成都华西华科研究所分析骨质疏松性椎体压缩性骨折微创治疗与QCT骨密度软件体模检测

骨质疏松性椎体压缩 性骨折的微创治疗 (The micro — trauma treatments of osteoporotic vertebral compressed fractures)

骨质疏松症患者一旦发生椎体骨折，一般可以通过 保守治疗和手术治疗来达到相应目的。保守治疗中，除 了国内经常使用的钙、VUD、各种激索等药物，还有通过 运动等辅助疗法进行。但是，由于发生了骨折，单纯的保 守治疗往往已经无法使患者解除疼痛.顺利恢复，因此， 积极的手术治疗需要临床医生加以考虑。手术治疗分为 傲创手术和开放矫形手术两类，后者在其他章节中已有 叙述。总体而言，这个方法与疗效各有千秋。
骨质疏松患者发生脊柱压缩性骨折后传统的保守治 疗包括：支架支撑、石裔床制动、止痛药等用来控制症状， 同时积极治疗病因防止再次骨折。由于骨质疏松的存在 使得手术治疗变得复杂，并可出现危险的脊柱继发性病 变，所以外科手术很少有适应证，尤其对于有多处椎体骨 折及脊柱后凸的患者来说更是如此。但是，椎体压缩性 骨折常常引起继发性的椎管狭窄、脊柱侧凸，此时惟有外 科手术才能解除症状，纠正畸形。只有当病人保守治疗无 效，同时骨质疏松不太严重且病情不再进一步发展时，才 考虑手术，其目的也只是改善脊柱功能和缓解痛苦。一旦 决定手术，是否考虑内固定，对此医学界一苴存有争论，通 常适合手术矫形的大多数骨质疏松症患者霈要固定。
但是，许多#®疏松病人由于年龄大或患有慢性疾 病而存在营养缺乏，导致内固定手术失败^ M常见的并 发症是内固定物的松脱，也一直是个难題，术中、术后均 可发生。这就是骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折在传 统的开放手术中相对禁忌的一面，原因是椎弓根皮质变 薄及椎体骨小梁减少，内固定物易发生松动等。因此，为 了减少外科开放矫形手术的弊端，很多人倾向于对这类 疾病采取微创手术治疗。微创手术方法主要有两种，一 种是经皮椎体成形术，另一种是后凸成形术。
一、经皮椎体成形术（Vertebroplasty}
经皮椎体成形术是一种治疗疼痛性椎体压缩性骨折 的好方法。1984年由法国介人放射学家Denmiond首先 应用于脊柱血管瘤的治疗。随后在欧美国家迅速推广。 适用于骨质疏松椎体压缩性骨折、椎体骨髓瘤、血管瘤和 椎体转移性肿瘤等。这种技术的疼痛缓解率有报道为 80%〜95%&<],长达数年的随访疼痛无反复。椎体成 形术的禁忌症有椎体高度完全丢失；恶性肿瘤性#质 疏松表现；肿瘤涉及到椎体后荦皮质；急性爆裂骨折或高 能损伤。
经皮椎体成形术并不能增加病椎的高度，但是可以 加强病椎的耐压强度，以及稳定病椎骨折造成的微动，以 减少疼痛症状。有时病椎术后高度增加，不是椎体成形 术搡作本身抬高椎体卨度，而是在病人俯卧位时进行的 体位引起过伸而复位，此时椎体内再加人骨水泥固化，使 椎体固定在复位后的位置上，并且增加了耐压强度，同时 改变了脊柱的后凸崎形，恢复了脊柱生理力线，这样就会 达到治疗目的。
经皮椎体成形术并发症的发生率文献报道为0〜 6.4%t6~u、一类是骨水泥聚合产热引起炎症反应所致发 热和疼痛，术后2~4天给予抗炎药物可有效缓解；另一 类足#水泥漏人椎体周围结构而引起的脊《、神经根压 迫。椎体后缘骨质破坏、穿剌通道、肿瘤扩敗均可引起骨 水泥外漏。骨水泥外溢有三种情况：①骨水泥溢人椎旁 睁脉和硬膜外静脉；②脊柱旁软组织或椎筲内硬腆外溢 人;③椎间盘溢人。骨水泥外溢产生的急性临床症状主 要有神经根痛和脊*受压。发生神经根痛的主要机制为 骨水泥通过不完粮的椎体后蹙、骨折线、骨质破坏区域、 硬膜外静脉进人椎间孔，压迫神经根而产生。还有一些 罕见的并发症，如肺栓塞[~。行椎体成形术在术后1〜2 天，患者疼痛均消失或明显缓解，不需服用止痛药物。手 术后次日或3天内能下床活动。
手术要注意的几个问題：①术者的操作技术是本手 术的重要保证。有熟练的脊柱外科技术及良好的椎弓根 蠔钉技术，就能够使椎体穿剌针准确通过椎弓根进人伤 椎及有效填充。②为防止填充物进人椎管，穿剌针进人 时必须位于椎体前中部，有学者认为应为椎体的前1/3 与中1/3交界处（6)。③术前应该根据彩像学确认伤椎 双侧椎弓根无断裂，椎体后壁保持完整。最好是通过双 侧椎弓根注人骨水泥⑴、能够保证分布均匀，注射压力适中，减少泄餌。④#水泥的黏稠度适中，一般在推出注 射器时形成条状而不是像水滴滴落。过干无法注人椎 体，过稀可被松质骨源源不断的出血而冲击，并且其极细 粉粒可通过静脉回流引起肺栓塞等并发症。⑤目前骨水 泥采用PMMA的副作用不断出现，因此建议采用如锶羟 基磷灰石活性骨水泥或磺酸钙钟水泥(CPC)等代替之。
总之，经皮椎体成形术治疗骨质疏松压缩性骨折在 国内刚刚起步，我们的初步经验表明它是治疗该病较为 理想的方法。远期疗效还有待进一步观察，同时操作方 法也有待进一步改进和完莕。经皮椎体成形术是一种的 傲创脊柱外科技术，可用于冶疗#质疏松性椎体压缩骨 折、椎体血管瘤和椎体转移痛。
二、后凸成形术{Kyphoplasty 1
后凸成形术是由椎体成形术发展而来。后凸成形术 是一个新方法，在1997年出现，自从1998年关国FDA 批准使用气囊后才开始使用于人体由于并发症 明显减少，作为治疗背质疏松性椎体压缩骨折的治疗手
段，渐渐得以推广％-201。
后凸成形术的适应证冇[51:椎体不稳定的疼痛件缺 损；恶性肿瘤I2U;骨质疏松性椎体压缩骨折；相关于1〜3 个椎体骨折的持续严重局部背部疼痛大于3〜4周；长期 卧床临近局部溃疡；疼痛严重影响病人引起极度疲惫；保 守治疗没有缓解者[223。甚至近来有人将它应用到骨质 疏松性的不全燸裂性骨折治疗中[231，相应的扩大了它的 适应症。
在应用这项技术的时机上有些争议。有人认为应该 在病人总性期进行治疗，尽管很多病人想意通过传统方 法治疗；如果不治疗，椎体的变形能够增加后凸的韧带紧 张和增加临近椎体的受力1s|。早期治疗虽然可以防止脊 柱畸形的进一步加®l2<j，但这样是否会增加病人费用负 担？本来可以通过保守治疗可以缓解症状的病人还是占 大多数，在没冇经过保守治疗时就介人治疗，是否过于积 极[251?
术前要求病人能够俯卧1〜2小时；应用普通X线和 CT检査是必要的。骨扫描对于椎体卨度丢失大于丨5% 的椎体只有20%能够显示；对于椎体高度丢失大于25% 的才有更好的M示其他术前准备与常规相同。手术 后的菝初几天内可以很好的缓解症状；70%的椎体经过 后凸成形术后有47%的高度恢复，背水泥外漏发生率为 8.6%^、随着骨水泥的应用，会引起临近推体骨折，目 前应用这种方法的病人已经有10%得到证实发生了临 近椎体#折，尽背并不是所有的患者都有症状131。
椎体成形术可以单側人路，但是后凸成形术箝要双 侧入路。手术整个过程中滞要监护血压，脉搏、血氧，最 好有神经监测。后凸成形术进针人路40%通过椎弓根， 60%通过椎弓根外侧[27】。
尽管推体成形术和后凸成形术都有很好的接受性和 可操作性，治疗后功能都有明显提高，并且能解除95% 的疼痛◊但后者的手术结果要更好些[28^]。如果在骨
折的3个月内进行，后凸成形术能够提高骨折椎体的高 度，矫正后凸超过50%。如果骨折后3个月后进行，X线 测董椎体发现平均重建髙度增长为35%(0〜100%);其 中有70%得到重建，30%没有得到重建。尽管离度恢复 不是很明显，但是疼痛缓解可达95%us1。录化效果的好坏可以通过对比术前和术后的短表 36(SF-36)来进行测擞。文献中报道，在短表-36测里 时[26】，身体疼痛评分从11.6到58.7(?<0.000丨）；生理 功能评分从 11.7 到 47.4(P<0.0020hR〇le phisica丨评分 从1.2到29. 8(P< 0.57);活力评分从24.8到47.9 (PC0.013);梢神状态评分从 59.2 到 71.1(P<0.015); 社会功能评分从28.6到69.0(P<0.0004);—般健康评 分和情感评分没有明显提高；另一项研究中，随访7.4 月，SF-36评分中身体疼痛评分从23.3到术后55.4 (P<0.0008);生理功能从21.3到50.6;活力评分从31.3 到47.5;功能评分从40.6到64.8; —般健康、精神健康、 生理指标，情感指标没有明M提高[27]。
在国外一个多中心研究中，从1998年10月到2000 年5月，在340个病人中603例椎体进行了后凸成形术； 早期的结果显示（长时间随访18个月），90%的症状缓解 和功能恢复；90%保持疼痛减轻术后18个月；一般前路 高度从83% ± 14%达到术后的99% ± 13%(P<0.01), 一般椎体中线髙度从术前的76% ± 14%达到术后的 92±11%(?<0.05)，椎体如果有高度丢失15%或更多， 一般前路高度从68% ± 12%达到术后的84% ± 14% (P<0.01)，一般椎体中线高度从术前的64% 士 13%达 到术后的90±12%(P<0.01);-般后柱高度从74% 土 12%达到术后的88% ± 14%(卩<0.05>;这两项技术住 院时间都较短，一般1 -3天，并在很多病人状态不佳时 手术。绝大多数病人从止痛药依赖到不用再治疗1
在另一项6-8月随访研究中，治疗后的椎体高度为1001. ±11 %相对于治疗前为78.6 ±15.6%;术后前柱椎 体平均商度为52 ±33.2% (3.7mm，t< 0.0001);中柱增 高达 65.7 ± 36.2% (4.7mm, t< 0.0001);后柱增高达 53.4±49.1%(1.5mm,t<0.0001);后凸成形术前后凸 平均角度为25.5 ±10度；术后角度为15.6 ±6.7%;平均 后凸成形术提高后凸角度为62.4 ±16.7%fM1。
后凸成形术并发症基本都是由于器械引起的并发 症，发生率为每个骨折椎体的0. 7%,每个病人的 1.2%[333。有报告说后凸成形术可以引起1.2%的其他 并发症如硬膜外血肿、一过性脊髓损伤、一过性ARDS; 神经麻痹；硬膜外血肿；短暂发热和缺氣。有四例病人发 生如下并发症：一例病人在液体骨水泥注入后引起暂时 的发热和组织缺氧表现；一例病人由于术后8小时内服 用肝家药品引起的硬膜外血肿；一例病人由于穿剌针的 位置不正确引起导致骨水泥进人椎管，引起部分运动功 能丧失，进行开放手术减压后顺利恢复；一例病人由于椎 弓根穿剌引起椎体骨折后应用椎弓根旁入路，引起前柱 症状。在这例病人中，椎体位置低于椎弓根，无法进针。 目前只有关于穿刺针引起的并发症，还没有气囊引起的并发症的报告[l5i。骨水泥外漏只有4%〜8.6%[27]。尽 伢有一些骨水泥外漏，神经症状是不常见的。对脊髄热 损伤也没有发生151。
另外，在Grades等研究中，报告了 48个月椎体成形 术随访后有13例病人出现34个新骨折。临近手术椎体 的椎体出现骨折的OR值达2.3,相对于不临近手术椎体 的椎体出现骨折的OR值为1.4;第一次椎体骨折后出现 新毋折可能性增高，第一年内就有1/5病人出现再次骨 折而使用一些新型骨水泥，强度不象PMMA那样 高，应用后凸成形术后随访就没有这么多的发生 率[^7\效垠也非常理想。
后凸成形术的禁忌症有：151怀孕；大失血；中毐；肝炎 等；与椎体骨折无关的疼痛；椎弓根骨折；椎体肿瘤；造影 剂过敏。小于40岁的病人要谨慎，因为目前不清楚骨水 泥在人体内长期变化情况[5]。另外的禁忌症是：在椎体 高度完全丢失（>80%);骨折线通过椎体后壁；脊髓受到 伢折碎片压迫；肿瘤性骨质疏松椎体#折；毋水泥出现凝 结块；没有急诊减压手术条件的医疗单位(M1。
当然，后凸成形术也存在一些问题。比如说：椎体成 形术和后凸成形术都是达到所期茔的疗效了喝？这两种 技术都已经成为该病种的主要治疔手段中了吗？虽然几 乎所存的文献都在肯定这两种方法，但是，都没有预期的 随机控制实验来验证。另外，还有一些问题没有解决并 霈要进一步研究：比如，1002. 需要重建椎体的高度吗？直觉上者，重建椎体高度 能够减少后凸啤形、提高肺功能、提高生活质景，但为了主 要解决疼痛，两种技术都能解决问题，还有必要椎体高度 提升吗？因此，还需要做更多的多中心随机对照证明。
1003. 什么是最好的选择病人标准？至少4〜6周进行 传统治疗无效的疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折的病 人，和骨折水平定位准确的难治性病人，都是这两种方法 的最佳侯选#。当评估病人，区分椎体骨折疼痛还是椎 体附件结构引起的放散疼痛是很1要的。而上述两种方 法只能缓解椎体骨折带来的疼痛u随畚更多的临床病例 积累，也许将来我们能够认为这两种方法都足治疗椎体 骨折的好方法，并成为治疗原则，就如其他骨折治疗原则 —样0
1004. 用什么类沏的骨水泥最好？骨水泥存在于椎体内 的长期情况如何？目舫常用的是聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA),不是非常理想的材料。由于其快速凝固和注 射时口径较细.带来很多操作困难。不透射线的材料，如 钡或钨，必须加人卄水泥中以利注射中显影。还要考虑 到骨水泥凝聚时的高溢会引起局部组织坏死。没有生物 相容性使之无法与骨相结合，会不会成为异物影响椎体 稳定？新材料.如陶瓷加强的合成物、珊瑚粉末，锶羟基 磚灰石骨水泥等都在进行研究中,就是解决这样的 问题。
1005. 一个椎体内的骨水泥是否能够增加临近椎体的骨 折几率？ Belcoff等在尸体颈椎上所进行的实验也表明， 以骨矿物质水泥进行填充的椎骨，其强度和抗压缩能力得到了大大的加强f<2]。还有人已经报道了这两种方法 能够提高临近椎体的背折风险，就是考虑到脊柱负重改 变的情况。但这样的数据不多，目前这种情况尚无定论。
1006. 疼痛缓解的机制是什么？疼痛缓解的可能解释是 包括微骨折的机械稳定和神经根的热和化学的损伤。已 经证明骨水泥注射的数M与疼痛缓解的程度并不相关， 并注意到在多个椎体骨折治疗时要注意疼痛引起的地方 是那一个椎体，否则治疗效果不佳。近来有文献报道 将这种疼痛职因解释为与牙根管内疼痛一样，由于骨折 后应力的存在剌激椎体内被暴露的疼痛感受器，而骨水 泥的治疗方法也如牙科“根管治疗"一样，破坏敏感的神 经，得到疼痛缓解[431。
1007. 在国内代理的气囊成形术应用于临床存在费用过 商问题。每个气囊使用时X要负担45000元人民币，比开 放手术费用还多。目前有报道应用记忆合金设计成类似 的掸开器械，减少费用及相应并发症如脂肪栓塞等。
最后，尽管缺少随机控制研究，椎体成形术和后凸成 形术都能够有效的解除疼痛和稳定骨质疏松的椎体骨折 部位，他们仍然被认为是可以接受的治疗手段。应该由 技术熟练的医生进行椎体成形术和后凸成形术，脊柱外 科医师应能够立即处理可能发生的外科并发症。当搡作 得当，技术熟练，并发症发生率会很低。病人的骨质疏松 和相关因素应同时被治疗。这些方法正在成为治疗一些 被选择的病人的椎体骨折的好手段。
三、该类技术新进展（new development}
因为上述两种微创技术均有一定的缺陷，为f研制出 吏合理的新沏微创器械，北京协和医院骨科沈建雄教授 等，研制了一种记忆合金材质的椎体撑开器。他们在椎体 骨质疏松性压缩骨折的动物模型上进行实验，使用双叶形 记忆合金撑幵器，能够顺利通过椎弓根进人椎体内，也能 顺利取出，没有留置在椎体内，满足国家n类医疗器械注册 标准。而且从实验结采来看，在椎体灌注骨水泥以后，无 论从骨水泥灌注量、灌注时粘稱度、还有灌注后椎体强度 增加方面，使用这种撑开器与否有明显差异。更为重要的 是这种器械能够提高椎体前缘高度，恢复脊柱生理力线， 改猝后凸，这些都说明这种器械的设计基本上是成功的， 是能够得到与气囊后凸成形术相似效果的。
这种撑开器之所以能够达到这样效果，原因为：①记 忆合金弹簧片自身的弹性，在温度变化下恢复原形变及 强度，提供部分撑开力；②在簧片进人椎体内部后通过旋 转提供机械力，转化为掸开力。使用该器械的优点是： ①微创；②搡作比较方便；③在椎体内提供器械缝隙，碎 钟屑与脂肪滴不会被挤压进入椎体内血柙，减少气囊高 压撑开造成的栓塞可能；④避升国外专利，价格低，适合 国情。但该器械也有一些缺点:①黹要冷水、热水灌注到 椎体内，与脊髓临近，对脊髓有一定剌激，但因为有套n 和椎弓根保护，水温不会窃于40°,影响不大；②随者记忆 合金费片撑开，撑开力贵是下降的，而气囊撑开是随着高 度增加，力M是增加的，因此对撑开效果有一定彩响，不过提供的机械力能够代偿这一部分。
当然，真正将该器械应用到临床，还需要更加严格的活体动物实验和人体实验。但毕竞这种器械的研制，有可能打破国外技术垄断，发展出适合国情、治疗效果相似的新沏器械。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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