成都华西华科研究所分析儿童戈谢病脊柱定量CT  QCT骨密度测量体模软件系统检测法 骨密度测定随访研究

摘要：目的比较儿童戈谢病（Gaucher disease，GD)治疗前后脊柱椎体骨密度（bone mineral density, BMD)的变化。方法30例确诊的GD患儿，其中男18例，女12例，年龄4~17岁，平均年龄11.2±

[4]       1岁，其中5例进行脾脏切除。在规范酶替代治疗和治疗9月后在常规随访CT扫描时，同时采用 定量CT(quantitative computed tomography,QCT)测定T12-L4间无明显变形及病理性骨折的椎体骨密 度,取各椎体平均骨密度。采用配对t检验比较治疗前后患儿骨密度变化。结果30例患儿治疗前 椎体平均骨密度值176. 2 ± 20. 0 mg/cm³,治疗9月后平均骨密度值为197. 8 ± 18. 1 mg/cm³,较治疗前 椎体骨密度平均升高12. 3% (P <0. 01);其中5例脾切除患儿治疗前后平均骨密度值分别为163. 7 ±

[5]       7 mg/cm³和190. 3 ±5. 2 mg/cm³,椎体骨密度较治疗前升高13. 8%。结论使用QCT骨密度测量 技术可以精确敏感的评估患儿骨密度情况及治疗疗效的反应,指导临床进一步治疗方案。

关键词：戈谢病；骨质稀疏；儿童；定量CT

统等。骨骼受累常为首发症状，其弥漫性病变可以 表现为广泛的骨质疏松，过去的文献大多只对骨质 疏松进行定性评估^[2~。定量CT骨密度（QCT)是 在常规CT机加专业校准体模和软件，利用CT三维 数据进行精确体积骨密度测量的方法。在GD病的 治疗随访中，常规行腹部CT扫描来评估治疗后肝 脾和骨骼改变，本研究采用在常规CT复查时，同时 采用QCT测量腰椎椎体骨密度，旨在评估QCT骨 密度测量在GD随访观察骨质疏松的作用以及GD 治疗后腰椎骨密度的变化，以期更加精确客观的评

估病变对全身骨量的影响，以及患儿对治疗的反应， 指导进一步治疗方案的确定，预防病例骨折的发生， 提高患儿生活质量。

1材料与方法

我院为国内首家集中诊治戈谢病患儿的儿童医 院，自1999年  院共对109例 病患儿进行

了登记和临床检查治疗。本文对2011年8月至 2012年5月的30例戈谢病患儿，男18例，女12例， 平均年龄11. 2 ±4.1岁。其中5例于初诊时已行脾 〇

CT检查方法：采用美国GE64排VCT，扫描参 数:螺距1.375: 1;层厚2. 5 mm;电压120 kV;自动 管电流    技术， 指 12。该CT检查

病患   的  ，将图像传至

Advantage Window 4. 3后处理工作站上进行重建， 重建层厚0. 625 mm。重建方式：多平面重建 $ multiple planar reconstruction，MPR &，容积再现 (Volume rendering，VR)，用于观察患儿病情和治疗 果。

在做常规CT扫描时，把美国Mindways公司的 定量CT骨密度测量（QCT)校体模放置在患 ！

与 CT 一次完成， 外增加辐射。 原始数据传送至Mindways公司QCT工作站进行 QCT骨密度测量，选取T12-L4椎体，排   发生明

体变形及压缩骨    体， 测量骨密度值，

并取均值。

统计学处理:采用SPSS13.0软件进行分析，对 30例患儿两次检查骨密度的变化采用配对£检验进

计分析，对其中5例   患儿的两次骨密度

变化采用配对比较的秩和检验。

图1a-b    女，10岁，腰椎椎体序列，

生理曲度略直，部分椎体上下缘凹陷

图2a-b男，5岁，脊柱骨质稀疏，

下胸段后突畸形，胸腰段椎体前缘圆顿

² 结果

治疗前椎体前缘楔形变14例，椎体双凹变形4 例，压缩骨 后突畸形1例；治疗前后椎体形    ；

(图 1a-b，图 2a-b)。

去除明显变形及病理性骨折椎体，测量正常形 态椎体骨密度（见表1 )，治疗前30例患   体

平均骨密度值176.2 ±20.0 mg/cm³,用酶替代治疗 9月后复查平均骨密度值197. 8 ±18. 1 mg/ cm³;椎 体骨密度平均升高12. 3\，治疗后与治疗前对比， 其平均骨密度值显著增高（B < 0. 01);其中25例脾

表1治疗前后骨密度比较（N ±@

例	治疗（mg/cm3)	治疗9月后（mg/cm3)	两次 BMD 变化（mg/cm3 ) ( \ )	bE
全部30例	176.2 ±20.0	197.8 ± 18. 1	21.6 ±11.9(12.3% )	0.000 '
25例脾保留	178.0 ±21.4	199.3 ±19.3	21.3 ±12.4 (11.2% )	0.000 '
5例	163.7 ±5.7	190.3 ±5.2	27.3 ±4.3(13.8% )	——''

^#配对f检验，治疗前后平均骨密度变化B <0. 01 ''仅5例患者，未作统计学分析。

保留患儿，治疗前后平均骨密度分别为178.0 ± 21.4 mg/cm# 和 199. 3 ± 19. 3 mg/cm#，治疗前后椎 体骨密度平均升高11.2% (B <0.01 )，5例脾切除 患儿治疗前骨密度值163. 7 ± 5. 7 m//cm#，治疗9 月后骨密度值190. 3 ± 5. 2 m//cm#，椎体骨密度平 均增高13. 8\。

3讨论

戈谢病骨骼病变的病理基础是由于葡糖糖 脑苷脂酶活性减低或缺乏，导致葡萄糖脑昔脂在单 核一巨噬细胞的溶酶体中蓄积形成典型戈谢细胞。 戈谢细胞在骨髓腔内蓄积造成骨髓膨胀，使相邻细 小动脉受压或管腔闭塞，导致慢性或急性缺血，长期 反复发作形成骨坏死、骨硬化^[22]。同时破骨细胞活 性变化，骨吸收增加，骨形成减低，导致骨质稀疏、骨 塑型障碍等。研究表明，戈谢病患者的骨转换速度 很快，而骨沉积减少^[3,^6]。

几乎所有戈谢病患者骨骼受累区域都有骨密度 减低和骨皮质变薄。骨质稀疏最早可见于5岁患 儿，到青春期时尤为明显。戈谢病患儿骨质受累导 致患儿骨发育落后，使患儿不能在骨密度增长关键 期达到骨密度峰值^[3]。骨骼损害多见于年长儿^[7]， 本组患儿中椎体楔形变及双凹变形大多在10岁以 上年长患儿。

骨质稀疏在GD患儿为最常表现，与病情严重 程度明显相关^[8]。脊柱病理性骨折可能会并发严 重的神经压迫症状甚至危及患儿生命。在酶替代治 疗之前没有特效治疗方法，部分患儿由于巨脾，生活 质量受到严重影响，需做脾脏切除来缓解相关症状。 对于脾切除的患者，骨质稀疏的发生率增高，而发生 椎体压缩骨折的风险与未切除脾脏患者间没有差 异^[2]。脾脏切除可以引起严重的不可逆的骨损 害^[10]。有文献表明相对于在十岁以内进行脾切除 的患儿，其溶骨型破坏的发生率和严重程度比不切 除的患儿严重，应尽量保留脾脏以减少相关并发 症^[11]。本组30例患儿，骨密度值于治疗后有显著 提高（B <0.01)，其中5例脾切除患儿骨密度治疗 后骨密度均值 有 于 保 患 的 ， 于脾切除患儿数量少，未作具体统计学分析，今后需 加强这方面的研究。

戈谢病酶替代治疗是临床行而有效的治疗方 法，骨骼的恢复是缓慢的，可能需要几年时间^{[12 ]}。 儿童比成人的反应更加迅速，与他们的高骨代谢速 率有关^[5]。对患儿的治疗目标是避免疼痛，预防椎

体病理性骨折及股骨头坏死，使骨矿物质密度恢复。 因此测量病人基础BMD值，可以有效观察患儿病情 发展情况和对治疗的反应，同时减少患儿辐射剂量。

目前应用于儿童的骨密度测量方法以及得到的 结果分析很多，可以分为定性、半定量及定量三大 类。定量性骨密度评估，国际上金标准为DXA测量 结果。以往的文献中也多以DXA方法评估患儿骨 质量与同年龄组平均JMD的比值Z-soe来观察患 儿骨密度变化^[13]，但DXA测量结果均是皮质骨和 松质骨的总和，为二维结构BMD，不能消除骨皮质、 骨质增生和硬化等对BMD测量的影响。同时骨骼 及形 年 长  ， 均 会 结果 成

影响，过小的椎体体积会导致骨密度值的降低^[14]。

骨骼   维  生 长， DXA 的 维测量方

法不能完全反应儿童骨骼生长的三维变化^[13]。

定量 CT ( quantitative computed tomography，

QCT骨密度测量体模软件系统检测法)是近年发展的一种较先进的测量技术，可以利 用戈谢病常规CT扫描的CT数据进行骨密度测量。 QCT横断扫描能分别测量骨皮质和骨松质，测量值 能反映实际骨矿含量的变化，其精确性及对松质骨 测量的灵敏度均很高，能够消除各种影响BMD的干 扰因素。其二维及三维重建技术可以更加直观的显 示椎体形态变化，从而可以进一步评估骨骼受累情 况。

本组患儿治疗9个月后复查，患儿骨密度值明 显提高，两次检查结果有明显统计学意（B < 0. 01 )， 因此）CT可以客观并敏感的评估患儿对治疗的反 应，说明酶替代治疗作用可直接作用于骨骼^[12]。以 的文 提 需  年或更长   骨密度 有

明显恢复，而本组患儿9个月复查骨密度即有升高， 与本次检查使用的是）CT方法，检查更加精确、敏 感有关。及时有效的治疗可以使患儿早期呈追赶性 生长，达到骨量峰值，减少成人时期骨痛及相关并发 症的发生^[3]。

研究的局限性：我们的骨密度测定研究尚处于 起步阶段，目前国内外尚无儿童不同年龄段的正常

骨密度 ， 及  骨密度年   ，

以我们的研究缺乏对比定量。另一方面，脾切除患 儿仅5例，数量少，未作与脾保留患儿间的组间对比 统计分析。但是对于戈谢病患儿本身，在以后的随 访中测定骨密度变化意义重大，可以进行多次随访 对比，以评估治疗疗效反应及病情发展情况。

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