特发性1型糖尿病诊断与糖尿病早期无创检测诊断方法

根据1997年美国糖尿病协会(ADA)和1999年世界卫 生组织（WHO)糖尿病分型诊断办法，1型糖尿病被分为自 身免疫性（即1A型糖尿病）和特发性（idiopathic type 1 dia­betes, 即 1B 型糖尿病） 两类。 特发性 1 型糖尿病是指 目前病 因不明、发病机制与自身免疫无关的1型糖尿病。

研究概述

1987年，Winter等首次描述了在美国黑人中存在着的 一种兼有1型和2型糖尿病某些特征的糖尿病。患者发病 年龄大多在40岁以前，体型大多肥胖、常有家族史。起病 急，发病时常有自发的糖尿病酮症或酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA),需用胰岛素治疗，但缺乏自身免疫标志， 不具有典型1型糖尿病的易感基因。在起病数月或数年后， 可不需或停用胰岛素治疗，也无明显的多尿、多饮、体重下 降等症状，不发生酮症、酮症酸中毒。Winter等称其为“非典 型糖尿病(atypical diabetes mellitus,ADM)”。1994 年，Baneiji 等报道在纽约的美国黑人中，也存在着类似临床特征的病 例，并称之为“Flatbush糖尿病”。但与Winter等报道有所不 同的是，该组病例发病年龄较大，含HLA-DR3或DR4的频 率增加。随后，分别在日本人、非洲人、以色列人、中国香港 人和美国土著人等中报道了类似病例，并有学者根据其临 床特征称之为“DKA起病的NIDDM”“或DKA起病的肥胖 糖尿病”。

在1997年美国糖尿病协会（American Diaberes Assuci- ation, ADA)新的糖尿病分型办法中，将此类糖尿病划分于1 型糖尿病的亚型——特发性1型糖尿病中。随着ADA和 WHO新的糖尿病分型法的实施，这一类型的糖尿病受到关 注，并发现特发性1型糖尿病也具有较大的异质性。2000 年,Imag_awa等报道了一组发生于日本人的特发性1型糖尿 病，表现为暴发起病，出现高血糖症状数天后就发生酮症酸 中毒，血清胰岛自身抗体阴性伴胰酶增高。并提出特发性1 型糖尿病根据其临床特征和病理改变的不同，存在暴发型 (fulminant)和非暴发型(nonfulminant)两种亚型。

患病情况

特发性1型糖尿病的确切患病情况尚不清楚，但其在黑 人中的发病率要高于白人。在美国黑人中的特发性1型糖 基金项湖南省卫生厅重点科研基金资助(2001-Z04)

尿患病率约9 .3%,而在高加索人中约为1.4%,这可能与高 加索人1型糖尿病中胰岛自身抗体阳性率较髙有关。自身 免疫性1型糖尿病的男、女性患病率几乎相同。但在特发性 1型糖尿病中，大多数报道均显示男性患者多于女性，其男 女之比最高达7.5:1,原因尚不清楚。有学者认为这与男性中 酗酒者较多有关，是否与性染色体、性激素、身体脂肪分布 等不同有关尚待进一步研究。

诊断要点

特发性1型糖尿病的诊断必须排除自身免疫性1型糖 尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及某些有明确病因的糖尿病。 目前对特发性1型糖尿病的诊断尚无统一的标准，我们认 为其诊断可从下述3方面综合考虑。

1.      临床特征

根据文献报道，特发性1型糖尿病主要有3种临床表现 形式。第一种即Winter等所描述的ADM，表现为肥胖、急性 起病、发病时呈典型1型糖尿病的特征，但随病程进展，无 需胰岛素治疗，而表现出2型糖尿病的某些特征。第二种在 起病时，其发病年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI)、糖基化血红蛋白（Hb A_lC)、C肽水平、控制血糖所需胰 岛素用量与自身免疫性1型糖尿病相比差异无显著性，但 却缺乏自身免疫证据。此类特发性1型糖尿病与ADM不同 的是，患者大多无肥胖，尽管其血糖可能较容易控制，所需 胰岛素量可能较自身免疫性1型糖尿病少，但其仍需要胰 岛素治疗。第三种即为Imagawa等报道的暴发起病的特发性 1型糖尿病。表现为:①成人起病，年龄25~57岁。②发病急， 高血糖症状出现数天（平均4 d)就发生酮症酸中毒，治疗所 需胰岛素剂量较大。③血糖高，但HbA_IC略高于正常或正 常，反映高血糖发生时间短。④血清淀粉酶、弹性蛋白酶I水 平高。⑤尿中C肽水平极低。

对肥胖糖尿病患者，若起病时为典型1型糖尿病表现， 包括严重的高血糖、酮症甚至酮症酸中毒，需胰岛素治疗， 但数月或数年后可不依赖胰岛素者，要考虑特发性1型糖 尿病的诊断。通过对自发酮症起病的糖尿病患者进行抗体 检测及临床资料分析，我们得出初步结论，以自发酮症起病 的糖尿病患者中，发病年龄越小，BMI越低，是特发性1型糖 尿病的可能性越小。

2.      无自身免疫的证据

自身免疫性机制参与的证据包括.•①一些血清胰岛自身

抗体，如胰岛细胞抗体（ICA)、胰岛素自身抗体（IAA)、谷氨 酸脱羧酯抗体GADyAb、酪氨酸磷酸酶抗体IA2-Ab等阳 性。②有1型糖尿病易感基因，包括HLA-DQ和DR某些等 位基因的频率增加及其形成的单体型和CTLAW基因的外 显子1第49位点A/G多态性。③伴发其他自身免疫性疾 病，如Addison病、Graves病、系统性红斑狼疮等。④活检或 尸检有自身免疫性胰岛炎表现。

若条件许可，应逐一排除这些自身免疫性机制参与的可 能性。胰岛自身抗体可随着病程延长转为阴性，故最好在新 报发病时检测胰岛自身抗体，且应联合检测几种自身抗体， 其中IAA现有的检测手段无法分辨是使用胰岛素产生的还 是针对自身胰岛素抗原的，应在未使用胰岛素前或使用胰 岛素7 d之内采集血清进行检测。一般认为，在新诊断的特 发性1型糖尿病中约有10%检测不到自身抗体，但这些患 者不一定没有自身免疫性胰岛炎，也可能抗体尚未出现，或 者存在1种甚至数种目前尚未能检测出的自身抗体。因此， 我们认为初诊时诊断为特发性1型糖尿病者，可能有一部 分仍属自身免疫性糖尿病，需要追踪观察予以排除。

3.排除其他类型糖尿病

有资料表明，在诊断为特发性1型糖尿病同时又缺乏自 身抗体的患者中有少数携带有M0DY3基因（HNF-lot突变 基因）和线粒体tRNA^_基因3243位点A—G突变（即为 线粒体糖尿病），有时单从临床特征难以识别。因此，必要时 需进行M0DY3和线粒体基因检测予以排除。同时，还需排 除药物如糖皮质激素、抗精神病药物等引起的药源性糖尿 病和某些胰腺外分泌疾病引起的糖尿病，详细询问病史有 助于识别和排除。

综上所述，我们对特发性1型糖尿病的诊断提出下列依 据供参考:①“三多一少”临床症状明显，以糖尿病酮症或_ 症酸中毒急性起病，而急性期需胰岛素治疗。②排除自身免 疫性糖尿病，包括任何有自身免疫机制参与的证据，如HLA-Dg、DR的某些等位基因频率增髙及其形成的单倍体 型、体液中存在针对胰岛P细胞的抗体（包括0^攻1>、1^- Ab、IAA、CPH-Ab等）或伴随其他自身免疫病。③排除单基因 突变糖尿病，如HNF-lot基因突变、线粒体基因 3243位点A—G突变。④排除其他类型糖尿病，包括妊娠糖 尿病，药物、胰腺外分泌病、内分泌疾病等引起的糖尿病。

治疗策略

特发性1型糖尿病的异质性，决定了不同亚型的特发性 1型糖尿病需要采用不同的治疗方案。对于暴发起病伴胰酶 增高的特发性1型糖尿病，由于其在起病时胰岛功能几乎 完全丧失，决定了必须坚持胰岛素替代治疗。而对于ADM 的治疗存在争议，曾有观察认为不同的治疗（胰岛素或口服 降糖药或饮食治疗）对胰岛功能无显著影响，主张对其予以 口服降糖药治疗，但通过对ADM为期5年的回顾性研究， 发现坚持使用胰岛素的患者其血糖控制、体重增加及并发 症发生等方面均优于以口服降糖药和（或）饮食治疗的患 者，因此主张ADM患者使用胰岛素治疗。

关于特发性1型糖尿病目前仍有许多争议。如对暴发型 特发性1型糖尿病，有观察认为其发生可能部分与T细胞 介导的自身免疫有关。由于ADM具有更多的2型糖尿病临 床特征，有学者认为应将其归类为2型或3型糖尿病。正如 成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA)的临床表现也同时 具有1型和2型糖尿病的特征，属于糖尿病连续疾病谱的 一部分，我们认为ADM或者特发性1型糖尿病也参与组成 了糖尿病这一复杂的疾病谱，其特征似乎也介于1型和2 型糖尿病之间。对于特发性1型糖尿病的深入研究将进一 步深化对糖尿病病因和发病机制的认识。

成都华西华科研究所研发生产多种糖尿病及并发症早期无创检测诊断系统

研发生产无创糖尿病及并发症早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151 13398187118传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638  83190122

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号