肾脏开放性取石手术与QCT骨密度软件体模检测
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肾脏开放性取石手术（Open stone surgery}
锊脏开放性取石手术的历史可追溯到古希腊和古罗 马时代，但真正文献记载则始于丨7世纪。从那时以后至 20世纪70年代末这一漫长岁月中，肾脏开放性取石手 术始终是治疗肾结石最主要的方法。
1980年，体外冲击波碎石术（ESWL)的问世，极大地 减少了枵结石的开放手术率。目前，开放性手术已经成 为针对泌尿系统结石某些特殊病例的二线或三线治疗手 段。Chaussy认为，70%的泌尿系结石可单纯采用ESWL 治疗；若同时辅助其他腔镜泌尿外科技术，95%的上敁路 结石病例可以免除手术。Assimos等报道的开放手术率 仅为4.1%,其中近半数为腔镜手术失败病例Kane 等报进该中心幵放手术率为3.1%,其中最主要原因为 解剖异常，占31 %,其次为腔内手术失败，占17%[211。 以ESWL和腔内泌尿外科技术为主导的今天，无论医生 还是患者，对肾脏结石的治疗方法很容易产生误解，认为 只有通过腔内手术完成治疗才是成功的标志，开放性手 术只是前者失败后的补救性疳施。然而，事实并非如此。 从前面的例子中可以者出，即使在那些设备完#经验丰 贫的结石治疗中心，开放手术仍有一定的适应证。临床 泌尿医生应该对这些开放手术适应证有所认识。
(一）复杂性肾结石
虽然有报道采用单纯PCNL或PCNL + ESWL可成 功治疗肾脏鹿角形结石，然而对于肾脏完全性鹿角形结石，尤其合并集合系统扩张的病例，仍然适合开放性手 术。从文献报道来看，采用开放手术治疗>3cm或鹿角 形结石，术后无残石率为80%〜93%,普遍尚于采用单 纯 PCNL 或 PCNL + RSWL 治疗（50% 〜87% )。Snyder 比较PCNL与防萎缩肾实质切开取石两种手术的术后残 留结石率，发现PCNL为13%,开放手术为0%。
采用PCNL或ESWL治疗大的鹿角形结石通常X要 反复多次，也相应延长f治疗周期和增加了治疗费用〇 美国泌尿外科学会肾脏结石治疗指南认为，>2〜3cm结 石(包括部分或完全鹿角形结石）应主要选择FCNL,必 要时可重复FCNL或辅助ESWL;当预计PCNL或ES- WL方法不能够获得满意疗效时，考虑施行开放性手术。 然而，对许多明智的泌尿外科医师或患者来说，与其选抒 涪要多次宽复、治疗周期长而且S杂的腔镜f术，史想意 良接接受一次性开放取石手术，尤其是部分或完全性鹿 角形结石同时合并集合系统扩张的病例。
(二） 腔镜手术或ESWL失败
采用PCNL、ESWL或输尿秆镜碎石术治疗失败的 病例最终都茁要施行开放性手术。在一拽复杂的病例 中，擅长腔镜手术的医生可能着审强调反复治疗的价值； 反之，观念倾于保守的民生则认为开放手术®为便捷稳 妥。同时，听取患者的意见也是卜分重要的。近年来，随 若钬激光（holmium.YAG)的出现，极大地提高了腔内碎 石的成功率。1989年，Assimos等报道，43%的输尿讶结 石因腔内碎石失败而改行开放手术[23]。1998年，Paik等 报道输尿竹结石腔内碎石失败改行开放手术率仅为 12%,而且结石均>2Cm[2‘]。因此目前认为，对于>2cm 的输尿管结石以选择开放手术为佳，以免增加腔镜手术 造成输尿管损伤或穿孔的危险。
腔镜手术治疗肾脏结石的失败韦约为17%u<1。这 种失败通常发生在多次反复治疗以后。因此对于复杂的 肾脏结石的治疗，泌尿外科K生应根据白己的经验惧重 选择腔镜手术抑或开放手术。
(三） 解剖异常
临床上常见的尿路解剖异常包括：UPj狭窄、肾盏憇 室、肾窦狹窄、输尿筲狭窄、异位肾脏以及肾脏旋转不良。
尿路解剖异常是结石复发的诱因，而肾内和集合系 统解剖变异可使腔内手术变得史为复杂。因此，对于肾 结石合并解剖异常的病例，选择腔镜手术应懊重。有经 验的腔镜外科医师可能有能力采用腔镜手术取石的同时 处理解剖异常。但是，对T肾结石或解剖病变较为复杂 的病例（如>3cm的部分或完全鹿角形结石、既往手术造 成的肾盂或输尿管狭窄、异位肾脏以及袢脏旋转不良或 移棺肾等〉应选择开放手术为佳。
(四） 患者体形异常
某些特殊体形可能会影响腔内手术或ESWL的治 疗。肥胖症是最常见的特殊体形。肥胖体形〇丨直接影响 PCNL手术的径路、通道长度以及体位。严東肥胖体肜 还可影响ESWL的焦点定位。
严承的肢体痉孪或由于肺部疾病导致不能持续腹卧 者，也不适合腔内或ESWL治疗。
(五） 合并其他疾病
对于合并其他疾病的患者，在选择治疗方式是也砬 慎重。虽然胶内手术是微创的，但往往X要反复多次手 术，反复施行麻醉也相应增加了患者的危险性。老年患 者，若合并其他系统疾病，一次幵放手术将结石淸除干 净，可能比治疗周期长且需要反复多次手术的微创方法 更能让患者接受。
(六） 需要行部分肾切除
某些复发性肾结石患者，由于肾实质反M感染和严 重的慢性梗阻导致部分肾脏功能损客，如肾结石合并下 盏严重扩张积水。对于这类患者，治疔上盅要在取石的 同时施行肾部分切除术。
(七） 患者意见
选择何种治疗方式，患者的意见也是非常重要的。 外科医生有责任尽可能无偏见地向患者说明每一种治疗 方式的优点、危险性以及成功与失败的可能性。只有这
样，患者才能对手术方案作出最适合自己的决定。此时， 医师也应该尊重患者的选择。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统
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