成都华西华科研究所分析骨肾结石治疗与QCT骨密度软件体模检测

肾结石的治疗

(Treatment of nephrolithiasis)

在过去20年，体外展波碎石术（ESWL)、经皮肾穿剌 微创取石手术（PCNL>以及输尿管镜技术（USL)的广泛 开展，肾结石的治疗方法发生了笮命性的改变。传统的 开放性手术已被各种腔内微创技术所替代。在欧美国 家，采用开放性取石手术的病例仅占0.3%〜5.4%。

然而，泌尿系结石的复发率并没有因为ESWL等微 创技术的广泛应用而有所下降。文献统计*示，肾结石 每年复发率为7%,10年复发率则髙达50%^。另一方 面,越来越多的证据表明，针对各种代谢异常，采用药物 和饮食治疗可以预防或降低肾结石的复发。以患者人数 最多的草酸钙结石为例，正确的药物治疗可以使肾结石 复发率下降85%。因此，临床上应该重视通过药物、饮 食以及行为治疗.预防和消除结石的促成因素。

一.饮食及药物治疗

(一）饮食治疗的原则

改变饮食习惯对所有肾结石病患者来说都是非常重 要的，同时X要长期坚持。每天所需饮水最至少 3000mL,运动出汗后饮水ft还要适当增加，以保证每日 #ft2000mL。理想的饮品包括水、含钾的果汁（橙汁、葡 萄汁等）和含枸橡酸的软性饮料（雪碧、七喜等）。适当减 少茶（含苹酸）和牛奶（含钙〉的饮用。

长期钠盐摄人过量也可诱发背结石形成。首先，高 钠饮食可抑制肾小管对钙的重吸收，导致高尿钙；高钠饮 食可增加碳酸氢钠经尿液排出而导致酸中毒，并引起尿 液枸橼酸水平下降；高钠饮食增加尿液单价屎酸盐的饱 和度，诱发草酸钙结品形成；高钠饮食可减弱了 _嗪类药 物对含钙结石的预防作用。

理想的每日钠盐摄人簫为100mEq/d。霈要指出的 是，通常餐饮业所供应的菜肴含盐里较高，尤其是快餐食 品。

此外，要限制萆酸含饊丰富的食物（如菠菜、坚采、黑 色粗粮、巧克力、茶以及维生家C);限制摄人动物性蛋 白，多食富含含枸櫞酸的水果（最好是含钾丰富的水果）。

持续性多饮水、限制钠盐（l〇〇mEq/d)以及草酸食物 摄人不会对健康产生副作用。对大多数患者来说，长期 坚持限制嘌呤饮食较为困难，可适当增加水果和蔬菜以 平衡动物蛋白的摄入。富含枸櫞酸钾的水粜（如橙、葡 萄、越橘）预防作用要优于枸櫞酸钾含童低的水果（如酸 橙、柠檬）。以橙汁和柠檬为例，其所含的天然枸橼酸钾 不但可以补充尿液枸橼酸，还可以碱化尿液；而柠槺仅含 有大董的枸棟酸，并不影响尿液的酸碱平衡和pH。

长期限制含钙饮食会造成骨骼钙的大最丢失。应建 议患者进行骨密度（尤其脊椎骨）检査。

(二） 高尿钙的处理

临床上，长期高尿钙（即24h尿钙>250mg)是诱发 肾结石形成的最重要原因之一多见于原发性甲状旁腺 功能亢迸、高钠饮食和某些特发性商尿钙症患者。钠盐 摄入与尿钙关系密切。研究表明，当尿钠超过lOOmEq/d 时，每增加lOOmEq尿钠，可同时增加50mg/d尿钙因 此，对高尿钙患者应鼓励其选择低钠饮食习惯。理嗪类 药物可减少评脏排出钙珣子，从而降低尿钙水平。对于 特发性高尿钙患者，如重吸收或肾性高尿钙，可「丨服三氣 甲噻嗪4mg/d和枸橼酸钾20mg每日两次。三氣甲噻嗪 要比其他短效的噻嗪类药物耐受性更好。枸嫜酸钾可以 在餐后版用，以减少宵肠道副作用。有文献报道，部分特 发性重吸收性高尿钙患者服用噻嗪类药物2年后，其降 钙作用消失。此时可哲时停用该药物。但是，关键还是 要限制钠盐摄人，高钠饮食可以抑制噻嗪类药物的降尿 钙作用。口服枸镎酸钾除了可以防止发生低钾血症外， 还可以通过改变尿pH提高尿枸橼酸水平。枸样酸钾的 剂里可根据血钾和尿枸櫞酸浓度，4〜6个月后进行调 整。

(三） 高草酸尿的处理

轻度高草酸尿（尿液草酸含ft>45mg/d)通常是由于 食物因索造成。此外，若补充维生素C>500mg/d,可增 加其代谢产物草酸排出，导致高苹酸尿。某些特发性重 吸收高尿钙患者，由于限制钙摄入后肠道钙典子缺乏，不 能充分与莩酸结合也SJ导致轻度高草酸尿。轻度高草酸 尿可通过限制食物草酸和过里维生素C的摄人得到纠 正。

中度至重度高草酸尿（敁液草酸>60mg/d)通常是由 于某些肠道疾病造成，臀如肠道脂肪吸收不良、肠道炎性 病变以及小肠切除术后。其机制主要有两方面：①非吸 收性胆盐和脂肪酸直接刺激肠道黏联，使草酸的通透性 增加；②可吸收性草酸的增加间接激发肠进草酸的重吸 收。在小肠，非吸收的脂肪酸与钙镁结合，造成可与草酸 结合的二价阳离子减少，草酸在大肠吸收增加。治疗的 关键是严格限制食物草酸。口服枸櫞酸钙水剂（Citra - cal Uquitab)可增强与草酸的结合，有助于降低尿液草酸。

除了肠道疾病外，某些代谢异常（如顶发性高草酸 尿）也可造成尿液中草酸升高。每日口服维生素B6100 〜200mg有助于抑制草酸的合成。有学者报道，维生素 K3 6J明M喊少草酸钙晶体在肾脏的沉积，苒有较强的抗 结石形成的作用。草酸钙结石患者适当补充维生索K3 可能有一定的预防结石效果

(四） 低枸橼酸尿的处理

通常，轻度或中度低枸橼酸尿（100〜320mg/d)是由 于饮食造成。这类患者常疼食动物蛋白，如牛肉、鸡肉或 鱼类，而蔬菜和水果相对进食较少。除了低枸櫞酸尿，这 类患者还同时合并高尿酸尿和高硫酸盐尿。治疗以限制 肉类摄人和口服枸櫞酸钾为主。

少数情况下，低枸橡酸尿可由于不完全性肾小管酸 中毒（RTA)造成。采用枸橼酸钾治疗不但可以改善肾外 环境，还可以通过降低尿钙和促进肠道钙吸收预防骨骼 疏松。

长期服用噻嗪类药物预防商钙性肾结石容易合并低 钾血症和低枸橼酸尿。因此，建议服用啤嗪类药物的同 时，也应服用枸橼酸钾。

重度低枸橼酸钾尿主要见于慢性《泻和完全性远端 肾小管酸中毒（RTA)导致的代谢酸中毒患者。慢性腹泻 患者在碱化治疗纠正酸中毒的同时，可配合服用枸襯酸 钾钠混合液。RTA合并肾功能不全者，枸橼酸钾应慎 用。

(五）  高尿酸尿的处理

高尿酸尿的主要原因是由于过贵进食含嗦呤食物 (如动物蛋白）所致。这类患者常伴有尿液中硫酸盐成分 升A。血尿酸浓度通常接近正常值上限，但很少超过正 常范围。对于这类患者，首先应建议采取平衡饮食，即减 少动物蛋白摄人，多食蔬菜和水果。然而，对于大多数患 者来说,仅改变饮食习惯并不能获得满意的疗效。

口服别嘌呤醉和枸棰酸钾有助于预防高尿酸尿所诱 发的单酸钙结石。轻度高尿酸尿患者（尿液尿酸< 800mg/d),仅服用枸櫞酸钾即可；严重高敁酸尿患者（尿 液尿酸>800mg/d),可给予别嘌呤醉30〇_mg/d。

高尿酸尿合并血尿酸明显升高者，应怀疑痛风。此 类患者常伴有血淸甘油三脂升高、痛风家族史、痛风性关 节炎以及24h尿样本pH持续低于5.5。治疗上应同时 服用别嗦呤醉300mg/d和枸橼酸钾。

剧烈运动后机体内乳酸水平性明显升高，因此，对于 既往有尿酸结石的患者，参加运动前后应适当增加摄人 含电解质的平衡液体。亊实上，大多数肾结石患者由于 受代谢和环境因素彩响，可能同时存在多种促进结石形 成的危险因索，临床上应该通过仔细询问病史以及对相 关的血尿样本检丧，进行综合分析。譬如，特发性高尿钙 患者若同时喜食含盐高蛋白饮食，检査中可能会发现除 了高尿钙外，还可能存在高尿酸尿；职发性痛风患者常合 并草酸钙结石；某些肠道疾病患者，由于长期慢性肠道液 体的丢失，可引发尿量减少、代谢性酸中毒和高草酸尿等

多种表现。治疗上，应强调肾结石高危患者改变饮食习 惯的重要性，并根据血尿样本结果随时调整治疗药物或

方案。

二、ESWL 与腔内手术（Eswl and endourdogy}

1980年2月，德闻慕尼黑大学医学院的Chaussy教 授等首先报道采用体外冲击波碎石术（Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL)粉碎人类肾脏结石并获 得成功。在随后的20多年中，泌尿系结石的治疗发生了 革命性变化。与此同时，配合经皮肾穿刺取石术（PC- NL)、输尿管镜技术以及各种腔内碎石设备及微创技术 的联合应用，使90%以上的泌尿系结石患者免除了开刀 之苦，技术上达到了安全、有效、痛苦小、恢复快以及节省 费用的B的^13]。H前，碎石机已成为大中塱医院治疗泌 尿系结石的常规设备。

(一）体外冲击波碎石术（ESWL)

体外冲击波碎石机的分类主要是根据其不问的震波 源_c目前临床上，下列三种溪波源最常用，即液电冲击 波、/H电晶体以及电磁波。液电冲击波碎石机采用水下 点状电极（F1焦点）释放高压电，使液体汽化爆破产生冲 击波；再通过半球形反射槽将冲击波聚焦碎石（F2焦 点），故又称焦点源碎石机（point - source generator)或第 一代碎石机。与前者相比，压电晶体和电磁波碎石机是 通过使大S压电晶体或磁圈前金域膜同时发生震动产生 震波，并直接聚焦于碎石焦点，故又称广泛源碎石机（ex­tended -source generator〉 或第二代碎 石机。

目前，不论第一代或第二代碎石机，冲击波能M传递 方式均采用水囊式。虽然水囊可削弱一定的冲击波能 贵.佝是，治疗上却提供了极大便利，尤其方便采用俯卧 位定位治疗输尿管下段结石。

经过20多年的临床实践，学者们对于第一代和第二 代碎石机工作性能有了较为一致的认识_n液电碎石机的 优点娃碎石焦点范围较宽并且压力大，而且还可根据需 要更换不同口径反射槽；缺点是工作寿命较短.黹要经常 更换电极.同时震波输出相对不稳定。与之相比，笫二代 碎石机（如压电晶体和电磁波碎石机）工作寿命较长，可 以根据潘要改变嫌波输出頻率，减低了患者的不适。其 缺点是碎石焦点范围较窄。止因为如此，所释放的碎石 能里较低，碎石效果不如液电碎石机；治疗随呼吸移动的 结石时，容易出现脱靶。

进人20世纪90年代，有关震波源的研究进展不大， 着蚩强调震波源的有效释放。比较高压和低压电磁波碎 石机.并未发现两存碎石效果有明显差别，认为“焦点能 »密度并不是KSWL碎石的决定性指标”。

另外，应用时间范技术（Time - reversal focusing)跟 踪移动的结石并通过电子适时触发冲击波，将使未来的 碎石机更加智能化。

在我N,体外冲由波碎石机的研制儿乎与国外N步。 1982年7月开始，北京医科大学泌屎外科研究所与中国 科学院声卞研究所共同研究体外冲击波碎石技术，并于1985年研制出可供临床使用的碎石机。目前，闰内已有 碎石机生产厂商十余家，碎石机原理基本仿照Dornier HM-3型机。20多年来己积累了近百万例的治疗经验， 实践证明，多数产品的技术指标及临床疗效已基本达到 国外同类产品标准，不但满足了医疗单位的需要，同时还出n到巴基斯坦、泰国、新加坡以及印度尼西亚等国

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目前，ESWL的临床经验已很丰常，从广义上讲，上 尿路结石除结石以下尿路存在梗阻及全身性出血性疾病 患者外，均可采用ESWL治疗^[<]。但是对于妊娠妇女、严 重心脑血管病、泌尿系统感染以及肾脏功能严重损害患 者也不应贸然采用ESWL治疗。对于生有期妇女下段输 尿符结石也应慎用ESWL。因此，在制定治疗计划时必 须结合患者的具体情况，根据患者全身、蚨路及结石情况 进行综合考虑，不能单从结石出发ⁱ³¹。目舫国内外学者 普遍认为，<2cm的单纯背盂结石足ESWL治疗的最佳 适应症，治疗后无残石率可达66〜99%。>2cm结石通 常需要束复多次ESWL治疗，采用PCNL似乎更为有效。

对于>3cm的巨大结石或复杂鹿角形结石，单纯采 用ESWL治疗，无残石率低.Lingeman等报道，>3cm结 石ESWL治疗后的无残石率仅为29% ;并经常合并尿路 梗阻感染等发症，许多病例最终仍然黹要PCNL处理；因 此，美国泌床外科学会肾结石临床指南认为，>3cm的巨 大结石或鹿角形结石的标准治疗方法是采用PCNL，必 要时辅助ESWL或重复PCNL。

采用ESWL治疗输屎管结石，其碎石效果受结石部 位、结石大小、结石嵌顿时间长短以及尿路梗阻状况等诸 多因索影响。对于骨盆缘以上的上段输城管结石，采用 ESWL治疗，无残石率为80%~99%₉目前认为，<lcm 的上段输尿管结石ESWL前不需要留置输尿管导管或试 图将结石推人肾盂。

对于骨盆缘以下的下段输尿管结石，为避开#盆对 冲击波的千扰，在能够获得准确定位的情况下，宜采用腹 卧位进行ESWL碎石。无残石率为78~97%。

输尿管位干骶髂关节下缘或膀胱磧段如何处理有争 议。-•般的息见是：若结石<lcm,梗阻不明显而且可排 除系一水草酸钙或胱胺酸结石，可以首选ESWL;若结石 <lcm、梗阻严蜇、多发性结石、可疑一水草酸钙或胱胺酸 结石、生食期妇女或希望尽快将结石取出的患者，应首选 输尿管镜。

近年来，ESWL的合并症问题已引起人们的重视。 ESWL并发症可分为两类.一是冲由•波本身引起的副损 伤，二是碎石和排石过程中引起的尿路梗阻和感染，严重 者可发生败血症，文献报道发生率为0.3%〜0. 8%，但 鹿角形结石败血症发生率高达2.7%。感染细菌以变形 杆菌为主，其次楚ESWL前后一些侵人性辅助措施引人 的寄生细阐。文献报道的合并症有腰痛、血尿、肾周或被 膜下血肿、肾严重挫裂伤、街形成等；罕见合并症有肾周 感染、肾脓疡、屎闭、袢血管栓塞、石街梗阻、肾功能丧失、 肝被膜下血肿、消化道症状、消化道出血、肠穿孔、低血糖、心绞痛、心律失常、发热、严重感染、败血症、咳血及血 痰、肾萎缩、高血压、胰腺肺、脊柱损伤等等。冲击波造成 脏器损客，尤其肾损害很可能是不可逆的。因此，酋先要 选择好ESWL适应症.严格掌捤冲击波碎石剂fi,每次冲 击次数应控制在2500次以内，也不应短时间内反复行 ESWU第二次治疗最好在7〜10天以后^|21>)。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  

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