腰椎QCT骨密度测量体模软件检测方法值与腰椎融合术后骨融合的关系研究
成都华西华科研究所分析腰椎QCT骨密度测量体模软件检测方法值与腰椎融合术后骨融合的关系研究
摘要：目的研究腰椎QCT值与腰椎融合术后骨融合的关系。方法回顾性分析行腰椎融合术治疗退行性腰椎 失稳症患者90例，男25例，女65例;年龄44~78岁，平均(64.18±6.61)岁。按照腰椎QCT值分为3组:A组（骨质 疏松组,QCT值< 80 mg/cin3 )26例,B组（骨量低下组，80 mg/cV矣QCT值< 120 rn^cm3) 38例，C组（正常骨量组， QCT值& 120 mg/cm3)26例。三组患者终末的骨融合情况采用腰椎X线片和CT评估并用Suk标准判定，终末疗效采 用Fischgnmd标准评估。结果90例患者均获随访，随访时间5 ~47个月，平均随访（M.93 ±9.99)个月，三组间的骨 融合率、融合时间、终末疗效对比差异均有统计学意义(P <〇.〇5)。结论腰椎融合术治疗退行性腰椎失稳症的疗效 肯定，但骨质疏松和骨量低下可能会导致骨融合率降低，融合时间延长，甚至融合失败。
退行性腰椎失稳症是中老年人群当中的常见病和多发 病,临床表现以腰腿疼痛、麻木、间歇性跛行等多见。同时, 骨质疏松和骨量低下也好发于中老年人，一定程度上影响了 腰椎融合术后的正常骨融合。然而，退行性腰椎失稳症保守 治疗效果不一，并且病情容易反复发作，久之可能会造成神 经功能损害，甚至可导致患者的工作能力和生活自理能力缺 失。腰椎融合手术是至今公认的治疗该病的经典术式之一, 具有技术成熟、疗效确切、重建脊柱稳定等优点。但是，Gazz- eri等[1]认为骨质疏松症通过消极的骨骼重建降低了骨的质 量和椎弓根螺钉的抗拔力，可导致骨融合迟缓。隋国侠等[2] 认为合并骨质疏松症的腰椎滑脱患者术后内固定物容易松 动，手术失败率较高。由此可知，骨密度异常对腰椎融合术 后骨融合的影响已引起了临床医生的关注，本文旨在研究腰
椎QCT值与腰椎融合术后骨融合的相关关系。
1资料与方法
1.1 一般资料病例资料为2009年1月至2013年12月在 广西中医药大学第一附属医院骨科住院并已接受腰椎融合 术治疗的退行性腰椎失稳症患者。病例纳人标准:a)单纯退 行性腰椎失稳者;b)退行性腰椎失稳合并腰椎管狭窄症者; c)退行性腰椎失稳合并腰椎间盘突出症者;d)退行性腰椎失 稳合并滑脱者。病例排除标准:a)峡部裂性腰椎失稳及滑脱 症患者;b)失稳节段伴有结核、骨折、肿瘤等疾病者;c)有腰 椎手术病史者;d)无法配合完成随访及复诊者。最终纳人患 者90例，男25例，女65例；所有患者术前均行腰椎QCT、 X线片和CT检查，部分辅加MRI平扫，QCT值最低是 2 5.4 11^/〇113、最高为167.7 111&/(；1113，平均（97.37 ±35.23)
mg^m3;年龄44 ~78岁，平均(64.18 ±6.61)岁；随访时间5 ~47个月，平均（14.93 ±9.99)个月。单纯失稳患者24例, 失稳合并滑脱者66例。全部纳入患者根据术前的腰椎QCT 值分为A组(骨质疏松组,QCT值<80 mg/cm3)26例，B组 (骨量低下组，80 mg/cm3 $ QCT 值 < 120 mg/cm3) 38 例，C 组(正常骨量组,QCT值為120 m&/™3)26例;各组采用椎体 间、后外侧、横突间融合的例数分别为A组19例、5例、2例，B 组26例、8例、4例，C组丨8例、5例、3例，三种融合方式的例 数组间比较差异无统计学意义(P=0.90);三组间的一般资料 比较也差异无统计学意义(P>〇. 05,见表1),具有可比性。
1.2腰椎失稳症诊断标准赵定麟等[31认为腰椎失稳是指 腰椎椎体间相对水平位移在屈伸侧位片上大于3 mm及在侧 弯正位片上位移大于2 mm,存在以上X线片改变并有临床 症状和/或体征者即可诊断为腰椎失稳症。典型病例影像学 资料见图1~3。
1.3治疗方法手术均在全麻下进行，取俯卧位，所有患者 均采用腰椎后正中人路，逐层切开显露椎板至横突后，视椎 管周围病变和椎管被压情况行硬膜囊和/或神经根减压，摘 除椎间盘组织并处理植骨床，相应节段行“椎弓根螺钉内固 定+椎体间植骨融合”;对于术前无神经损害体征且无椎间 盘突出者，行“椎弓根螺钉内固定+后外侧/横突间植骨融 合”，所用植人骨均为自体骨，根据术中失血情况决定是否输 血。典型病例影像学资料见图1~3。
图1术前X线片示过伸位位移0 mm 1.4术后处理术后予抗菌药预防感染、切口换药;术后2 -3 d视引流量多少拔除引流管，出院前常规复查腰椎X线 片和CT，了解手术节段的内植物位置、植骨量和椎管减压等 情况，拔除引流管和尿管后鼓励患者佩戴腰围下床活动;术
图2术前X线片示过屈位位移5 rmn
%
图3 术前X线片示侧弯正位位移3 mm 后2周切口拆线;嘱其术后3个月内避免刻意弯腰、负重及 大幅度旋转腰部;术后第3个月常规门诊复诊，根据复诊时 病情指导患者是否行腰背肌功能锻炼。对于伴有骨质疏松 症的患者，术后继续抗骨质疏松强化治疗半年，待复查腰椎 QCT值较前提高后改用常规的抗骨质疏松治疗方案。生活 上,鼓励患者适当户外活动和多晒太阳，以减少骨量丢失和 促进体内钙磷吸收，并指导其加强营养，增加含钙丰富食物 的摄人。
1.5植骨融合判定标准终末的植骨融合情况采用Suk标 准4判定:放射性评估，已融合是指植人骨与宿主骨之间有 连续的骨小梁，过伸过屈位的活动角度小于4°;不融合是指 融合区未见连续的骨小梁或有间隙，植人骨塌陷，过伸过屈
位的活动角度大于4°;可疑融合是指连续的骨小梁可疑，但 过伸过屈位活动角度小于4°。
1.6临床疗效评价标准终末的临床疗效采用Fischgruml 标准151判定，优•.腰腿疼痛症状完全或基本消失，日常活动不 受影响良:术后症状明显改善，偶尔有腰腿疼痛及麻木，日 常活动不受影响。可:术后症状有改善，间歇性发作腰腿痛 或有下肢麻木，H常活动受影响。差:术后症状无改善或改
善后又恢复到术前程度，日常活动明显受影响。
1.7统计学方法运用SPSS 17.0统计软件进行数据处理， P<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用频数表示，采 用X2检验或Rsher确切概率法分析;计量资料采用(* ±.〇 表示，三组间比较采用单因素方差分析;三组间终末疗效比 较采用非参数秩和检验。
表I三组患者的一般资料比较U 土.■〇
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组 别 |
|
年 龄 |
性别（例） |
病 程 |
失稳合并(例） |
随访时间 |
|
|
(岁） |
男 女 |
(月） |
椎管狭窄椎间盘突出 |
(月） |
|
|
A组 |
26 |
66.38 ±5.95 |
7 19 |
34. 15 ±5. 15 |
18 8 |
15.36±10.44 |
|
B组 |
38 |
64.32 ±6.39 |
13 25 |
33.79 ±4.85 |
25 13 |
15.82 ±10.51 |
|
C组 |
26 |
61.77 ±7.20 |
6 20 |
31.62 ±5.30 |
15 11 |
13.19 ±9.31 |
|
F/x2 值 |
- |
1.64 |
1.00 |
0.99 |
0.81 |
0.28 |
|
P值 |
- |
0.21 * |
0.61 * |
0.38* |
0.67* |
0.76* |
|
注：组间的-般资料分别对比，*代表^>0.05,表示差异均尤统计学意义。 |
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表2 |
三组的骨融合率、融合时间和腰椎QCT值U ±s) |
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组 别 |
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LL融合 未融合 |
总例数 |
骨融合率 |
融合时间 |
QCT值 |
|
|
(例） （例） |
(例） |
(%) |
(月） |
(mg/(、m3) |
|
|
A组 |
|
20 6 |
26 |
76.92 |
10.40±2.01 |
54. 79 ±17. 30 |
|
B组 |
|
32 6 |
38 |
84.21 |
9‘ 13 ±1.02 |
98.02 ±10. 04 |
|
C组 |
|
26 0 |
26 |
100.00 |
7.23 ±0.93 |
139.01 ±16.05 |
|
X2"值 |
|
- |
- |
7. 12 |
17.09 |
113.96 |
|
P值 |
|
- |
- |
0.03* |
0.00* |
0.00’ |
|
注：*《组间的骨融合率、融合时间、腰椎QCT值分别比较，P <0. 05,差异均有统计学意义。 |
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2结 果
2.1植骨融合情况90例患者终末复查时,6例伴有骨质 疏松症者未融合,6例骨量低下患者未融合，未融合的原因 如下:a)椎体骨质量下降，诱发内植物松动、移位或断裂，导 致融合节段失稳土)异常骨量者，其植骨块吸收较快或新骨 形成抑制，终末复查时尚未达到骨性融合;c)植骨床处理不 彻底;d)植骨量不够;e)过早腰部活动、负重等导致植骨区失 稳;其余患者均已实现骨性融合，融合时间为5 ~20个月，A、 B、C三组的平均融合时间分别为(10.40 ±2.01)个月、(9.13 ± 1.02)个月和(7.23 ±0.93)个月，三者间对比具有统计学 意义(^以队厂速叫一^^三组的骨融合率分别为 76.92%、84.21 %和100% ,三者间比较差异具有统计学意义 (X2=7.12,P=0.03,见表 2)。
2.2临床疗效结果终末随访时，根据Fischgrund标准,A 组:优7例，良12例，优良以下7例;B组:优10例，良21例, 优良以下7例;C组:优13例，良12例，优良以下1例;A、B、 C三组的优良率分别为73.08%、8丨.58%和96. 15%。三组 间的终末临床疗效(优、良、优良以下的例数)进行非参数秩 和Kmskal-Wallis H检验，差异有统计学意义（// =6. 70，P =
〇.〇4)各组典型病例影像学资料见图4 ~6。
文某，QCT 值 129 m&/cm3，
固 术后4个月CT示骨小梁连续 3讨 论
腰椎融合术治疗退行性腰椎失稳症具有疗效肯定、重建
覃某，QCT值115 mg/cro3,术后 ® 24.5个月X线片示螺钉断裂
,江某，QCT 值 74.6 tng/cm3，术后 S 6个月CT示融合区有间隙及透亮带
脊柱稳定、融命率高等特点，仍是目前治疗脊柱疾病的标准 技术之一，它能够有效降低致残率，有助于患者恢复正常生 活及工作能力。
3.1围手术期对策及意义骨质疏松和骨量低下对腰椎融 合术后骨融合的相关影响已引起了医学界的重视。因此，此 类患者在围手术期采取有效的治疗策略，已成为脊柱外科医 生的共识。Sung Bae Park等[61认为围手术期的治疗策略能 够影响骨质疏松症患者腰椎融合术后的放射学结果和临床 效果。心1^等[71认为膨胀式椎弓根螺钉能增加钉棒在骨 质疏松椎体内的强度，同时可减少骨水泥的使用和避免其相
关风险，是解决螺钉抗拔力差的一个折中方法。这些措施, 能为骨量异常患者接受腰椎融合术提供有益的帮助,同时也 是减少内植物失稳的较好措施。但是,假如术者在开展腰椎 融合术之前没有了解患者的骨质量，可能会造成术中准备不 足、术后治疗不够，重者可致融合手术失败。笔者认为，在患 者接受腰椎融合术之前评估其椎体骨质量（如腰椎QCT 值）,采用因人制宜的围手术期治疗方案，有助于缩短融合时 间、提高融合率、预防或减少并发症。此外，实现骨性融合也 是患者获得长远期临床疗效的关键保证。骨融合是一个动 态过程，其又与骨质量情况密切相关,加上不同患者之间的 个体差异因素，每个患者的融合时间不尽一致。因此，超过 表2融合时间仍未实现骨性融合者并不能等同于融合失败。 3.2腰椎QCT值与骨融合及疗效的关系从表2可知,A、 B、C三组的骨融合率（％ )与腰椎QCT值（mg/«n3)呈正相 关，三组的终末临床优良率(％)与腰椎QCT值也呈正相关, 融合时间(月）与腰椎QCT值呈负相关。亦即正常骨量者的 骨融合率和终末临床优良率均高于异常骨量者(即骨质疏松 和骨量低下者）,而前者的融合时间则短于后者。但是，骨密 度并不是影响骨融合率、融合时间和终末疗效的唯一决定因 素，而术前神经功能损害程度、术中椎管内操作干扰、术后治 疗的依从性和药物的有效性、围手术期的防治对策、融合节 段数量、基础疾病、病程和随访时间长短、植骨量、融合术式、 有无内植物置入、内固定是否牢靠、植骨床处理是否充分、植 骨接触面积大小、个体差异等也是文献报道的影响临床疗效 或骨融合的重要因素。
腰椎QCT值是评估椎体骨密度和骨质量的重要指标, 对于骨质疏松和骨量低下者，其椎体本身的骨强度较正常骨 量者低，对椎弓根螺钉的把持力和融合器的承载力均有所降 低。因此，异常骨量者术中或术后容易出现螺钉松动、断裂 和融合器沉陷、移位,导致融合节段稳定性丢失;又可通过加 快植骨块吸收和抑制新骨形成等途径，影响正常骨融合的实 现。本研究发现腰椎QCT值与腰椎融合术后骨融合存在如 下关系:腰椎QCT值与骨融合率、终末临床优良率成正相 关，与融合时间成负相关，即正常骨量患者的骨融合率、临床 优良率均高于骨质疏松和骨量低下患者，而融合时间则短于 后者。但是，本研究仍存在以下不足:a)观察病例样本含量 小;b)骨融合的最佳时间节点，仍无法准确判定;c)抗骨质疏 松治疗能否提高骨量低下者的融合率，能否用于骨量低下 者，仍未明确;d)没有剔除抗骨质疏松治疗对骨融合率、融合 时间和终末疗效的影响。需要指出的是，在骨质疏松和骨量 低下的患者中，植人物的稳定性较正常骨量者差，提高椎体 骨质量和融合节段的稳定性仍是保证骨融合率和疗效的关
键举措。随着脊柱外科学的迅速发展，骨髓移植、基因治疗、 电磁刺激、促骨生长因子、组织工程骨等技术，可能是未来异 常骨量患者围手术期防治对策的发展方向。
成都华西华科研究所研发生产QCT骨密度测量体模软件系统
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