成都华西华科研究所分析骨经皮肾穿刺取石术与QCT骨密度软件体模检测

1955年，Goodwin等在没有X线引导的情况下，开展 经皮穿剌肾脏集合系统进行上尿路尿液转流。丨976年， Femstmm和Johansson¹¹¹冇先采用经皮肾脏穿剌造瘘治 疗肾结石。1983年，Clayman等采用PCNL治疗复杂性 肾结石获得成功。进人ESWL时代，PCNL已经成为治 疗巨大或复杂件贤脏结石的主要方法。近年来，随笤设 备技术的不断完莕，PCNL适应症范围进一步扩大，如用 于小儿或移植肾结石的治疗。

从目前来看，虽然PCNL手术具有创伤小的优点，但 仍存在与开放手术相类似的并发症。比较PCNL与开放 手术发现，两组术后出血、尿路败血症以及尿路梗阻的发 生率并无差别。因此，临床上若患者合并下列疾病，施行 PCNL应慎重：①未控制的尿路感染，除非仅引流梗阻积 脓的肾脏；②出血倾向未纠正；③盆腔肾脏；必要时可在 腹腔镜辅助下进行肾脏穿剌；④由于肥胖或肺部疾病不 能拔卧者；但也有学者采用侧卧位成功施行PCNL的报 道；⑤穿剌位点的选择；应避免选择经11肋t缘穿剌，从 该处穿剌极易损伤胸膜。即使选择经丨2肋上缘穿剌，仍 有6%—32%的患者合并液气胸，应注意穿剌的方向。

此外，患者一般状况、结石情况（如大小、位置、可能 的成分）以及上尿路解剖等因索也需要手术前全面考虑。

理论上，PCNL手术适用于任何肾脏结石的治疗。 但是，用于处理肾脏复杂性结石PCNL更具有优势。譬 如，肾脏鹿角形结石、肾脏巨大多发性结石、肾下极巨大 结石、胱氨酸结石、肾脏结石同时合并肾及丨.尿路解剖异 常、特殊体型患者、ESW1.或输尿管镜失败病例以及移植 肾结石等。以下分别进行讨论。

1.  肾脏鹿角形结石目前，学者们普遍认为，与保守 的药物治疗相比，针对鹿角形结石采取积极的手术干预 可以极大地减少与肾和感染相关的死亡率，如前者死亡 率为30%,后者仅为5%^mi。即使是在具有广谱抗生素 和透析技术辅助的今天，选择保守治疗的患者，仍有 45%反复发作有症状的诚路感染，67%出现贤功能减退 甚至导致与肾相关的死亡。

比较ESWL和PCNL两种方法对感染性鹿角形结石 的疗效。发现ESWL治疗后，残石率竞高达42%,而PC- NL方法仅896。因此，目前美国泌尿外科学会推荐，PC- NL是治疗鹿角形结石的首选术式。

目前从一些报进来看，单纯采用PCNL治疗，其无残 石率与开放取石术相比d无明显差别。Schu丨美国泌尿 外科综合报道为81%。首选ESWL治疗鹿角形结石的 比例已经从最初64.7%下将到35.2%^11|)。

Streem^:22]指出，在开放手术病例，若术中残留与感染

相关的碎石则增加术后感染和结石复发的机会。选择 PCNL手术是否出现同样情况，目前尚不十分淸楚。对 PCNL术后效果进行观察，甚至发现6个月后的无残石 率仅为23%，说明结石即使已经彻底粉碎自然排出仍然 困难。另一方面，Patterson等报道采用PCNL治疗74例 鹿角形结石。68例患者随访3年。在出院时无残留结 石患者中，有89%随访时仍然无结石；相反，出院时已有 残留结石，随访时62%的患杏出现结石复发。说明保证 PCNL术后无残石的重要性。

针对PCNL或单纯ESWL治疗巨大或鹿角形结石残 石率高的特点，许多学者试图采用PCNL与ESWL联合 进行治疗。1987年，Stre_em^:22]等提出“三明志法”（sand­wich procedure) 概念。即首先采用 PCNL 将鹿角形结石 初步粉碎；随后，采用ESWL粉碎PCNL方法难以到达的 肾盏部结石或鹿角形纺石的分支；最后，再次通过PCNL 方法将结石碎片彻底淸除。

这样，不但可以减少PCNL和ESWL治疗的次数，同 时也降低了由于多次穿剌所造成的出血、穿孔、尿外渗、 感染的发生率以及ESWL对肾组织的损害。

很M然，PCNL通道较留置内支架管更容笏帮助碎 石排出，避免术后发生尿路梗阻或感染。采用“三明志” 方法治疗后需要进行严密的监测随访，鹿角形结石患者 常规应用抗凿家抑制尿路感染。

事实证明，采用“三明志”方法治疗巨大或鹿角形结 石除具备微创的优点外，在结石复发率、感染率以及保护 肾脏功能等方面与开放手术相比并无差别。

2.  巨大多发性结石虽然，巨大的多发性肾盂或肾 盏结石在形态上与鹿角形结石不同，但是，治疗上则面临 着同样的挑战。PCNL治疗>3cm结石，成功率接近 100%;术后笛要施行辅助处理病例仅为8%。因此，对 于最大径线>2cm的多发结石，FCNL明显具有优势，除 非某些软质结石（如二水草酸钙结石、磷酸胺镁结石或尿 酸盐结石）或不合并尿路扩张者。

3.  肾下极巨大结石肾下极结石ESWL治疗的效 果不如肾上极或肾盂结石。部分原因可能是由于重力作 用的结果。通过观察肾盏与肾孟角度及其空间解剖发 现，若肾盏肾盂夹角小于9(T者，下盏漏斗长度大于3cm, 宽度小于0.5cm者，即便结石<1.5cm,ESWL后的无残 石串也仅为17%。

同时,ESWL治疗肾下盏结石，其疗效也受结石大小 影响，结石< lcm, 1. 1 — 2cm, > 2cm无残石率分别为 74%,56%和33%。比较PCNL和ESWL两种方法处理 肾下盏结石，前#无残石率为90%,后者仅为59%。另 一项比较ESWL与PCNL治疗丨.1〜2cm肾下盏结石的 前瞻性随机调査发现，治疗后3个月，前者无残石率仅为 10%,而后者则为75%。以上研究表明，对于2cm的肾 下盏结石，PCNL的效果优于ESWL;若结石>2cm,则应 首选PCNU

4.  胱氨酸结石目前蒈遍认为，ESWL治疗胱氣酸 结石效果不佳。与其它类型结石比较，胱氨酸结石具有极强的韧性，因此将其粉碎非常闲难。胱氨酸结石可分 为两种类型，即粗糙型和光滑型，前者脆性略强。但是， 根据X线片并不能将两者区分开来。

小的胱钗酸结石也可以采用ESWL治疗。Kachcl等 报道，对于< lcm, 1〜1.5cm和> 1.5cm的胱氨酸结石， ESWL的有效率分别为66%,50%和0%。也有学者报 道，ESWL治疗< 1.5cm和> 1.5cm胱氨酸结石的有效 率分别为75%和33%。与ESWL相比，超声碎石机的直 接机械作用可以更有效地粉碎胱氨酸结石；若辅助ES- WL或经皮肾造瘘药物溶石治疗，无残石率可达75%。 目前，经皮肾造樓溶石嵌有效的药物是tromethamine E。 患者在留貲造瘘管期间应尽量将胱氨酸结石彻底溶解； 因为，采用t丨服药物溶解胱氨酸，无残石率不超过15%。

5.  贤脏和上尿路异常 ESWL治疗是否成功M终 取决于结石碎片能否通过上尿路排人膀胱。任何影响结 石排出的尿路异常均为ESWL禁忌证.而需要选择PC- NL。这些肾脏和床路异常包括：UPJ梗阻、枵盏憩室、背 盏积水扩张（尤其在肾下极）、输尿管梗阻、畸形肾脏（如 马蹄肾、融合肾或盆腔肾等）以及合并较大的肾囊肿等。

少数肾结石患者X线检杳偶然可发现同时合并UPJ 梗阻。造成梗阻的原因可能是局部炎症水肿，也可能是 UPJ本身病变。此时，可选抒PCNL方法首先淸除结石； 随后对UPJ梗阻进行探査，或施行顺行性肾盂内切开。

对于背盏憩室或肾盏积水合并结石的患者，偶而采 用ESWL治疗后，即使结石碎片依然存在，但患者R部胀 痛症状可有所减轻。但是，在大多数情况下，腰部疼痛可 持续存在或再次复发。肾盏憩室合并小结石，也可以采 用逆行输尿钎肾镜进行处理。但是，若贤盏憩室合并较 大结石，PCNL仍是最有效的治疗方法；即通过PCNL方 法首先穿剌进人背盏扩张处并取出结石；随后再扩张盏 颈部，电灼内层表皮以消除憩室。

合并输尿竹梗阻是ESWL禁忌证。中段或下段结石 适宜采用逆行输尿管镜；对于靠近肾盂部的巨大输屎管 结石，最好采用经皮肾穿剌顺行输床讶镜处理。

此外，输尿管梗阻也可发生于既往输尿管肠道吻合 或输尿管膀胱再植部位；因为，既是尿液引流通畅，周围 的纤维粘连也可影响结石碎片排出。因此，这类患者也 应选抒PCNL处理，尤其当结石超过2cm。

异位肾或畸形贤常合并肾脏旋转不良。一方面造成 输尿管受压，不利于结石碎片排出；另一方面由于集合系 统位置变异导致ESWL定位闲难。文献报道，申纯ES- WL治疗马蹄肾结石，无残石率为50%〜75%;而PCNL 的成功率为78%〜100%。同样，采用PCNL治疗期合 异位肾或盆腔肾结石也获得满意疗效。异位肾或畤形肾 施行PCNL手术应谨惧，穿剌位点应靠近前下方，必要时 可在腹腔镜引导下进行穿剌。

肾结石合并肾囊肿不适宜ESWL治疗。已有ESWL 治疗后合并囊肿出血报道。有学者建议，可采取一期经 皮肾穿剌同时处理肾囊肿和肾结石。

6.  患者解剖异常在极少数情况下，过度肥胖或形体异常可影响ESWL治疗的定位，PCNL则相对不受彩 响。Carso等比较肥胖者（超过正常体重50%)和正常者 PCNL治疗的有效性，发现两者无明显差别。

肥胖患者施行PCNL由于皮肤至结石部位距离延长 或合并其它情况，处理上有其特殊性。替如，手术时采取 侧位可减少对呼吸功能的影响；腹膜后脂肪增多明显延 长了造瘘通道。必要时使用软件肾镜确保尽«—次取净 结石碎片，避免反复手术。

7.  ESWL或输尿宵镜失败ESWL完全不能将结石 粉碎的病例并不多见。临床上常见的情况是ESWL己经 将结石粉碎，但是结石碎片聚集成块，长期不能够散开排 出。对于小的碎片可反复行ESWL将碎石进一步粉碎； 但是对于位于蝓尿管上段或肾内的数量多体积大的碎 片，最好选择PCNL方法淸空碎石。该类病例的处理类 似肾盏憩室，淸除碎石以后还应对梗阻部位或盏颈部进 行東建。必要时可采用双通道PCNL或经皮输尿背镜打 通阻寒部位。

8.  移植肾结石移棺肾结石并不常见。若移椬肾 形成结石，可能会由于梗阻或感染导致移植肾的丢失。 移植肾输尿符以及输尿管膀胱吻合状况，也限制了 ES- WL后结石碎片自然排出。但是，移椬肾位于薷窝，部位 相对表浅。采用超声波可以准确地确定结石和集合系统 位因此，非常适合PCNL手术。从文献看，移植肾结 石PCNL治疗的成功率非常商。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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