QCT肝脏脂肪含量检测技术精确测量2型糖尿病合并非酒精性脂 肪肝患者的肝脏脂肪含量02
成都华西华科研究所分析QCT肝脏脂肪含量检测技术精确测量2型糖尿病合并非酒精性脂 肪肝患者的肝脏脂肪含量02
186.0
186.1 研究对象基本资料及肝脏脂肪含量测量结果
糖尿病组及对照组不同性别研究对象的基本资料 及肝脏脂肪含量测量结果见表1。总体研究对象中，
表1研究人群基本资料及肝脏脂肪含量测量结果比较
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指标 |
|
男性 |
|
|
|
女性 |
|
|
|
糖尿病组 |
对照组 |
r/Z值 |
P值 |
糖尿病组 |
对照组 |
值 |
P值 |
|
|
年龄（岁） |
57. 0±9. 9 |
56. 8±9. 9 |
0 099 |
0. 921 |
58. 4±10. 4 |
58. 1±10. 2 |
0 069 |
0 946 |
|
身高（cm) |
172. 2±6. 7 |
171 0 (167. 5 ,73. 5) |
1 310 |
0 190 |
160 0 (158. 0,63. 5) |
157. 1±7. 9 |
1 286 |
0 210 |
|
体重（kg) |
82. 6±14. 8 |
74. 4±9. 4 |
2 683 |
0 010 |
69. 1±10. 5 |
61. 9±8. 9 |
2 074 |
0 047 |
|
腰围（cm) |
96. 9±10. 2 |
89. 2±7. 3 |
3 506 |
0 001 |
93. 1±10. 0 |
81. 0±7. 4 |
3 891 |
0 001 |
|
臀围（cm) |
101 0 (98. 0,06. 0) |
99. 2±6. 4 |
1 530 |
0 126 |
100. 0±6. 6 |
97. 0±4. 5 |
1 524 |
0 138 |
|
肝脏脂肪 含量（％) |
5 6 3 9,0. 8) |
3 7 (2. 5,5. 7) |
2 469 |
0 014 |
5 0 (3. 9,0. 9) |
3 6 (2.7,5.1) |
1 884 |
0 061 |
男性年龄为36〜83岁，女性年龄为38〜83岁。糖尿 病组肝脏脂肪含量中位数为5. 5%(25分位值3. 8%， 75分位值11. 0%)，对照组肝脏脂肪含量中位数为
[4] 7%(25分位值2. 5%，75分位值5. 7%)。在男性研 究对象中，糖尿病组肝脏脂肪含量中位数为5. 6%(25 分位值3. 9% 75分位值10. 8%)，对照组肝脏脂肪含 量中位数为3. 7% (25分位值2. 5%，75分位值 5. 7%)糖尿病组高于对照组，差异有统计学意义 (T<0. 05);在女性研究对象中，糖尿病组肝脏脂肪含 量中位数为5. 0% (25分位值3. 9%，75分位值
2. 9%)对照组肝脏脂肪含量中位数为3. 6% (25分 位值2. 7%，75分位值5. 1%)，糖尿病组高于对照组， 但差异无统计学意义(T>0. 05,表1)。
186.2 脂肪肝检出率
糖尿病组非酒精性脂肪肝总检出率为59. 2%，对 照组为28. 6%。在男性研究对象中，糖尿病组非酒精 性脂肪肝检出率为63. 6%(21/33)，对照组检出率为 30. 3% (10/33)，糖尿病组检出率高于对照组，且差异 有统计学意义（表2);在女性研究对象中，糖尿病组非 酒精性脂肪肝检出率为50. 0%(8/16)，对照组检出率 为25.0% (4/16)，糖尿病组检出率高于对照组，但差 异无统计学一样(表3)。
表2男性研究对象非酒精性脂肪肝检出情况（例)
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组别 |
例数 |
是否合并非酒精性脂肪肝 |
检出率 |
|
|
是 |
否 |
(%) |
||
|
糖尿病组 |
33 |
21 |
12 |
63 60 |
|
对照组 |
33 |
10 |
23 |
30 30 |
|
合计 |
66 |
31 |
35 |
46 97 |
|
注：X2 = 7 360，P = 0. 007。 |
|
|
||
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表3 |
女性研究对象非酒精性脂肪肝检出情况 |
(例） |
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组别 |
例数 |
是否合并非酒精性脂肪肝 |
检出 率 |
|
|
是 |
否 |
(%) |
||
|
糖尿病组 |
16 |
8 |
8 |
50 00 |
|
对照组 |
16 |
4 |
12 |
25 00 |
|
合计 |
32 |
12 |
20 |
37 50 |
注：乂2 = 2. 165，_P = 0. 141。
186.3 可靠性分析结果
统计学分析结果显示应用mDixon-Quant技术测 量肝脏脂肪含量的可靠性很高，医师A的观察者内
ICC为0. 997,医师B的观察者内ICC为0. 989。测量 肝脏脂肪含量的再现性亦很高，观察者间ICC为
0 990。
讨论
本研究采用MR mDixon-Quant技术对2型糖尿 病患者及正常对照组行肝脏脂肪含量测量，比较两组 非酒精性脂肪肝检出率的差异，结果显示在男性及女 性研究对象中，糖尿病组脂肪肝的检出率均高于对照 组，且肝脏脂肪含量亦高于对照组。糖尿病患者中脂 肪肝的总检出率为59. 2%，其中男性脂肪肝检出率为 63. 6%(21/33)，女性脂肪肝检出率为50. 0%(8/16)， 这一研究结果与之前的其他研究结果相仿[231213]。 Mohan等[12]的研究结果显示2型糖尿病患者中 NAFLD的发病率为54. 5%。而在Kalra等[13]的一 项研究中（24例研究对象，男569例，女355例），2型 糖尿病患者中NAFLD的发病率为56. 5%。在国内 的两项研究中，2型糖尿病患者中脂肪肝的检出率为 56. 5%〜70. 0%[2'3]。
NAFLD与了2DM的关系是双向且复杂的。在 NAFLD的发生过程中，肝脏胰岛素抵抗可致代偿性 高胰岛素血症，进而出现胰岛B细胞功能失调及2型 糖尿病;而合并NAFLD的2型糖尿病患者，易促进脂 肪肝向非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepa- titis,NASH)、肝纤维化甚至肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma ， HCC) 等终末期肝病进展 ，导致 肝脏的 相关不良预后[1]。相关研究显示，58%患有非酒精性 单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver, NAFL)的患者会在3年内进展为NASH,8%的患者 甚至进展为肝纤维化[14]。相关研究的尸检显示，糖尿 病患者NASH的发病率较正常人群高2. 6倍[15]。在 另一项研究中，经活检证实有NAFLD的T2DM患者 中，高达85%的患者有组织学的证据显示合并 NASH，25%的患者有肝纤维化[16]。T2DM患者肝内 甘油三酯含量可增加80%以上，但血清转氨酶水平与 肝内甘油三酯积聚的严重程度不一致，在血清肝酶正 常的患者中也存在进行性纤维化或肝硬化的可能。因
图1 在门静脉主干及第二肝门下方两个层面的肝脏左叶、右叶中部、右叶后部各选一处ROI进行肝脏脂肪含量测量，ROI位 于肝实质内，避开胆管、血管及肝外结构，ROI面积为3cm2。a)门静脉主干层面；b)第二肝门下方层面。
此，选择有效的影像学检查方法对糖尿病患者进行脂 肪肝筛查及肝脏脂肪含量的精确测量，可帮助临床医 生监测病情发展、及时进行干预、评价治疗效果及判断 预后，也有利于在人群中开展大规模的样本研究。
脂肪肝按肝细胞脂肪含量的高低，可分为轻度脂 肪肝（肝脏脂肪含量为5%〜10%)、中度脂肪肝 (10%〜25%)、重度脂肪肝（>25%)[17]。肝活检是肝 脂肪定量诊断的金标准，但其为一种有创性且可能合 并出血、感染等并发症的检查方法，由于每次取样仅能 获得肝脏的1/50000,存在取样误差、观察者间变异等 缺点，不适合在临床上推广应用[18]。目前应用于临床 的无创性的影像学检查方法主要有超声、CT、氢质子 磁共振波谱成像（hydrogen 1 magneticresonances spectroscopy，H-MRS)等。超声检查的局限性主要 为依赖操作者的经验和检查设备、视野较小、具有一定 的主观性，对轻中度脂肪肝的诊断敏感度较差，容易漏 诊[19]。CT可对肝脏脂肪含量进行半定量，具有较好 的可重复性及相关性。CT诊断脂肪肝的方法主要有 三种：①CT值阈值法，不同研究提出的CT值阈值不 一致；②肝/脾CT值比值法[2°]，肝/脾CT值介于 0.7〜1.0为轻度脂肪肝。肝/脾CT值介于0.5〜
[5] 7,肝内血管显示不清为中度脂肪肝。肝脏密度显著 降低甚至呈负值，肝/脾CT值<0.5,肝内血管清晰可 见为重度脂肪肝；③肝脾CT值差值法。Lmanond 等[21]的研究显示，肝脾CT值差值低于一10HU者肝 脏脂肪含量>30%，差值介于一10〜5HU者肝脏脂 肪含量为6%〜30%。CT对于中度和重度脂肪肝的 诊断具有较高的特异度，但对轻度脂肪肝的诊断敏感 度较低，同时具有一定的辐射暴露；如伴有肝血色素沉 着症、急性肝炎、急性中毒性肝损害、肝纤维化等疾病 时CT的使用受到限制[22]。而且，由于CT诊断脂肪 肝的标准不一致，不利于不同人群及研究间的比较。
MRS是一种无创检测活体组织内化学成分的技术，活 体1H-MRS检测中，信号最强的是水和脂肪，因此可用 于脂肪肝的诊断和定量分析。脂肪肝的病理变化主要 以甘油三酯堆积为主，甘油三酯的（一CH2 —）n在1H- MRS波谱1. 25ppm位置波峰下面积随脂肪堆积程度 增高而明显增加，脂肪峰相对于水峰的大小逐渐增加， 测量此处脂肪峰面积可以反映肝脂肪变性程度[23 ]。 由于1H-MRS的无创性特点，还可用于疾病不同阶段 的重复检查，以便纵向观察肝内脂肪含量变化，以便对 治疗效果进行评估[23]。但国内有研究指出，iH-MRS 在轻、中度脂肪肝的诊断中价值有限，这可能与其信噪 比较低、受太多因素影响有关[24]。MRS的主要不足 有磁场强度必须足够大，磁场均匀度要高，图像采集耗 时长、对技术要求高、受ROI容积的影响较大，图像后 处理也较为复杂[25]。
而对比上述检查方法，MRmDixon-Quant技术的 主要优点有：①MR mDIXON-Quant为多梯度回波技 术，一次成像采集6个回波，结合7峰值脂肪模型，使 得水和脂肪信号在正相位和反相位得以分离，能产生 正相位、反相位、水相、脂肪相、T2 ' R2 *等六组图像， 同时T2>校正可对肝脏脂肪进行准确定量，与模体检 验、活检结果及MRS检测结果的一致性较好；②耗时 短，每次成像仅需12. 5s，一次屏气即可完成图像采 集；同时后处理简单，不需要专门的软件进行处理；③ 对轻度和中度脂肪肝的诊断敏感度较高，能直接提供 肝脏脂肪含量的百分比；其为容积扫描，可评估全肝全 动态范围（0〜100%)的脂肪含量，可测量脂肪含量大 于50%的组织（如骨髓、皮下及内脏脂肪）④无辐射 暴露，适用于大规模筛查和长期随访。
综上所述，MR mDixon-Quant技术是一种经过验 证的、省时、能精确测量肝脏脂肪含量的检查方法，可 为2型糖尿病合并NAFLD患者的筛查、诊断和治疗
效果评估提供重要参考，具有较高的临床应用价值。
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