成都华西华科研究所分析骨质疏松椎体骨折评价与QCT骨密度软件体模检测

QCT骨密度软件体模检测和双能X线骨密度仪（DXA)尚请骨密度（BMD)楚H 前骨质疏松诊断和治疗的t要参数之一。椎体骨质疏松 性骨折（osteoporotic vertebral fractures)，也叫脆性骨折 (Fragility framire)，；^描人体受轻微夕卜伤或无明M夕卜伤 史而发生的毋折，椎体脆性#折经常是在病人不知不觉 中发生。它在骨质疏松诊断，治疗和研究上的作用越来 越受到重视。宵先研究表明椎体伢质疏松性钟折本身是 椎体发生再骨折（^:ncidcmal fracture)的重要危险因素（risk factor〉。早在1991年Ross等就观察到同样低BMD人 群，H前无椎体骨折，有丨个椎体骨折和多个椎体丹折，其发牛椎体再钟折的危险性分别足7. 4%, 25.1%和 75%^h。其次美W#质疏松箪金会（National Osteoporosis Founda丨ion，NOF)和®际#质疏松基金会（丨ntcrnational Osteoporosis Foundation，IOF)制定的骨质疏松诊疗指南 (Guideline)都认为有椎体骨质疏松性骨折病人，不论其 BMD高低，邢应给予治疗。Greenspan等发现仅做BMT) 测坩将漏掉1/3箝要治疗的妇女，而一半脊柱背折的病 人其丨iMD结果不是骨质疏松^u)。第三，美N食品药品 筲理局（FDA)要求治疗骨质疏松新药临床试药（Clinical Trial)中要有椎体骨折的结果。综上所述，骨质疏松性椎 体讶折的评价在骨质疏松的诊断，治疗和研究中有茧要 意义，W此如何准确可靠地评价椎体骨折是一关键。本 文将介绍脊柱成像手段，椎体形态评价方法和鉴别诊断 等内荇作一介绍。

―、脊柱成像方法（Imaging of the spine)

(一）   X线平片

临床上常规胸椎和腰椎止脷位平片（convemiona丨X -ray)仍然始椎体形态评价的首先检査方法，0前在中 国已部分被计算机成像（computerised radiography，CR )或 直接照像〈direct radiography,DR)所取代。X线平片的特 点是分辨率高，图像淸晰，能淸楚显示竹柱全貌及有无恻 弯和滑脱，椎体和附件大小形态，椎体冇无变形、破坏或 增生，椎间隙有无狭窄等。它的缺点是X照射4次，射线 M大，费用高和偏离中心部位的变形。CR和DR已经实 现数字化存储。

(二）   双能X线骨密度仪（DXA)側位脊柱

成像

现在商柚DXA都具有侧位脊柱成像功能，可以转动 扫描架或让病人倒卧位，可以用单能fi或双能X线扫描 成像，这种图像可以做推体形态测贵或评价，研究表明用 DXA侧位脊杵成像if价椎休变形苁结果弓X线平片相 当~。弓X线平片相比，它有一次成像，费用低，射线佾 低和无变形等优势，图像分辨率低是主要缺点（图 11-53)。

(三） QCT骨密度软件体模检测  CT定位片

如果做定SCT#密度测M(QCT),长的CT定位片 可以用来观察椎体形态。它的图橡质5与DXA侧位脊 柱成像相当。可作为QCT的补充，用来评价椎体冇无变 形，脊柱有无退变。

(四）   MRI

理沦」•. MR丨足脊柱最理想的检杏方法，无放射线， 图像淸晰，无放大变形。但因MR丨费用太高，在临床上 +能常规做MR丨检查来评价椎体形态。在老龄人，骨质 疏松骨折、骨肿榴、脊柱退变和椎ff袂窄都很常见，在临 床鉴别釘困难时，做MR丨检査很有价值。

图丨丨-53钤柱常见的成悚方法

I)XA侧位成像U,b>«HU观察椎体形态.但图像分辨率不如♦通X线平片(<〇

二、骨质疏松椎体骨折的评价（Assessment of osteoporotic vertebral fractures)

(一）   椎体变形与骨折的区别

推体变形足推体失去正常形态，在骨质疏松领域常 把椎体变形与卄喷疏松n椎体竹折划等5,实际上它们 之间冇明敁k別。椎体变形岈以足竹折、卄肿瘤、退变或 发疗障碍，要注息鉴别.影橡学检杳，包括X线平片、CT、 MK丨和同位农扫描饤非常亜要■作用^>竹质疏松性椎体 伢折是指受到轻微外伤或末受明确外伤时椎体发生竹 折，骨结构连续性中断.椎体形态改变，包括椎体终板四 陷、双凹变形和椎体压缩，何要除外肿瘤、退变等其他 原因。

(二）   椎体形态定量分析法

它是通过测辑每一椎体的前（Ha >、中（Hm)和后 (Hp)高度来确定是否有椎体骨折的-种客观性评价方 法。一般由受过培训的专业人ft进行测M,最简笮的方 法是用透明尺在胶片上分別测MW 4—腰5每个椎体 Ha、Hm和Hp A度。也将X线⁵F片扫描或川直接数 字化网像（如CR、DR、DXA和QCT),加上专用测进软 忭，用光标确定每个椎体上终板和下终板的前、中、后3 点（阁丨丨-55),椎体前、中、后尚度，曲积以及相关统计 数值将自动产生由于人体脊柱从胸4到腰5冇自然 生殚曲度，所以每个节段椎体形态略冇不同，如构丨丨、12 和腰丨正常就可以有轻度楔形，而且毎个人的脊柱平片 放大率有差別，所以诊断竹折不能用一个值。椎体变形 主耍及现为推体楔形变，即椎体Ha减低，双凹变形，即 Hm减低和压缩，即椎体Ha、Hm和Hp都减低。

(三）  关于如何界定骨折诊断标准一直有争 议，常用的方法有下列几种

Kastel丨法，先用195位正常绝经后妁女的QM值作 为参考值，如果低于参考值的3S丨)（标准差）即诊断为I 度竹折，3〜4Sn为2度卄折。Black法，用2992例65〜 70岁老人测M结果，川iK态分布法别除极端价后的QM 平均值和SD,低于3SD诊断为骨折_a Mellon采用的是非阳I丨-54 QM法.不M椎体形态B•丨椎体终板6个点的标定 (引(*丨肀皎.吴#背.樊波.运川定丨It形态学测蛾?太检定原发 性脊炷钟折.中国竹质疏松汆忐1995.1(2);丨08〜丨丨3)

参数方法来剔除极端值，然后确定人群QM平均值和 S1)。可以肴出不丨ri】统计处殚方法将直接影响卄折的检 出％。人群间的椎体大小的差別比自身推体大小差异 大，这样州人群参芩值来诊断It折"丨能会漏掉一些岛正 的骨折。QM可以提供对椎体竹折客观的定拔方法，市 每性要比读片结果岛而且存更好的统i丨意义，所以Q M 方汰在•《•质疏松的流行柄调杳和临床试约屮应用较广。 似丨丨〗"T-QM测试+能鉴別不引起的推体变形，如 发苻异常，fl•肿瘤或退变等，还有人群椎体大小差异大， 以人群参考值来诊断行"J■能鉍诊，闪此QM在临床上很 少被丨!J£ 用.或 4 定里评走法（semiquantitative assess­ment ， SQ) 同时 应用。

(四）半定t评定法

Q M方法测M能检出椎体变形，何不能鉴别引起变 形的原因。而对于放射科厌卞.来说.有多种原闪可以引 起椎体变形.X要釘抒验的放射科民生仔细视察脊柱图 像，能做鉴別诊断.这丨下足r,"_nant等提出SQ方法的 基础。SQ方法足由经过培训的放射科眹生对脊柱脷位 X线平片进行仔细阅片，而不对推体大小进行H体测 只对胸4一陂4的每一个椎体是否讨折以及f}•折程度根 据下列方法进行分级：正常（0度）；"丨疑（0.5度）；轻度变形（1度）椎体前、中成后A度减少20%〜25%;中度（2 度）是指椎体任一高度减少25%〜40%;或宽度（3度）足 指椎体任一高度减少40%以上（图丨丨-55)。当然变形 可以进楔形凹或压缩变形。当然阅片者也会根据临 床经验排除一些非卄折原因引起的椎体变形，如发育畸 形，退变或肿瘤等。SQ方法的优势是以经过培训的放射 科医生的阅片结果为牮础.同时又对#折程度进行半定 M分析.比单纯读片冇统计学优势，有利于随访观察变 化。SQ方法0前在临床试药，流行病调杳或骨质疏松的 临床科研中比较容易实施，应用较广的方法。

mmLA

正常

前线   轻n折 后线

 前线

中部 严里骨折

后线

图丨丨-55      等提出的SQ法„ <引自李皎.吴存赀，

樊波运用定M形态学测tt法检定职发性介柱竹折.中国付 班疏松杂志1995,1(2>;108-1丨3。)

图丨丨-56粘多捵痫。列.丨9岁。饜惟侧位（A)示骨性椎 苷狭窄，多个椎体楔形变形。MK丨矢状T₂W丨惮示椎体倍 兮符遍滅低，多个椎N盘突出，椎符严重狭窄

阳丨丨-57继发性fj•疏松₃男，48岁。狗K椎侧位（A)和 MR丨矢状T,W丨像（B>示脊柱讨质疏松，多发椎体#折，椎

符受压

(五）   椎体骨折诊断的一致性研究表明经过培训的研究人员在做QM测ft椎体高 度时，N—观察者测桥的梢确性（变异系数CV,%)在 2.35%(HA)至3.62% (丨丨M)之间，而视察者间的结果在 2.78%(Hp)至4.15% (Ha)之间。三位放射科医生在对 有无椎体#折的SQ评价中，相符率分別为94.21% - 94.28%¹⁴。住实际应用中会出现QM和SQ检出的伢 折结采不一致的情况.在出现不一致时，y前常用的方法 是由另一位高资历的放射科医生阅片的结采为最后结 果，这种力法H的在临床试药和流行病调查中应州M广。

(六）  椎体变形的影像学鉴别诊断

如前所述，除钟质疏松性推体骨折外，还有其他多种 原因"丨以引起椎体形态改变，即椎体变形（dufcmnity )。 J ergas等对椎体变形的鉴別诊断进行了详细论述⑴。常 见的冇椎体正常变异，代谢异常如粘多糖病（图丨丨-56), 介柱退变，特別足•与肿疱的鉴別，影像学检査在椎体变形 鉴别诊断中有非常审要作用，包括X线平片，CT，MK丨和 针扫描等，闲难病例戍由有经验的放射科眹生会诊。

丨-58骨髄嘀女.67岁。料推_位（A>示椎体卄质 疏松.W6轻度jk缩> MR丨矢状T,W丨橡（11>示_6椎体信 号减低，其余所见椎体"了以弥漫小点状低信号灶成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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