成都华西华科研究所分析糖尿病低血糖症诊断评估与糖尿病早期无创检测诊断方法

1992年DCCT结果的公布引起了有关糖尿病的两大 热点研究:一是强化胰岛素治疗，一是由此引起的低血糖 症。其中由于未察觉低血糖症(hypoglycemia unawarensee), 容易发展成严重低血糖症，引起异乎寻常的关注。2005年 6月，美国糖尿病协会(ADA)低血糖工作组重新定义了糖 尿病低血糖症，并进行了新的临床分类：⑴严重低血糖症： 需要他人提供帮助，可能表现为癫痫样发作或昏迷;⑵症状 性低血糖症:有典型症状且测得血糖<3.9_mm_〇l/L;⑶无症 状低血糖症.•无症状血糖<3.9m_m〇]/L;⑷可疑低血糖症： 有低血糖症状但未测血糖;(5)相对低血糖症:有典型症状但 血糖>3.9_mm〇l/L^w。DCCT研究显示大多数糖尿病低血 糖症都是无症状低血糖症^M。

2005年ADA提出：不论是否空腹状态，只要血糖< 3.9mmol/L就应按低血糖症处理，因为血糖<3.9mm_〇l/L 对机体的损伤就可能已经发生^(1]。尽管没有得到相关指南 的明确规定，在临床监测研究中，将面临一个医学伦理学问 题:在血糖<3.9mmol/L时，是否对其进行合理的医源性干 预？如果过早干预，将无法判断低血糖症的类型、获得完整 的参数;如果干预过晚，患者将面临发生严重低血糖症，甚 至死亡的危险。

回顾一下低血糖症的过程：血糖<3.9mmol/L后达到 某一最低值，通过机体糖反向调节机制，血糖上升恢复正 常，患者未察觉并进行干预，完成一次无症状低血糖症；血 糖<3.9mmd/L后达到某一低值，患者出现典型低血糖症 状,通过自身调节和外来干预使血糖恢复正常，表现为一次 症状性低血糖症;血糖持续下降导致患者意识丧失或昏迷， 表现为一次严重低血糖症。问题的关键在于：无症状低血 糖症过程中血糖的最低值和症状性低血糖症出现症状时的 血糖值，这两个值在什么范围内对机体的损害相对较小，在 超过什么低限时将产生严重的损害，明确这个问题将对指 导我们进行合理的干预提供重要依据。

DCCT研究发现：前次低血糖对下次低血糖时血糖的 反向调节和神经自主反应产生损害。为明确前次具体多 少的低血糖水平对下次产生何种程度的损害,Davis等学者 进行了相关研究并得出结论.•在健康夜间禁食的男性中，中 等程度的前次3.9mm_〇l/L的低血糖明显减弱了下次低血糖时交感肾上腺素和胰高血糖素反应，但并不减弱其它主 要的神经内分泌反向调节反应;前次较重的3.3mmd/L的 低血糖还另外减弱了下次低血糖时所有主要的神经内分泌 和代谢反应;而前次更严重的2.9mmd/L的低血糖与前次 3.3mmol/L的低血糖导致下次低血糖时反向调节障碍基本 相似^[31。这一规律适用于糖尿病人、非糖尿病人以及非成 人个体的任何血糖中^[M]。基于这一结论，临床将干预最 低值设在血糖3.3mmol/L应比较恰当。

ADA建议至少三种类型低血糖症应予以报道:严重低 血糖症、症状性低血糖症和无症状低血糖症^[1]。大型临床 研究如DCCT、UKPDS等，对这三种低血糖症的频率都有 详尽记录，但是除严重低血糖症外，症状性低血糖症和无症 状低血糖症并没有严重程度的区分。由于不是总能得到低 血糖症发生时血糖的数值,“传统的”对低血糖症程度的评 估多采用症状评分,“严重”指需要他人帮助，“中度”指患者 能够自行处理，组间的比较则采用自主神经症状评分 但不能忽略这一事实：不同最低值的无症状低血糖症和不 同低血糖水平下发生的症状性低血糖症，其严重程度显然 是不同的。

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