糖尿病的诊断分型进展与糖尿病早期无创检测诊断方法

 糖尿病是一种由胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用障碍引起的以 血糖水平增高为主要特征的代谢病。长期慢性高血糖可导致多个系统 器官的功能障碍和衰竭，特别是眼、肾、神经、心脏和血管。

糖尿病的致病因素多种多样。这些致病因素不外是遗传或环境因 素分别或相互作用通过对胰岛P细胞分泌胰岛素的影响及(或）周围 组织对胰岛素作用敏感性的影响而致血糖增高.

糖尿病的诊断标准

糖尿病症状(典型症状包括 多饮、多尿和不明原因的体重下 降)加①空腹血浆葡萄糖(FPG)水 平彡7.0 mmol/L(126 mg/dl)(空腹 状态指為8小时没有进食热量)或 ②随机血浆葡萄糖水平多11.1 mmol/L(200 mg/dl)(指不考虑上 次用餐时间，一天中任意时间的

糖尿病的分型

1965 ~ 1985年，世界卫生 组织(WHO)糖尿病专家委员会 曾3次提出和修改糖尿病分型的 建议。

随着对糖尿病流行病学、病 _发病机制认识的日渐深入和 临]^究不断取得新的进展，美 国糖尿病学会(ADA)于1997年 提出糖尿病分类和诊断标准的新 建议，1999年由WHO以文件 发布。该分型将糖尿病分为4大 类，即1型糖尿病、2型糖尿 病、其他特殊类型糖尿病及妊娠 糖尿病。

1型糖尿病胰岛P铀胞

破坏导致胰岛素绝对缺乏。分为 自身免疫性(包括急性发病及缓 慢发病)和特发性(1型特发性糖 尿病，占少数，病因不明，体内 缺乏胰岛P细胞自身免疫的证 据，具强烈遗传倾向)。①免疫 介导糖尿病：占糖尿病的5% ~ 10%,其根本病因是细胞介导针 对胰岛P细胞的自身免疫性损 伤。免疫介导注糖尿病可以表现 为不同临床特点，胰岛P细胞 破坏进展程度也有不同。免疫介 导性糖尿病通常发生于儿童和青 少年，但可出现于任何年龄段, >80岁者亦可发病。免疫介导 性糖尿病是一种多基因、多环境 因素参与的复杂病，其致病因素 '尚未完全阐明。此型糖尿病伴肥 胖者少见，但并不排除某些肥胖 糖尿病患者属此分型。有的患者 易伴有其他自身免疫性疾病，包 括Graves病、桥本甲状腺炎等。 雜发性糖尿病••目前对此型糖 尿病的病因无明确认识。此型糖 尿病无自身免疫机制参与的证 据，与白细胞抗原系统不相关 联。极少数1型糖尿病属此类 型，多发生于非洲或美洲黑种人 及南亚印度人，具有明显家族遗

血糖)或③OGTT试验中.，2小 时血菜葡萄糖水平為11.1 mmol/L (200 mg/dl) (OGTT 采用 WHO 推荐方法，以75 g无水葡萄糖 为负荷量，溶于水内口服)。

无糖尿病症状者，需另日重 复测定血糖明确诊断。

妊娠糖尿病诊断标准长期

传倾向。有明显但是一过性的胰 岛P细胞功能减退甚至衰竭， 临床上常伴酮症，甚至酸中毒， 但胰岛P细胞功能不一定呈进 行性减退，病程中胰岛P细胞 功能可好转以致数年无需胰岛素 治疗。③成人隐匿性自身免疫性 糖尿病(LADA):应属于1型糖 尿病的亚型。其特点为：a.起病 年龄>15岁的任何年龄段，发 病半年内不依赖胰岛素，无酮症 发生；b.发病时多为非肥胖；c. 体内胰岛P细胞抗体(ICA、 GAD和胰岛素自身抗体等)常持 续阳性；d.具有1型糖尿病的易 感基因；e.常伴有甲状腺和胃壁 细胞等器官'特异性抗体阳性。 LADA —经诊断应早期采用胰岛 素治疗以保护残存的P细胞。

2型糖尿病（从胰岛素抵抗 为主伴胰岛素相对不足到胰岛素 .分泌不足为主伴胰岛素抵抗） 群体中90% ~95%是2型糖尿 病。目前认为2型糖尿病是一种 多基因、多环境因素共同作用的 复杂病，具有更强的基因易感 性，其发病机制尚未明确，存在 明显异质性。

2型糖尿病有以下特点：① 起病隐匿，不易早期及时发现。 由于病初可无_症状且病情发 展缓慢，确诊时患者的糖尿病可 能已存在多年。②多数2型糖尿 病者在起病时或病程早期胰岛 3细胞功能无明显减损，血胰 岛素水平可正常或者代偿性增 加，通常无需脑外源胰岛素生 存。③多无自发H症倾向，但感 染等应激状态可诱发酮症酸中 毒。④肥胖(尤其是腹型肥胖)、 增龄、缺乏体力活动是患病的主 要危险因素；有高血压、血脂紊 乱、妊娠糖尿病(GDM)病史者， 2型糖尿病患病风险也明显增

以来未统一，不同组织和机构 制定的妊娠糖尿病诊断标准的 血糖界值有所差别。1997年3 月ADA第四次国际GDM会议 工作组建议应用Carpenter/Cous— tan诊断标准，也可以选择应用 75 g葡萄糖口服负荷试验进行 诊断。

方口。⑤有更高的血管并发症发生 危险(包括大血管并发症及微血 管并发症)。⑥控制体重和药物 治疗控制血糖等可以改善胰岛素 抵抗，但难以恢复正常状态。

特殊类型糖尿病主要有以 下几种。

胰岛&细胞功能的遗传缺 陷MODY(青年发病的成年型 糖尿病)由于单基因突变导致胰 岛|3细胞功能缺陷。特点：糖 尿病起病常<25岁；早期无需 应用胰岛素可纠正高血糖，病 史3=2年；非嗣症倾向；显性遗 传，其发生高血糖的机制尚不完 全清楚，共同特征为胰岛P细 胞对葡萄糖刺激存在胰岛素分泌 障碍，胰岛P细胞的功能常随 着病程的延长而渐衰退，胰岛素 抵抗不是其病因。现已鉴定出 MODY的6种突变基因，最常 见为第12号染色体肝细胞核因 子la(HNF-la)基因突变；其 次为第7号染色体葡萄糖激酶 (GCK)基因突变。

线粒体基因突变致糖尿病 特点：多在45岁以前起病，最 早者11岁，但亦有迟至81岁才 发病；患者多无酮症倾向，无肥 胖，多数病人在病程中甚至起病 时即需要胰岛素治疗；常伴有轻 至中度神经性耳聋，但耳聋与糖 尿病起病时间可不一致，可间隔 20年；呈母系遗传。线粒体基 因突变致糖尿病的机制可能系胰 岛P细胞葡萄糖氧化磷酸化障 碍，ATP产生不足，致胰岛素 分泌障碍，胰岛素抵抗亦不是其 发病的主要病因。

此外，已经发现有些基因突 变影响到胰岛素原加工裂解为胰 岛素的过程，导致胰岛素生成减 少，为常染色体显性遗传；也发 现少数家系有胰岛素基因点突变，产生变异胰岛素，其生物活 性低下。

胰岛素作用的遗传缺陷由于胰岛素受体基因突变导致胰岛 素作用障碍，其最终导致的糖耐 量异常程度轻重不一，可以是单 纯的高胰岛素血症、轻度高血糖 ，重糖尿病。

胰腺外分泌疾病任何导致 胰腺广泛破坏的因素都可能引发 糖尿病，包括胰腺炎、创伤、感 染、胰腺切除术后和胰腺肿瘤。

内分泌疾病许多内分泌腺 肿瘤或增生彼端肥大症、Cush­ing 综合征 、胰升糖素瘤 、嗜铬 细胞瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤 等)所致功能亢进常伴糖尿病， 其发病机制并不一致。生长激 素、糖皮质激素、胰升糖素、肾 上腺素主要拮抗胰岛素作用，生 长抑素及醛固酮则通过抑制胰岛 P细胞分泌胰岛素。

药物或化学制剂诱导糖尿病 许多药物可以引起胰岛P细胞 胰岛素分泌缺陷。药物所致糖尿 病不一定完全归咎于药物本身， 尚可能涉及个体对糖尿病的遗传 易感度。当个体存在胰岛素抵抗 时，药物促使糖尿病发生。在此 情况下，同时存在胰岛P细胞

IFG 空腹血糖测定英5.6 mmol/L(100 mg/dl) ^ <7.0 mmol/L (126 mg/dl) 〇

IGT负荷后2小时血糖為 7.8 mmol/L (140 mg/dl)〜<11.1 mmol/L(200 mg/dl)〇

IGR IFG或IGT统称为糖 调节受损(igr)，目前将此期看 作任何类型糖尿病均可能经过 的由正常人发展至糖尿病者的 中间阶段，称之为糖尿病前期。 糖调节受损是最重要的糖尿病 高危累素，也是心血管病变的 高危因素，是代谢综合征的重 要组成成分之一。值得注意的

功能障碍和胰岛素抵抗，难以明 确哪个因素更为重要。

感染病毒感染致糖尿病的 机制通常认为是造成胰腺破坏, 亦可能是病毒抗原与胰岛细胞自 身抗原有交叉反应14而激起针对 胰岛的自身免疫反应。先天性风 疹致糖尿病与HLA有关，并且 具有1型糖尿病相关的多种免疫 标志物。涉及糖尿病发病的病毒 还有柯萨奇B病毒、巨細胞病 毒、腺病毒和聰腺炎病毒等。

免疫介导的罕见类型这一 类型中目前已经明确的有2种情 况：①僵人(stiff man)综合征；② 患者存在针对胰岛素受体的IgG 抗体，此抗体与胰岛素受体结合 阻断了胰岛素与受体的结合，导 致糖尿病。

可伴糖尿病的遗传综合征 分型中列出了 10个与糖尿病发 生相关的遗传综合征，包括 Down综合征、Klinefelter综合 征、Turner综合征、Wolfram综 合征等。

妊娠糖尿病(GDM)妊娠糖尿病是指妊娠期间初次发现的任 何程度的糖尿病或糖耐量受损。 妊娠糖尿病不包括妊娠前已知的 糖尿病患者。

是，许多研究证实，给予糖尿 病前期患者适当干预可显著延 迟或预防2型糖尿病的发生， 包括生活方式干预(饮食治疗，. 使体重减少彡5%,增加运动)和 药物干预。但是，目前尚未证 实这些干预是否能减少心血管 病变发生危险_e

特别强调，许多IGT者日 常可能表现为正常血糖而仅有负 荷后血糖异常，丨FG或IGT者 的糖化血红蛋白水平也可能正常 或接近正常。这部分人群不进行 标准OGTT检查，则可能被误 认为正常。

总结随着人们对糖尿病流行病学、病因和发病 机制认识的日渐深入和临床研究不断取得新的进展， 糖尿病的诊断和分型经过多次修改，不断完善，目前 常用的诊断标准和分类有WHO 1999标准和美国糖尿 病学会(ADA)2003年标准。在实际临床工作中，病人 起始的分类有时确实很困难，年轻糖尿病患者的分类 尤为困难，由于病因和发病机制的复杂性，有的患者 可有几种类型合并存在的可能性。因此，如果对诊断’ 有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导 治疗，然后依据对治疗的初始反应和病程进展情况再 重新进行分类评估。某种程度上，对于临床医生和患 者本身而言，与明确单一特殊分型相比，全面正确认 识患者高血糖的发病机制并进行有效的治疗，实际地 解决临床问题才最为重要。

空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)

成都华西华科研究所研发生产多种糖尿病及并发症早期无创检测诊断系统

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