成都华西华科研究所分析1型儿童糖尿病诊断治疗与糖尿病早期无创检测诊断方法

.        儿童糖尿病以往多指< 15岁发生的糖尿病，由于WHO (世界卫生组织）已将儿童定义为0 ~ 18岁，因此儿童糖尿病应指< 18岁发生的糖尿病。儿童糖 尿病比成人糖尿病重，起病也较急，不易早期发现，起病时常伴有酮症酸中毒。儿童糖尿病病程长，可影响儿童的生长发育。

近年来，糖尿病发病逐渐趋于低龄化，儿童及青少年的发病率明显上升，尤其是肥胖儿童。儿童及青少年糖尿病主要有以下类型：①1型糖尿病：为免 疫介导性和特发性;②2型糖尿病；③年轻的成年发病型糖朱病(M0DY):分子生物学检查可见一系列特定的基因缺陷，为常染色体显性遗传；④其他类型 糖尿病：包括胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤.生长抑素瘤以及药物或化学制剂所致的糖尿病。

在新生儿发生的糖尿病中部分（30%~58%)是胰岛P细胞的磺脲类受体Kir6.2基因突变引起的，此类病人罕见.在我国，目前儿童及青少年糖屎病 仍以1型为主，但2型糖尿病有明显地上升趋势.有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其 他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定P细胞自身抗体和C肽释放水平，并经过一段时间对治疗方法和疗效的随访，有助于分型诊断。

目前认为，在遗传易感性的基础上，外界环境因素(可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛P细胞的损伤和破坏,胰岛素分泌绝 对不足，引发糖尿病。我国儿童1型糖尿病的发病率约为0. 6/10万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数已经>100万₌

临床表现

參起病较急，常因感染或饮食不当发病,可有家族史。鲁典型者有多尿、多饮、多食和消瘦“三多一少”症状。

•不典型隐匿&患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低。 ♦ 20% ~ 40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。

诊断

♦典型症状：多尿、多饮、多 食和体重下降(“三多一少”)。

•尿糖:阳性，糖尿病酮症酸 中毒(DKA)时尿酮体阳性。

籲血糖：空腹血糖（FPG)；* 7.0 mmol/L;餐后任意时刻血糖 水平或2小时口服葡萄糖耐量试 验（OGTT)血糖水平>11.1 mmol/L〇

♦空腹血糖受损(IFG):5.6 ~ 6.9 mmol/L;糖耐量受损(IGT): 口服75 g葡萄糖后2小时血糖 在 7.8 ~ 11.0 mmol/L。IFG 和 IGT 被称为“糖尿病前期”。

治疗方案及原则

1型糖尿病的治疗目的是降 _糖、消除症状，预防和延缓各 种急、慢性并发症的发生,提高生 活质量，使糖尿病患儿能与正常 儿童一样生活和健康成长。

胰岛素治疗儿童1型糖尿 病一经确诊常需终生依赖外源性 胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛 残余P细胞功能有差异,胰岛素 治疗要注意个体化。

开始胰岛素治疗后应该继续 坚持饮食控制和运动，并加强对 患者的宣教，鼓励和指导患者进 行自我血糖监测，以便调整胰岛 素剂量和预防低血糖的发生。所 有开始胰岛素治疗的患者都应该 接受糖危险因素、症状和自 救措施的教育。

胰岛素的治疗方案应该模拟 生理性胰岛素分泌的模式，包 括基础胰岛素和餐时胰岛素两 部分。

•血脂:血清胆固醇(TC)、甘 油三酯(TG)、游离脂肪酸(FFA)明

显勸口。鲁糖化血红蛋白（HbA_lc)>7%〇

1型糖尿病的特点发病年

龄通常在儿童期，<30岁；中度 至重度的临床症状;体型消瘦； 空腹或餐后的血清C肽浓度低； 起病迅速；明显体重减轻;酮尿 或酮症酸中毒;出现免疫标记谷 氨酸脱羧酶抗体（抗-GAD),胰 岛细胞抗体(ICA)，胰岛抗原抗体 (IA-2)。

胰岛素的分类胰岛素根据 其来源和化学结构可分为动物胰 岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。 胰岛素根据其作用特点可分为超 短效胰岛素类似物、常规(短效) 胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素 (包括长效胰岛素类似物)和预混 胰岛素（包括预混胰岛素类似 物)。临床试验证明，胰岛素类似 物与人咦岛素相比，控制血糖的 能力相似，但在模拟生理性胰岛 素分泌和减少丨氏血糖发生的危险 性方面，胰岛素类似物优于人胰 岛素。

胰岛素的起始治疗1型糖

尿病患者在发病时就需要胰岛素 治疗，而且需终生胰岛素替代治 疗。根据患者的具体情况，可选用 基础胰岛素或预混胰岛素起始胰 岛素治疗。

鲁胰岛素的起始治疗中基础 胰岛素的使用:基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类 似物。当仅使用基础胰岛素治疗 时，不必停用胰岛素促分泌剂。 使用方法:继续口服降糖药物治 疗，联合中效或长效胰岛素睡前 注射。起始剂量为0.2 U/kg。根 据患者空腹血糖水平调整胰岛 素用量，通常每3~5天调整1 次，根据血糖的水平每次调整 1 ~4 U,直至空腹血糖达标(血 糖控制目标见表1)。如3个月后 空腹血搪控制理想，但HbA_k仍 不达标，应考虑调整胰岛素治疗 方案。

«胰岛素的起始治疗中预混 胰岛素的使用：预混胰岛素包括 预混人胰岛素和预混胰岛素类似 物。根据患者的血糖水平，可选择 1~2次/日的注射方案。当使用 2次/日注射方案时，应停用胰 岛素促泌剂。使用方法:①1次/ 日预混胰岛素：起始的胰岛素剂 量一般为0.2 U/(kg■日),晚餐前 注射。根据患者空腹血糖水平调 整胰岛素用量，通常每3~5天调 整1次，根据血糖的水平每次调 整1~4U,直至空腹血糖达标_c ②2次/日预混胰岛素：起始的 胰岛素剂量一般为0.4 ~0.6U/ (kg•日)，按1:1的比例分配到早 餐前和晚餐前。根据空腹血糖、 早餐后血糖和晚餐前后血糖分别 调整早餐前和晚餐前的胰岛素用 量，每3 ~5天调整1次，根据血 糖水平每次调整的剂量为1 ~4 U,直到血糖达标。1型糖尿病在 蜜月期阶段，可以短期使用预混

胰岛素2~3次/日注射。

胰岛素的强化治疗•多次皮下注射：在±3$胰 岛素起始治疗的基础上，经过充 分的剂量调整，如患者的血糖水 平仍未达标或出现反复的低血 糖，需进一步优化治疗方案。可 ’以采用餐时+基础胰岛素或3 次/日预混胰岛素类似物进行胰 岛素强化治疗。使用方法:①餐时 +基础胰岛素：根据睡前和三餐 前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每3 ~ 5天调 整1次，根据血糖水平每次调整 的剂量为1~4U,直到血糖达 标。②3次/日预混膜岛素类似 物：根据睡前和三餐前血糖水平 进行胰岛素剂量调整，每3 ~ 5天 應1次，麵血繼标。

籲持续皮下胰岛素输注 (CS1I):是胰岛素强化治疗的一种 形式’更接近生理性胰岛素分泌 模式，在控制血糖方面优于多次 皮下注射且低血糖发生的风险 小。需要胰岛素泵来实施治疗。

胰岛素注射装置可以根据个 人需要和经济状况选择使用胰岛 素注射笔、胰岛素注射器或胰岛 素泉。

饮食治疗①计划饮食，控 制总热量，{&要保证儿童正常生 长发育的需要。②均衡膳食，保 证足够营养，特别是蛋白质的供 应，应避免高糖高脂食物,多选择 高纤维素食物，烹调以清淡为主。 ③定时定量，少量多餐,最好是3 次/日主餐和3次加餐。应注意 表1儿童1型糖尿病血糖控制目标进正餐和加餐的时间要与胰岛素 注射时间及作用时间相配合。

运动治疗儿童1型糖尿病 患者病情稳定后都可以参加学校 的各种体育活动，这对糖尿病的 病情控制有良好作用。运动方式 和运动量应个体化，循序渐进，强 度适当，量力而行，注意安全，包 括防止运动后低血糖。

心理治疗和教育是糖尿病 患儿综合治疗的一ap分，社会、学 校和家庭都应给予糖尿病儿童更 多的关心和爱护，使他彳I'施与正 常儿童一样健康成长。

加强血糖的自我监测。

随访一般患儿至少每2~ 3个月应到糖尿病专科门诊复查 1次。①§次携带病情记录本，以 供医生对病情控制进行了解，同 时作为指导治疗的依据。②次 随访均应测量身高、体重、血压、 血常规、尿糖及酮体、餐后2小时 血糖和糖化血红蛋白。③预防慢 性并发症:每(>.5 ~ 1年检测1项 血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及 空腹或负荷后C肽水平,并观察 血压的变化，注意患儿免疫调节 紊乱导致的腹泻病的发生，早期 发现糖尿病的慢性合并症’了解 胰岛P细胞的功能变化。④由于 1型糖尿病常合并自身免疫性甲 状腺疾病，因此，在诊断时应测定 促甲状腺激素，及甲状腺自身抗 体，若存在甲状腺功能减退，应该 用甲状腺激素替丨始疗，以免影响 其生长发育。若甲状腺珈証常， 应在1〜2年后重复测定。

幼儿-学龄前期 5.6-10.0 mmol/L 6.1 ~ 11.1 mmol/L 7.5%-8.5%脆性糖尿病,易发生低血糖

(0-6 岁） 学龄期 (6- 12岁）

青春和青少年期 (13- 18 岁）

(100- 180mg/dl) 5.0 ~ lO.Ommol /dl (90- 180 mg/dl) 5.0~ 7.2mmol /L (90- 130 mg/dl)

(110-200 mg/dl)

5.6~ lO.Ommol /L (100- 180 mg/dl) 5.0~8.3mmol /L (90 ~ 150 mg/dl)

<8% 青春期前低血糖风险相对高，

而并发症风险相对低 <7.7%    1 •有严重低血糖的风险

2.      需要考虑发育和精神健康

3.      如无过多的低血糖发生， 能达到<7%更好

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