成都华西华科研究所分析无症状2型糖尿病筛查研究进展与糖尿病早期无创检测诊断方法

近几十年来,随着生活水平的提高、生活方式的改变 和人口老龄化，糖尿病(diabetes mellitus，DM )患病率在世 界范围内呈上升趋势，第五届国际糖尿病联盟西太区会 议上的统计数字显示，全球已确诊糖尿病患者达1.3亿， 且每年以新增100万的速度增长。我国已经超过4 000 万人，其中2型糖尿病占90% ~ 95%。预计2025年全球 糖尿病患者将突破3亿，我国糖尿病患者总数将近1亿， 且1/3 ~ 1/2的2型糖尿病为未诊断患者，未接受治疗^[1]， 临床诊断糖尿病时多数患者已出现糖尿病并发症^[2]。 2002年上海市社区糖尿病流行病学调查显示，糖尿病患 病率为7. 8% ^[3]，较1993年上海市糖尿病抽查结果 2.5% ^[4]增加3倍多，未诊断糖尿病患者新发现率为 51.9% ₀

多个健康组织均推荐进行糖尿病筛查，筛查能够早 期发现糖尿病并及时治疗，延缓病程发展,减少并发症发 生，改善健康状况^[5’^6]。国内外最常采用的筛查方法是血 糖检测和问卷调查，理想的筛查方法应兼顾灵敏度（将实 际有病的人正确地判为患者的能力）和特异度（将实际无 病的人正确地判定为非患者的能力），要有令人满意的阳 性预测值（筛查阳性人群的实际患病率），还要具有快速、 简便、经济、易被受检者接受的特点。然而，灵敏度增加 会降低特异度，特异度增加又会降低灵敏度，故尚未发现 一个同时满足上述条件的筛查方法，本文仅就目前2型 糖尿病筛查方法的研究现状做一综述。

1空腹血糖(FPG)筛查

口服75 g葡萄糖耐量试验（0GTT)是确诊糖尿病和 糖耐量减低（IGT)、空腹血糖受损（IFG)的国际公认方 法，是诊断的“金标准”,2002年5月墨尔本的WHO亚太 地区2型糖尿病政策会议上强调了 0GTT的重要性，强调 了 2型糖尿病的预防，但这种方法比较麻烦，成本高，一 般人群不愿意接受。因此，有些地区糖尿病的筛查方法 采用的是，首先检测空腹血糖（FPG)，然后规定当空腹血 糖值高于某一界定值（如多6. 1 mmol/L)时，再做0GTT。 但对于这一界定值的确定尚存争议，对于不同的地区、不 同年龄人群如取相同的界值将导致灵敏度和特异度的不 同。美国糖尿病协会(ADA)2004年推荐的空腹血糖切点 为5.6 mm_〇l/L^[7]，而刘尊永等^[8]对深圳宝安区34 770名 居民的调查研究认为，开展较大规模的糖尿病流行病学

调查，选择FPG>5.0 mmol/L作为界定值应是成本一效 益一效果最佳方案，0GTT检测人数的比例占被调查总人 群的58.4% ,可减少41 • 6%的工作量，漏掉DM或IGT病 人分别为0.2%和1.4%;李铭等^[9]对医院就诊的1 702 名对象的研究认为，空腹血糖取5.56 mmol/L时,能够筛 出79. 6%的糖尿病患者;Reynaldo等™对753名25 ~ 60 岁菲律宾人的研究显示,FPG取6.1 mmol/L时，灵敏度和 特异度分别为80%和83% ;Nak_ag_ami等^[11]对亚洲人群研 究发现，最佳FPG切点值为5.8 mmol/L，且受年龄、性别、 体重指数(BMI)、高血压等因素影响，并可能存在种族差 异;在Tringham等^[12]的研究中，在敏感度、特异度最佳时， 南亚人FPG切点为5.94 mmol/L。

2餐后2h血糖(2hPG)筛查或随机血糖筛查（RPG)

有研究表明^[13]，只用FPG检出的患者大都年龄较 小，且较肥胖，而许多年龄较大的患者其FPG并不高，而 2hPG高于正常值。另有研究显示^[14’^15]，餐后高血糖对细 胞和组织有毒性作用，从而导致冠心病、心肌梗死和中风 的发病率和病死率的增高，因此，也有学者认为对餐后血 糖的筛查比空腹血糖的筛查更具有实际意义。贾红等^[16] 对四川泸天化集团公司6 387名职工的糖尿病流行病学 调查数据分析认为，2hPG比FPG在筛查早期糖尿病人时 有更好的灵敏度和特异度，当切点取6. 65 mmol/L时，灵 敏度和特异度男性为97.2%和84.4%，女性为93.5%和 89.1%，所筛查出的IGT人数几乎是FPG>5.6 mmol/L筛 查出的2倍;李雪峰等™在广东省的一项2 081例体检人 群研究中发现，仅有25. 0%的IGT和68. 7%的DM病人 FPG >6. 1 mmol/L，说明仅测FPG可能存在DM特别是 IGT的漏诊情况;Susan等^w对美国45 ~ 74岁的7 000万 人健康普查资料研究认为，每3年以RPG 7. 2 mmol/L为 切点进行筛查能取得较好的收益。

3几种方法的联合筛查

由于OGTT的难接受性以及仅测FPG可能存在的漏 诊情况，近年又出现了 2种筛查方法的联合应用研究，包 括FPG + OGTT，糖化血红蛋白（HbAlc) + OGTT，问卷调 查+ OGTT等。问卷调查就是用设计好的调查表对受检 者的基本情况、生活方式等进行调查，在此基础上还衍生 出评分法等，通过此种方法,可初步筛选出DM的高危人 群，从而使总的目标人群大大减少，既提高筛查效率，又 节约筛查成本。Andrea等^[19]对德国55 ~74岁人群的一

项研究显示，HbAlc + 0GTT (如HbAlc > 5 • 6%则进行 0GTT)是较有效的筛查方式，FPG + 0GTT(FPG多6.1且 <7.0 mmd/L行0GTT)或单独应用0GTT则较经济，但 单独应用HbAlc并不能代替OGTT^[2°^]，当前并不推荐 HbAlc用于DM的筛查和诊断;美国学者Hemi_anl^Ul]报告 了基于简要调查表的危险因素分类树（Classification Tree)法，通过3 384名20 ~ 74岁对象的筛检，其对人群中 未诊断糖尿病筛检的灵敏度达78%，特异度为65% ; Ruige等@采用的调查表对2 364名50 ~74岁对象筛检 的灵敏度和特异度分别为72%和56% ; Charlotte等^[23]对 6 784名30 ~60岁调查对象的研究发展出的一套评分表， 灵敏度和特异度分别为76%和72% ;黎衍云等_基于上 海一项10 143名15岁以上人口的糖尿病流行病学调查， 报告了危险因素记分法，灵敏度为61. 2%，特异度为 80.4%。

综上所述，糖尿病筛查需要根据筛查的目的、对象来 选择合适、有效的筛查方法。美国糖尿病预防计划研究 认为^[25]，筛查的最佳方法和标准仍有待进一步研究。在 人群中大规模进行0GTT的依从性较差，经济效益不高， 因此未被推荐。在仅用血糖（FPG或2hPG)进行筛查时， 切点的选择非常重要，高的筛查切点会导致低敏感度及 高特异度，而低的切点则会导致高敏感度和低特异度。 HbAlc由于其价格等因素较少应用于大规模的筛查，亦未 被推荐。问卷法目前尚未有严格的评定，问卷包括的危 险因素和选择的分数阈值不同将导致灵敏度和特异度的 不同，但其能够减少接受血糖检测的人数，提高筛查效 率，节约筛查成本，节约卫生资源，并能提高公众的糖尿 病知晓率。在高危人群中进行糖尿病筛查，对于糖尿病 的早防早治具有重要意义，但关于筛查的方案、切点的选 择等仍需进一步研究。

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