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早期乳腺癌的诊断和外科治疗进展与乳腺触诊早期检测诊断方法

2020-5-10 10:10:17      点击:

早期乳腺癌的诊断和外科治疗进展与乳腺触诊早期检测诊断方法

 

乳腺癌是危害妇女生命和健康的恶性肿瘤之 一。近年来,欧美发达国家的乳腺癌发病率持续升 高,但是乳腺癌的死亡率开始出现下降趋势[1],这归 功于乳腺癌的早期诊断和规范化、个体化的综合治 疗。我国乳腺癌诊治的总体水平落后于欧美国家,

但是随着乳腺癌二级预防的广泛开展和各种早期诊 断技术的应用,早期乳腺癌所占比例越来越多,促使 我们更加重视早期乳腺癌的综合治疗,实现乳腺癌 的个体化、规范化和微创化治疗。

1早期乳腺癌的概念

对于早期乳腺癌的认识,临床医师和病理科医 师有一定的差异[2]。病理科医师强调的是组织学早 期乳腺癌,包括原位癌和早期浸润乳腺癌;而临床 医师则从乳腺癌预后的角度来定义,所谓的早期乳 腺癌并不一定是疾病的初期阶段,而是病灶较小、没 有淋巴结转移或者很少有淋巴结转移的一组“高治 愈性”的乳腺癌。文献中对“早期乳腺癌”概念的应 用尚不规范,其内涵既有真正的组织学早期乳腺癌, 也有将其范围扩大至临床1、11期的乳腺癌。我们 认为,根据不同的研究目的采取不间的概念是可取 的,但是要明确区分组织学早期乳腺癌和临床早期 乳腺癌,以免造成误解。基于临床医师的认识,我们 认为早期乳腺癌是指肿块较小(T1〜T2期),临床 有或无淋巴结转移,如果有淋巴结转移,转移数目较 少(<3个)、不融合、活动度好,临床影像学检查无远 处转移的一组乳腺癌。

2早期乳腺癌的诊断

乳腺癌的诊断依据以下几个方面,包括病史、临 床体检、影像学检查和组织病理学确诊。早期发现

和早期诊断对改善乳腺癌的疗效和预后十分重要。 由于多数早期乳腺癌患者无任何临床症状,如果不 进行影像学检查,待发现时多已属于中晚期。影像 学检查能发现临床隐匿乳腺癌病灶,在乳腺癌的早 期检出和诊断方面发挥着重要作用。

目前,经典的是乳腺钼靶X线摄影,特别是 全数字化乳腺X线摄影的应用,使得乳腺癌的诊 断越来越早,治疗预后更好。然而,对于大部分微 小病变,仅仅通过影像学表现难以确定病变性质, 手术切除活检又常因为病灶小具有盲目性而需要 扩大切除,增加手术创伤,影响患者术后生活质量。 笔者所在医院对临床不能扪及肿块、仅影像学检查 发现的乳腺恶性钙化灶,采用术前全数字化乳腺摄 影立体坐标法定位、术中精确定位切除、术毕标本摄 影复检等程序,既达到了切除病变的目的,又能最大 限度地缩小手术范围,为早期乳腺癌的诊断提供了 可能[3]

乳腺MRI已经成为广泛应用的检查手段,它可 以在X线摄影之前检测出早期乳腺癌。随着MRI 技术的不断发展,脂肪抑制技术、动态增强技术及扩 散加权成像在乳腺扫描中的应用,极大地提高了 MRI对乳腺疾病诊断的灵敏度和特异度。据报 道[4],MRI对乳腺癌诊断的灵敏度达到86%〜 96%,特异度达64%〜91%。由于MRI的应用, 在提高早期乳腺癌诊断的同时,提高了多病灶的检 出率,导致部分患者的选择由保乳手术改为改良 根治术,但是这些治疗决策的变化没有对乳腺癌的 预后产生影响[5],因此,有人对术前MRI检查提 出了质疑。笔者认为,由于MRI检查价格昂贵, 不适宜开展对乳腺癌的大范围普查,对于乳腺的 MRI检查应有的放矢,如果乳腺组织特别致密、腋 窝淋巴结阳性但原发灶不明且怀疑源于乳腺,或者 需要评佶胸壁的情况,可以采用MRI检查;另外, 可以应用于高危人群,如有明显的乳腺癌家族史和

 BRCA1携带妇女的筛查以及乳腺癌保乳治疗前、后 的评估。

麦默通微创旋切系统(MMT)是一种通过微创 外科手术的方法,对乳房肿块性疾病进行诊疗一体 化的治疗系统M。选择经X线或B超诊断为乳腺 实性肿块的女性患者,在高分辨率、视野清晰的B超 监测引导下行MMT微创旋切术,利用真空辅助吸 出病灶组织至体外。MMT抽取的标本量是普通粗 针的8倍,且完整、连续,诊断准确率高,是目前对于 钙化灶和微小肿块活检较好的办法。对于恶性病 变,行MMT切除尚存在争议,建议只作为恶性病变 的诊断手段,不能代替手术活检[7]

3早期乳腺癌的外科治疗 3.1保乳手术的广泛开展

在过去的30年间,乳腺癌外科治疗的最大变化 就是保乳手术的开展和推广。20世纪70年代的临 床试验已经显示了保乳手术联合放疗与全乳切除术 具有相同的生存率[8]。10年后,美国学者Fisher 等[9]提出,乳腺癌是一种全身性的疾病,任何原发灶 和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率, 从而向传统的Halsted理论发起了挑战,掀起了乳 腺癌外科治疗的一次革命。时至今日,保乳手术综 合治疗在全世界范围内已经成为早期乳腺癌的规范 化治疗手段。我国“十五”科技攻关课题“早期乳腺 癌规范化保乳综合治疗的多中心研究(2001年11月 至2004年11月)”,是我囯首项乳腺癌保乳综合 治疗的大样本、前瞻性、多中心研究[1°],该研究非 随机化,在适合保乳治疗的病例中根据患者的选 择来分组,3年共完成保乳治疗872例,切除乳房治 疗3 589例,若加上不符合保乳手术适应证的病例, 同期所有经手术治疗的乳腺癌病例为9 726例,保 乳治疗872例,占符合保乳手术适应证乳腺癌病例 的19. 5%,占全部手术乳腺癌病例的9.0%;保乳 治疗组复发率为1.0%,远处转移发生率为1.3%, 与全乳切除组相比差异无统计学意义(P>〇. 05)。 但是保乳手术改善了美容效果,提高了生活质量,增 强了患者的自信心,可作为早期乳腺癌患者的首选 治疗。

国际早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)的 Meta分析[1112]比较保乳手术联合放疗和单独保乳 手术的结果显示,放疗能够减少75%的局部复发的 风险和提高无病生存率,在淋巴结阴性患者中使15 年的死亡风险由31%降至26%,在淋巴结阳性患者 中由55%降至48%。因此,术后放疗是早期乳腺癌

保乳综合治疗中的重要组成部分。

保乳术后乳房的形体美容效果是衡量保乳治疗 的重要因素,因此,保乳术后乳房重建问题引起大家 的关注,特别是当手术造成的缺损较大或者预期美 容效果不理想的时候。肿瘤整形外科中通常使用 “体积易位”技术来修补大型乳房部分切除术所造成 的缺损[13]。具有肿瘤整形性质的体积易位技术是 指在切除大部分乳腺组织的同时使用乳房固定技 术,后者指在乳房包膜内重新分配剩余乳腺组织以 此填补手术所致的缺损,因此避免了乳腺外观的严 重变形。体积易位技术通常由切除肿瘤的手术者在 行保乳手术的同时进行[14'15]。其优势在于允许切 除较大体积的乳腺组织,因此,可以保证足够的肿瘤 切缘,同时该技术相对标准乳房切除术更好地保持 了乳房的自然外观和形状[16]。笔者所在医院对保 乳手术患者采用广基带血管腺体组织瓣I期乳腺内 成形手术,术中根据缺损部的形态、位置和大小来设 计腺体组织瓣的制作,然后从切缘两侧腺体表面开 始向远端进行广泛游离,腺体组织瓣制作完成后水 平位旋转充填至缺损区实施乳房成形,尽量与残存 乳腺交叉对接,使其外形自然,从而取得满意的乳房 整形效果,这种方法其实就是体积易位技术的临床 应用。在所统计的50例早期乳腺癌保乳手术的病 例中,美容效果全部达优良[3]

3.2前哨淋巴结(SLN)活检替代腋窝淋巴结清扫 (ALND)

国外SLN活检大规模前瞻性随机对照研究包 括英国ALMANAC试验[17]、意大利米兰SNB185 试验[18]和美国NSABP B-32试验[19],均在SLN活 检有效性、安全性、规范化等多方面进行了验证。 2011年St. Gallen乳腺癌会议上SLN活检的有效 性不再是专家小组讨论会的一个题目,反映出这种 方法已经在临床实践中被完全接受[2°]。相反,SLN 切除后是否行ALND术成为近来被广泛讨论的热 点问题。

在2010年ASCO会议上,Krag等[21]进行的 NSABPB-32研究是一项大规模的成熟研究,5 611 例临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者纳入此 研究中,其中3 989例SLN阴性患者中,比较单纯 SLN切除和联合ALND术的差异,结果发现,2组 的总生存率、无疾病生存期和局部控制率差异均 无统计学意义。ACOSOGZ0011研究[22]将8犯例 SLN阳性的乳腺癌患者随机分入联合ALND组 和仅SLN切除组,结果发现,联合ALND未能显著

改善患者的5年总生存率、无病生存率和局部控 制率。这些研究表明,对于SLN阴性的患者,单纯 行SLN切除安全、有效,应避免行ALND。而 ACOSOGZOO11试验[22]亦未观察到SLN阳性患者 行ALND的生存优势,该试验是目前在SLN阳性 患者中研究ALND的最大的皿期试验。其结果提 示,对于接受全乳切除、标准辅助治疗的早期SLN 阳性乳腺癌群体,可以不进行ALND,但是该结论 在2011年的St. Gallen乳腺癌会议上再次进行了富 有争议性的讨论,最终会议专家小组绝大多数成员 认为,由于试验设计上的某些缺陷,该结论不适宜推 广至其他患者,包括不能接受全乳放射治疗、4个或 者更多的SLN阳性、接受新辅助治疗的患者[2°]。 事实上,依据SLN阳性情况,结合肿瘤原发灶的病 理特点,目前有多个数学模型来评估非SLN的转移 情况,包括MSKCC列线图、Mayo列线图、Tenon 评分、MDA评分及Saidi评分,但是目前的研究结 果不一致,在应用临床之前尚需要对特定的患者加 以验证[23]

2005年ASCO指南针对SLN微转移指出,在 没有进一步的资料明确SLN微转移和孤立肿瘤细 胞的临床意义之前,推荐对SLN微转移患者实施 ALND,对于不需要进一步预后资料的保乳手术患 者,也可选择腋窝放疗替代ALND。SLN孤立肿瘤 细胞目前认为没有意义,按照腋窝淋巴结阴性患者 处理。

2002年启动的中国SLN活检替代ALND多中 心协作研究试验(CBCSG-001)[24]是中国首个对临 床早期乳腺癌患者进行前瞻性、多中心、大样本的 SLN活检替代ALND的研究,共入组1 970例患 者,2009年的最新研究结果报告,中位随访26个月 的结果表明,SLN阴性仅行SLN切除可以替代 ALND,接受SLN活检的患者术后并发症明显少于 行ALND术的患者,并且腋窝复发率比较低。

目前,ASCO、NCCN、St. Gallen等有关乳腺 癌的指南或专家共识均指出,SLN活检技术简便、 安全、可靠,可以避免ALND带来的各种并发症,对 有SLN活检术适应证患者的腋窝分期应首选SLN 活检。

3.3其他微创化治疗

近年来,乳腺癌的诊断和治疗正向微创方向发 展,因为它能够达到甚至优于标准外科手术,且并发 症少,其主要有乳腔镜下微创手术和各种消融治疗, 包括射频消融技术、高能聚焦超声消融、冷冻消融

术、激光消融术等。乳腔镜技术是腹腔镜技术的延 伸,可做乳腺癌保乳和全乳切除、ALND、SLN活检 等。目前,乳腔镜手术已经在国内、外有资质的医院 常规开展,•作为乳腺癌的新治疗手段,显示出广阔的 应用前景。中华医学会也已制定出了“乳腺疾病腔 镜手术技术操作指南”[25],并向全国推广。临床实 践证明,乳腔镜手术具有突出的美容效果和较高的 安全性[26]。但是由于需要改变传统手术步骤,与经 典手术相比还需要更多的循证医学证据[27]。而其 他各种消融技术均处于试验阶段,尚无可靠的前瞻 性随机对照研究结果支持。2009年12月第32届 SABCS会议报道了运用磁共振引导下超声波治疗 早期乳腺癌的研究,该治疗为无创治疗,MRI能够 提供很好的组织分辨率,能检测乳腺癌的扩散,超声 波聚焦的量能在局部组织吸收并转化成热能,导致 局部组织凝固坏死[28]

4结语

总之,随着乳腺癌早期诊断技术的不断进步,使 乳腺癌的早期发现越来越多。保乳手术与SLN是 目前早期乳腺癌治疗的主流手术,腔镜技术等微创 治疗手段为早期乳腺癌提供了更多的选择。以外科 治疗为基础的综合治疗模式实现了早期乳腺癌治疗 的个体化、规范化和微创化,极大地提高了乳腺癌患 者的生存率和生活质量。

成都华西华科研究所

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