糖尿病为何要检测微白蛋白尿与糖尿病早期无创检测诊断方法？

我今年58岁，患糖尿病近10年。每次到医 院复查，医生总要我定期检测微白蛋白尿。请 问这是什么原因？

陕西李元

李元读者：

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之 一。病程10年以上的1型糖尿病病人有30%~ 40%发生糖尿病肾病，2型糖尿病病人发生肾病 的比例约为20%。同时，糖尿病肾病又不可逆 转，长期发展下去可引起肾功能衰竭。临床发 现，由糖尿病肾病造成的肾功能衰竭比非糖尿 病者高约17倍。

尿的微白蛋白测定，是个具有诊断意义的 检查项目。糖尿病病人尿中出现微白蛋白提示 肾小球滤过率开始下降，约80%的微白蛋白尿

,c了多年的滅气掉下了。凭老经验，他躺下用手 指顶住沾1^1*挤塞挤进，了，可是腹 痛更剧烈了 V忙去医院说l4f指挤破 了肠子，后经手术修补痊&请问这是^回事呢？

 糖尿病胃轻擁检测方法的研究进展

糖尿病胃轻擁(diabetic gastroparesis)是糖尿病患者的 常见并发症之一，存在于27% ~58%的1型糖尿病患者和 30%的2型糖尿病患者中^m。表现为非机械性梗阻引起的 胃排空功能障碍，其特征在于胃内容物排空延迟并伴有早 期饱腹感,患者出现恶心、呕吐、腹痛等症状^|21,以腹胀和呕 吐最为常见^|31。胃排空功能障碍会影响食物及降糖药物的 吸收和代谢，严重影响患者的生活质量¹⁴¹。然而，由于其临 床症状缺乏特异性，从胃轻瘫被命名以来，影像学及其他检 测胃排空的方法一直是诊断胃排空和评价其治疗效果的重 要客观指标¹⁵¹。本文主要对糖尿病胃轻瘫的发病机制及现 有的一些检测手段进行综述。

一、 发病机制

糖尿病胃轻瘫可能的发病机制有：（1)自主神经病变： 糖尿病性自主神经不平衡是长期糖尿病患者的严重并发 症，并且可进展为自主神经病变。据报道，糖尿病性自主神 经病变的患病率为20%~70%¹⁶¹。自主神经功能障碍多累及 消化道，导致胃排空延迟^m。（2)长期血糖控制不佳：胃排空 功能异常者与正常者相比，空腹血糖、餐后血糖及糖化血红 蛋白明显升高^|81。糖尿病患者血糖控制不佳与胃排空功能 障碍形成一个恶性循环，严重影响其预后。(3)微血管病变： 糖尿病性微血管病变造成局部供血不足可致胃平滑肌细胞 变性，从而减弱胃平滑肌正常的舒缩功能。髙血糖如何引 起微血管病变，目前尚无定论¹⁹¹。研究表明，糖尿病胃轻瘫 与小血管病变有关，与大中血管无明显相关性^11(1|。(4)胃肠 激素:有研究发现，往小鼠体内注射不同剂量的胃肠激素会 使其胃排空功能发生不同程度的改变。因此推断糖尿病患 者血浆胃肠激素发生变化，导致其胃排空功能改变。

二、 糖尿病胃轻瘫影像学检测方法

1.放射性核素胃排空检查:核医学胃排空闪烁扫描是 评价糖尿病胃轻瘫的首选试验^|n|。检查前禁食水约8~ 12 h,患者取坐位服用试验餐，用^mIn和"™T_C分别标记液体 和固体食物，1 min内服完，餐后患者保持坐位，以胃为中心 采集，得出胃的放射性计数^|121。胃内放射性随着时间的推 移逐渐减低，在坐标图上绘出各个时间点胃的轮廓，计算其 对应的胃内放射性计数，使用相应的软件计算出胃内固体 食物排空一半所需的时间即为胃半排空时间，可作为评价 胃排空的指标^|131。现在认为在进餐后lh胃内容物大于•胃轻瘫作为糖尿病的常见并发症之一，提高其早期诊断 率及准确率，有助于更好地控制血糖，延缓远期并发症， 进而提高患者生活质量•现有的检测方法各具利弊，尚无一种单独的方法可以准 确无创地诊断此症

•与其他检测方法相比，三维超声成像技术具有精确简 便、重复性好、价格低廉等优势，现已成为糖尿病胃轻瘫 者早期诊断的临床常规检查

90% , 2 h胃内容物大于60%，4 h胃内容物大于10%为胃排 空延迟¹¹⁴¹。该方法能确切检查试验餐在胃内排空的情况， 具有准确性高、客观定量、符合胃正常生理等特点，但存在 价格高昂、可重复性差、设备要求高等缺点。

2.      超声法检测胃排空:早期应用二维超声测量胃窦面积 时虽然简便快捷，但存在明显误差。随着超声成像技术的逐 渐发展，三维超声已运用于该疾病的检查，该技术能连续捕 捉二维图像，经后处理可精确测定全胃体积。三维超声可将 目标区域单独提取出来，从而建立该区域的容积模式并测出 该区域的容积"^5|。有研究表明，超声所定位缩窄带与放射性 同位素法观察到的放射性核素分布较稀疏的胃角处相一致， 且两种方法对胃排空的检测结果高度一致^[161。超声法可以在 实时动态条件下观察到各个时间点胃角切面上近、远端胃的 排空情况¹¹⁷¹。但值得注意的是，超声也存在一定的局限性:该 方法对肥胖或胃窦位于胸廓内的患者应用受限，其准确性也 与操作医师的水平有关¹⁵¹。此外，超声对液体食物排空功能 的检测效果明显优于固体食物,而固体食物排空障碍对于早 期诊断糖尿病胃轻瘫更有价值。

3.      X线检测法:此法作为消化道的常规检查，可显示胃 运动过程、胃内是否有食物残留。该方法是通过观察不透 X线的钡剂在胃肠内的运动过程来检测胃肠动力。检查前 禁食水8 ~ 12 h，服用标准膳食，要求15 min内服完后立即 饮用240%(m/V)钡剂试验餐33 ml,后取仰卧位于检查床上 并翻转一周使胃内容物中的标志物混匀，立床拍全胃X线 片作为胃的最大面积的基础片。以后每小时重复拍片 1次,4次后改为每半小时重复拍片1次，重复至胃内容物完 全排空为止，将各个时间点对应的结果记录下来。检查期 间患者禁食水情况下可自由活动。正常胃的液体半排空时 间为15〜20 min，固体半排空时间少于6 h。糖尿病胃轻瘫 患者钡剂排空时间明显延长，同时可见胃扩张及运动减 弱。传统的胃钡餐检查对于诊断器质性疾病更具优势，对功能性疾病的诊断不具优势。此方法具有设备普及、价格 低廉等优势，但缺少对试验餐及标志物的量化标准，降低了 结果的准确性™。

4.      多排螺旋CT:服造影剂后，定时多次做CT检查。该 方法具有简便易行、患者无痛苦、可清楚判断器质性病变的 累及程度等优点，在诊断胃肠道器质性疾病方面较其他方 法更具优势(除胃镜之外)™。然而CT在评价胃排空功能方 面的应用尚待进一步研究。

5.      功能性磁共振成像:研究发现非器质性消化不良患 者在症状存在期间，其大脑相应区域处于高度敏感状 态¹²°^]。在磁共振成像下可发现:功能性消化不良患者大脑 的双边回、双侧颞上回等较正常对照组异常激活，而该区域 恰好与人的情绪及情感认知的调制等行为密切相关。由此 可推测，磁共振成像可为此类疾病的神经基础提供重要证 据，对指导治疗有一定的价值,更可为胃排空障碍患者的诊 治提供一种新型有效的检查手段。但目前仅应用于科研。

6.      其他:（1) ¹³C-辛酸呼气试验:通过摄人标志过的试验 餐，经过十二指肠的吸收和肝脏的代谢，最终氧化后形 成'³C，通过测定呼出'³C的量间接计算出胃排空的速度。胃 排空是从进食¹³C到呼气样本出现¹³C0₂整个过程中的限速 步骤。此法可以安全、无创、准确地检测胃排空功能。研究 表明，呼气试验与放射性核素法相比有较好的相关性。但 此方法易受患者体内其他因素的影响，在一定程度上限制 了其在临床上的应用。(2)胃电图：胃的肌电活动可以通过 称为电胃肠造影术的非侵人性技术测量，其中表面电极放 置在腹部的上腹部区域。胃电图是在生理状态下进行的， 操作简便，可作为排除胃排空障碍的临床初筛检查。但胃 电图仅为胃的电生理指标，并不直接反映胃运动，在实践中 还需要进一步明确其诊断意义。未来的研究应确定具有适 当信号处理功能的多通道胃电图揭示出的相应病理学变 化^[211。⑶胃生物阻抗测定法:简称阻抗测量技术，是根据试 验餐的电传导性与其周围组织存在差异的特点，通过采集 与胃排空功能相对应的信息来间接反映人体胃部的排空功 能及生理状况。该技术具有安全无创、反映信息较丰富、简 便客观且价格优惠等优势，现巳成为检测胃排空功能的有 效方法。此外，该种方法的可靠性及可重复性尚有争议。

综上所述，本文探讨了糖尿病胃轻瘫的发病机制和各 种胃排空功能检测办法。目前用于诊断糖尿病胃轻瘫的检 测方法各有利弊，实际应用中应根据患者的生理状态、研究 目的、试验餐的特征及各个检测方法的优缺点来选择。三 维彩超具有实时无创、设备普及、准确性高等优势，已成为 临床上评价糖尿病患者胃排空功能的常用检查。尽管三维 彩超应用过程中存在若干影响因素，但随着设备及技术的 进步，该检测方法将更广泛地应用于胃肠疾病的诊断。

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