爆发性1型糖尿病及诊断处理与糖尿病早期无创检测诊断方法

1概要暴发性1型糖尿病（Mminant type 1 diabetes, FTiDM)的是一种最近发现的DM,因疾病进展非常迅速 而得名。临床特征包括:多有前驱症状类似普通感冒或胃 肠道不适，后髙血糖症状持续4天左右，很少超过1周，进 而迅速出现髙血糖和酮症酸中毒,如治疗不适当或及时，严 重者可致死亡。糖化血红蛋白水平一般正常,C -肽的水 平较低，不易测到。多不能检测到目前所知的针对胰岛P 细胞成分抗体，少数存在抗谷氨酸脱羧酶抗体，但滴度很 低。血清胰酶水平多升髙。发病有时与怀孕状态相关，可 导致死胎。这种疾病黄种人尤其日本人群中报道较多，具 体发病机制尚待阐明，可能在患者双亲的遗传背景基础上， 人类白细胞抗原基因和病毒相互作用有关，导致P细胞迅 速破坏。因具体机制未明，尚未单独分类。据美国糖尿病 协会和世界卫生组织,1糖尿病患者进一步分为两类：自身 免疫性(1A型）和特发性(1B型)两型。爆发性1型糖尿病 因归属1B型糖尿病。这与1A型糖尿病形成鲜明对比，后 者进展缓慢，即从自身抗体的初现到到酮症酸中毒要经历 数年时间。临床医生如果忽视这一特点或误诊，则预后较 差。图为暴发性1型糖尿病与1A型糖尿病的基本过程差 异。2流行病学目前，尚未有准确统计，患病情况尚不清楚，

黄种人的发病率髙于白种人，根据现有的报道以日本人的 发病率最髙，为15% ~20%，中国人、韩国人及菲律宾人也 有陆续报道，发病年龄从1至80岁不等，发病平均年龄是 39.1 ± 15.7年。约14( 8.7% )是在20岁以下，超过90%的 患者20岁以上。儿童也会发病，但很少。1A型糖尿病则 青春期最常见。男性与女性患病比例几乎相同，但女性患 者往往发病年龄较小，为35.1 ± 15.8岁，而男性为42. 8 土 14. 8年。在女性中，F T, DM有时与怀孕相关，13 ~ 49岁女 性妊娠相关的病例占21%的暴发性乃0\1患者。虽然近 年各地区患病率有所增加，但可能仅仅是对此病的认识加

深，真正发病率或患病率有待进一步观察。此外，存在季节 性变化，据在日本全国疾病调査,F T, DM常在5月份发病, 为一般月份的两倍。

3发病机制具体机制不明，推测总体上与遗传易感性 及环境因素如病毒感染有关,HLA分子可能与病毒相互作 用，由此导致自身免疫的发生，胰岛P细胞迅速破坏，胰岛 素分泌绝对缺乏。此类糖尿病由Imagawa等日本学者首先 报道，有关遗传易感性的分析多基于日本人群。日本人类 白细胞抗原中，易感性或保护性基因型与其他人种如高加 索人基因型之间有些差异，易感基因型例如HLA - DR4 -DQ4和DR9 - DQ3;保护基因型DR2- DQ1,高加索 人HLA - DR4 - DQ1为易感基因型和DR3 - DQ2为保 护基因型。HLA - DR4 - DQ4单倍型常见于日本人，但 在高加索地区罕见的。中国及亚洲其他地区尚无特别基因 型报道。环境因素中，许多病毒，肠道病毒(柯萨奇病毒，埃 可病毒等）和疱疹病毒似乎与暴发性糖尿病有关。有研究 发现,暴发性糖尿病IgA抗体滴度显着高于1A型糖尿病患 者，肠病毒感染往往出现在此病之前。病毒可以影响到内 分泌和外分泌胰腺组织。有些病例与妊娠有关，这可能与 人类白细胞抗原的特质有关。此类患者HLA n类抗原单 倍型与其他非妊娠糖尿病患者存在差异。

4病理发现FI^DM患者胰腺中胰岛p细胞细胞明显减 少，几乎没有剩余的细胞残存。而在1A型糖尿病,细胞数 量虽减少，但某些细胞仍然存在。相对于1A型糖尿病， F^DM患者胰高血糖素细胞也显着减少。胰岛淋巴细胞 和/或其他免疫细胞浸润极少见，而1A型糖尿病则较明显。 此外,FI^DM患者常有可能因淋巴细胞浸润引起胰腺的外 分泌功能改变，血清酶水平增加，但尸体解剖或活检很少发 现胰腺水肿或大量淋巴细胞浸润的证据，腹部CT扫描等 影像学也未显示明显胰腺肿胀等急性胰腺炎特征，因而，胰 腺炎尚存争议。可能的机制为:一方面，此病炎症导致胰腺 外分泌酶漏出或分泌增加;另方面，微环境紊乱，血液浓缩， 肾小球滤过率降低，致胰酶清除减少。

5临床特点发病前常有前驱症状，迅即出现髙血糖症 状，如口渴，多尿，多饮或体重减轻，此段时间不超过7天， 平均1 4 ±4 3. 1天，远比1A型糖尿病短得多（36.4 ±25. 1 天）。最常见症状是口渴，占93. 7%。前驱症状中,感冒症 状占71.7%,腹部症状占72.5%。感冒症状中，发热最常 见占60.0%,其次喉咙痛占25. 2%,咳嗽占12.0%。腹部 症状中，最常见的有恶心，呕吐占65. 4% ,其次上腹部疼痛 占39.2%,下腹痛占11.0%。部分出现意识障碍，从轻微 嗜睡到深度昏迷等，约占一半(45. 2%)病例。心肺骤停可 发生在24小时内，心电图显示T波倒置，房颤等变化，可导 致伤亡。有些病例与妊娠有关，发病大部分在孕晚期或才 分娩后,胎儿预后极差。其特点为:腹部症状较轻,糖化血 红蛋白（HbA_lC)水平及动脉pH值较低。表为基于一项日 本的调査:FT,DM与1A型糖尿病的区另IJ,见表1。

表1爆发性1型糖尿病与1A型糖尿病的临床特征区别

6实验室检查叮₁01^血糖水平从16至117 111111〇1/1^不 等，平均44 ± 20 mmol/L。发病时往往出现使酮症酸中毒， 约90%患者血气pH值低于7. 35，但糖化血红蛋白水平仍 接近正常，从4. 7%至8.4% (6. 4 ± 0• 9% )。而1A型糖尿 病在出现在酮症酸中毒时，糖化血红蛋白水平均升高。胰 腺外分泌血清酶(胰淀粉酶，弹性酶-1和脂肪酶）多升髙。 这些酶水平在酮症酸中毒控制后恢复正常。血清电解质、 钠、氯含量明显减少,钾增加。这种电解质紊乱较1A型糖 尿病重。血清谷草转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)水 平升高，原因不明。空腹及胰高血糖素剌激后,C肽水平均 显着降低。胰岛P细胞成分抗体:胰岛细胞抗体、抗- GAD抗体、胰岛素自身抗体及la - 2抗体(胰岛相关抗原 2)—般检测不到，少数出现抗谷氨酸脱羧酶（GAD)抗体， 但滴度很低。肠道病毒(柯萨奇病毒.echoviruses等）和疱 疹病毒常能检测到。

7诊断标准（1)高血糖症状出现7天内，很快发生糖尿 病酮症或酮症酸中毒，尿和/或血清酮体阳性或升高。（2) 初诊时，血糖水平16. 0 mmol/L或288 mg/dL,且糖化血红 蛋白 <8_5%。（3)尿 C 肽基础值 <0.3 ng/ml ( <0.10 nmol/L),且胰高血糖素刺激后，尿C肽值<0.5 ng/mL (<0. 17 nmol/L)。其他上述生化异常做为参考:（1)发病 前有些前驱症状如感冒样症状或腹泻。（2)胰岛细胞抗 体、抗-GAD抗体、胰岛素自身抗体及la - 2抗体(胰岛 相关抗原2) —般检测不到。（3)易感基因型例如HLA - DR⁴ - DQ4和DR9 - DQ3。（4)胰腺外分泌血清酶(胰 淀粉酶,弹性酶-1和脂肪酶)升高。

8治疗原则当髙度怀疑时治疗必须立即开始，否则，疾 病将迅速恶化，24时内有效治疗十分关键。如酮症酸中毒 出现,应该立即开始静脉输注生理盐水和胰岛素，治疗原则 与1A型糖尿病出现酮症酸中毒相同:补液,纠正水电解质 和酸碱失衡，静脉胰岛素补充，防止感染和其他并发症。具 体治疗因个体化。一旦酮症酸中毒纠正，急性期已过，改用 多次注射胰岛素方案:使用每日一次,或每日两次注射长效 胰岛素类似物或中效胰岛素，加上3次速效胰岛素类似物 或常规胰岛素，如条件许可，便携式泵需要控制血糖。但这 种患者因缺乏胰岛素分泌能力，血糖会波动很大，十分难以 稳定，需要精心管理。胰腺外分泌血清酶（胰淀粉酶，弹性 酶-1和脂肪酶）升髙一般需2 ~3周恢复正常，无需特殊 处理。

9结语就其本质上，属于自身免疫性导致的p迅速细胞 破坏,胰岛素分泌绝对缺乏，进而发展为这种特殊类型的脆

性1型糖尿病。此外,这类糖尿病在病毒感染或前驱症状 出现前，有无经历过短暂的“蜜月期”，慢性终点事件如血 管和神经并发症方面上与1A型糖尿病有哪些差异，尚无 数据或报道。暴发性1型糖尿病就其起病特征迅猛而得 名。但笔者认为病名一急进发展性1型糖尿病更为合适。 但爆发性这一名字易产生歧义即，传染病。这对此病的本 质的解读或病人的心理承受都是不合适的。不管这样，早 期诊断和治疗很关键，其前提是认识这种特殊类型的1型 糖尿病，这也是笔者此文的初衷。

成都华西华科研究所研发生产多种糖尿病及并发症早期无创检测诊断系统

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151 13398187118传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638  83190122

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号