糖尿病的诊断分型进展与糖尿病早期无创检测诊断方法

近年来，糖尿病的发病率日渐增高，关于糖尿 病的研究日益深入，但其诊断与分型仍按1985年 WHO公布的标准进行。10余年来，有关糖尿病 的病因及发病机制的认识不断增长，现行的诊断 标准不足以恰当指导临床工作，鉴此，WHO和 ADA(美国糠尿病协会)建议提出新的诊断标准和 分型，现就此作一简要介绍，尚有待日后由WHO 发布正式文件。

1关于糖尿病诊断标准

表1 1985年WHO诊断指标

		FBG (mmol/L)	OGTT2h (mmol/L)
糖尿病	静脉全血	多6.7	(或）多10.0
	毛细血管全血	备6.7	(或)彡11.1
	静脉血浆	5:7.8	(或)彡11.1
糖®量异常	静脉全血	<6.7	6.7 ~ <10.0
	毛细血管全血	<6.7	6.7~ <11.1
	静脉血浆	<7.8	7.8~ <11.1
正常	静脉全血	<6.7	<6.7
	毛细血管全血	<6.7	<7.8
	静脉血浆	<7.8	<7.8

注_:OGTT_: 口服葡萄糖(75g)酎量试验

1.1    1980年及1985年WHO关于糖尿病的诊断

标准:糖尿病是由于各种不同病因与发病机制引 起糖代谢紊乱及其并发症的一种疾病，诊断的主 要依据为血糖水平，那么，如何确定血糖的正常范 围？诊断糖尿病的血糖值多少？ 80年代以前往

往各行其事，没有统一的诊断指标，1980年WHO 糖尿病专家委员会提出糖尿病诊断标准为:①有 糖尿病症状，若随机血糖>11.1_1/L和（或）空 腹血糖(FBG)>7.8_1/L则可诊断糖尿病，如随 机血糖 < 7.8mmol/L，FBG < 5.6mmol/L 则可排除 糖尿病。②如血糖值在上述两者之间，应进行 75g葡萄糖耐量试验（OGTT)，若2h血糖彡 ll.lmmol/L可诊断糖尿病，若< 7.8mmol/L可排 除糖尿病，7.8〜者为糖耐量异常 (igt)。③如无症状，ocmh血糖彡11,1_1/L， 还需要lh血糖也彡llJmmol/L。1985年WHO专 家委员会第三次报告中重申这一指标，并沿用至 今(见表1)。

1.2糖尿病诊断标准的重要修正

I.       2.1修正理由：①糖尿病的FBG与OGTHh血 糖诊断标准存在某种程度的分离，在OGTHh或 餐后血糖（PBG) 2h > 11. lmmol/L的糖尿病患者 中，有的病人FBG远低于7.8_1/L，即按PBG诊 断为糖尿病的病人，若按FBG>7.8mm_〇l/L方诊 断为糖尿病，则有部分人将漏诊。1986年及1994 年我国人群调査资料显示，以OGTT2h血糖>

II.     lmmol/L而诊断为糖尿病的患者中，FBG > 7.8_1/L的只有2/3,即有1/3的糖尿病病人漏 诊，故FBG订为>7,8_1/L作为糖尿病的诊断 标准不恰当。②存在部分不诊断人群，按1985年 WHO公布的糖尿病诊断标准，在FBG<7.8_1/ L而排除糖尿病的正常人中，专家们发现尚有部 分人并非正常，即不认为FBG < 7.8mmol/L为正 常，需加以补充。

1.2.2修正的诊断标准：WHO专家委员会及 ADA建议:①以空腹血糖诊断：FBG<6.1_1/L 为正常，6.1_1/L彡FBG < 7.0_1/L为空腹糖

耐量低缄（IFG)，FBG>7.0mmol/L为糖尿病。流 行病研究推荐仅以FBG为标准。②以0GIT诊 断：OGTT2h < 7.8_I/L为正常，达到或超过 7.8mmol/L 而又小于 ll.lmmol/L 者为 IGT， 0GTT2h$ll.l_l/L为糖尿病。③糖尿病的诊 断标准:对于具有三多一少症状者，加上下列一种 情况时可诊断为糖尿病：即随机血糖大于或等于 ll.l_l/L_;或FBG大于或等于7.0mmd/L;或 OGTOh血糖大于或等于11.1_I/L。症状不典 型者，另一天再测血糖证实，若FBG$7.0mmol/L 或任一次血糖即可诊断为糖尿病， 必要时可行0GTT，当0GTT2h血糖彡11.1_I/L 时可诊断，不推荐0GTT作为常规临床应用。④ 妊娠糖尿病的诊断标准：与上述一致，即FBG> 7.0mmol/L，和（或）随机血糖 ^ 11. lmmol/L，或 OGTOh血糖彡11.1_1/L可诊断。

表2 1985年WHO关于糖尿病分型

—、临床类型

(―)糖尿病

胰岛素依赖型糖尿病(IDDM; I型）

非胰岛素依赖型糖尿病(N1DDM; II型）

1.      非肥胖

2.      肥胖

营养不良性糖尿病(MRDM_; IB型）

1.      蛋白质营养缺乏性糖尿病(PDDM)

2.      胰腺纤维钙化/结石性糖尿病(FCPDM) 继发性及其他类型糖尿病

(二)  葡萄糖耐量异常(IGT)

1.      非肥胖

2.      肥胖

(三)  妊娠期糖尿病(GDM)

二、统计学危险性类型：既往IGT，有潜在IGT等

2关于糖尿病分型

2,1    1980年及1985年WHO关于糖尿病的分型：

1965年WHO专家委员会第一次报告提出糖尿病 分型，按糖尿病发病年龄将糖尿病分为幼年发病 和成年发病两型，显然这种年龄差异不能反映糖 尿病的本质。1980年WHO专家委员会第二次报 告分型建议，将糖尿病分为胰岛素依赖型（IDDM，

I型）和非胰岛素依赖型（NIDDM，II型），并认为 此两型的病因、发病机制、免疫改变、临床特点均 有所不同，这种分型为大多数国家所接受。1985 年WHO专家委员会在1980年分型的基础上又将 NIDDM分为肥胖和非肥胖两个亚型，并增加营养 不良相关性糖尿病（MRDM，DI型），这种分型被各 国所采用并一直沿用至今（表2)。此外，1985年 WHO专家委员会第一次从血糖水平与糖尿病血 管并发症关联的角度将糖耐量低缄从糖尿病中分 离出来，明确指出糖耐量低缄是介于正常与糖尿 病之间的中间状态，IGT有极明显恶化为糖尿病 的倾向，又有逆转为正常及维持现状的可能，因此 加强对IGT的防治与研究是十分重要的。我国于 1986年以后也接受了上述糖尿病的诊断标准与 分型，得以使国内的糖尿病研究工作与国际接轨。 2.2糖尿病诊断分型的修正 2.2.1修正理由：①命名引起的误解：1980年及 1985年WHO专家委员会将糖尿病分为胰岛素依 赖型及非胰岛素依赖型，这种分型在当时是合理 的，无论是对糖尿病的诊断、并发症的发生及治疗 等多方面的研究都发挥了积极有利的作用，但临 床上病人往往会误认为IDDM比NIDDM更严重， 而且前者是一定需要用胰岛素治疗，而后者不必 用，当有些患者病情转变需要使用胰岛素治疗时， 病人常以自己是“非胰岛素依赖型”而谢绝采用胰 岛素，以至得不到及时恰当的治疗。②名称欠合 理:1985年的分型不是从病因与发病机制出发而 是基于治疗，即胰岛素依赖型糖尿病若不用胰岛 素治疗便易发生酮症，这本来是IDDM的特征，但 在继发性糖尿病中有些也是需要用胰岛素治疗 的，显然不是胰岛素依赖型糖尿病，因此，这种名 称易引起混淆，欠合理。③IDDM和NIDDM不能 包括所有的原发性糖尿病，临床上常见曾被诊断 为NIDDM的病人，早期口服降糖药效果良好，不 “依赖”胰岛素，但数月或数年后，口服降糖药无 •效，必须采用胰岛素治疗，否则发生酮症，前已述 及，这种“生酮”倾向恰为IDDM的特征，那么，这 类病人早期酷似n型，后期又似I型，究竟是n型 还是I型？根据上述特点，有的学者认为这类病 人介乎于I型与n型之间，为中间型，称之为1.5 型。其胰岛卩细胞自身抗体阳性率较高，抗谷氨 酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)制定尤为敏感，因发现其常有免疫学特征，称之为成人隐匿性自身免疫 性糖尿病(Latent autoimmune diabetes in adults, LADA)，属于I型糖尿病的亚型，但确切的病因与 发病机理尚不清楚。④关于营养不良相关糖尿的 分类:这种病例少见，所包括的两个亚型，一是蛋 白质缺乏所致的糖尿病，目前尚无令人信服的依 据来证实蛋白质缺乏可引起糖尿病;二是胰腺纤 维钙化糖尿病，这类病人常有慢性胰腺炎，也可发 生于正常营养的人。营养不良相关糖尿病的分型 可影响其他分型的表达，认为应予删除。⑤漏掉 的不正常人群——即不诊断人群:按1985年的诊 断标准，FBG < 7.8mmol/L，PBG < 7.8_ol/L 排除 糖尿病，但在这些“正常”人群中，也存在某些异 常，法国一项前瞻性研究认为糖耐量正常者，如果 FBG>6.1mmol/L(110mg/dl)，则具有同 IGT—样 的发生NIDDM的危险，建议归类为空腹血糖异常 (Impaired fasting blood glucose，IFG)，这种人也应进 行医疗保护或干预治疗。

2,2,2建议修正的部分:①取消IDDM、NIDDM这 两个基于治疗的术语。②保留I型和II型的提 法，但改写为1型和2型，因罗马数字“ n ”和阿拉 伯数字“11”易混淆。③取消营养不良型糖尿病的 分类，认为胰腺钙化系胰腺外分泌病造成。④保 留IGT，并增加一个与此相类似的糖尿病中间过 程——IFGJGT及IFG只是作为糖尿病发展过程 中的一个阶段，不另作分类。⑤保留妊娠糖尿病。 2.2.3 WHO建议的分型及诊断程序，以病因分 型:①1型糖尿病:胰岛P细胞破坏导致胰岛素绝 对缺乏而引起糖尿病。分为自身免疫性（起病为 急性或缓慢发病)及特发性两个亚型。②2型糖 尿病:胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛 素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗。此型 的确切病因与发病机制尚不清楚。③特异型：与 下列因素有关:胰岛P细胞功能基因异常;胰岛素 作用的基因异常;胰腺外分泌疾病:如纤维钙化胰 腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤等；内分泌疾 病:如柯兴氏病、肢端肥大症，嗜铬细胞瘤、胰高糖 素瘤、甲状腺功能亢进症等；药物或化学制剂所 致:如糖皮质激素、肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利 尿剂、苯妥英钠等;感染:如先天性风疹、巨细胞病

毒感染等;此外尚包括少见型免疫介导的糖尿病 及其他遗传病有时伴有的糖尿病。④妊娠糖尿 病:妊娠期间发生或发现的糖尿病，其诊断标准与 新提出的标准相同。

关于诊断程序，因I型糖尿病患病率低，且无 有效措施阻止其发生，故不推荐普遍筛查。2型 糖尿病中过半数的病人是筛查中诊断，故推荐对 高危人群，如年龄>45岁，一般3年检查一次，年 龄<45岁者，若伴有肥胖、高血压、高血脂、糖尿 病一级亲属、分娩巨大儿、曾为IGT或IFG者应进 行定期检查。妊娠糖尿病仅在高危人群中筛查， 勿须全部孕妇筛查。

3对WHO建议的糖尿病诊断新标准与分型的

评价

3.1 新诊断标准将糖尿病空腹血糖值从 7.8mmol/L降为7.0mmoL/L，有益于糖尿病的早期 诊断与治疗，早期治疗可保存残存的P细胞，使高 血糖得到良好控制。

3.2有利于降低并发症的发生率，按1985年的 诊断标准，当FBG> 7.8_1/L时方诊为糖尿病， 此时约有10〜20%的人已有视网膜病变或肾病， 新标准可在早期，在尚未出现并发症时即得到诊 断，从而降低或推迟并发症发生。

3.3推荐以空腹血糖诊断糖尿病，因FBG的可 重复性较PBG2h强，有研究发现FBG与PBG2h的 个人差异经2〜6周分别为6.4%及16.7%。同时 以FBG诊断糖尿病，简化了诊断程序，有利于推 动糖尿病筛查及社区防治。

3.4新的分型以病因为基础进行，与其他大多疾 病分类相一致。且将糖尿病分为1型、2型、特异 型及妊娠糖尿病4类，分类清晰、明确，易于掌握。 3.5提出IFG,并强调IFG与IGT具有同等重要 的临床意义，有利于糖尿病的早期防范与干预治 疗及心、脑血管并发症的预防。

总之，糖尿病的诊断与分型是相当复杂的问 题，WHO建议修正后的新标准与分型为临床与科 研工作提供了良好的、可靠的指标，具有科学性与 实用性，对指导糖尿病的深入研究，提高诊疗水平 及预防措施将有极大的促进作用与深远的影响。

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