成都华西华科研究所分析脊椎良性和恶性压缩性骨折影像诊断与QCT骨密度软件体模检测

竹推 fk缩性针折（compression spine fractures)足临床常见病、多发病◊ ft性椎体压缩件骨折通常指外伤性或骨质疏松性伢折，恶性椎体压缩性竹折圮指恶性肿榈（原发或转移性骨肿瘤）引起的病理性#折。不论6件还姑恶性压缩性竹折，设犯范阑均可为单节或多节，临床表现多存背部疼痛及神经压迫症状。骨质疏松性骨折和恶性压缩性骨折都好发于老年人，不一定有明显外伤史.临床 症状可以不典型。在有职发恶性肿榆病史的患#也可发 生良件椎体压缩性竹折。因正确的诊断与临床治疗直接 相关，故影像学表现对决定足否有椎体骨折.有无恶性病 变从冇1要息义。我们将分别介绍X线平片、CT及 MR丨对良性和恶件椎体压缩性骨折的诊断价值。

X 线平片（X - ray plain film)

—般来讲，脊椎损伤后，将出现骨关节和/或神经系 统的相应疝状和体征。对疑有推体骨折但无神经系统症 状荇，X线平片是首选的检杏力法。

ft性推体压缩性竹折的基本X线征象：①椎体卨度 減小，出现压缩变形，可为楔形、FI陷形、扁平形（图 11 - 45);②椎体前缘或两脷皮质皱褶、断裂、隆起或嵌 人，当椎体的前上缘受压塌陷形似帽檐时称相檐征；

[16]    椎体内因竹小梁嵌插出现横行致密线，即一字征;

[17]    椎体前上角或后上角分离的骨折块等。

图丨丨-45外伤性急性椎体压缩f|■折 腰推侧位X线片W/T;膊1推体压缩变形.椎体中郎密度增砗

骨质疏松性骨折是在卄质疏松的基础上发生.故平 片上可以见到所有椎体都发生不N程度的骨质密度荇遍 降低、#小梁数y减少、小梁间隙增宽、竹皮质变薄。椎 体卄折多为楔形或凹陷形，压缩变形的椎体上下面密度 增A。椎旁无软组织肿块_a

恶件椎体压缩性钟折除椎体发生压缩变形之外，还 会见到椎体的fl•质破坏、椎旁软组织肿块，以及椎弓根骨 皮质破坏、轮廓消失。随诊观察，竹质破坏进嵌很快₃ 平片对椎体和椎弓根破坏的检出率较低，主要是平 片密度分辨率低ii受椎体it质宽弁和前后软组织遮挡的 影响，且椎体破坏X达一定程度，平片才可域示椎体的异 常。，平片屏到椎体卄质破坏时，已为较晚期及现。我 们诊断的(3的在于对较期的压缩性骨折做进一步鉴别 诊断•以期衔助病人早n接受正确的治疗。所以，耑进- 少行CT及MK丨检丧。

CT (computed tomography)

CT可以显示付密度和竹形态的改变。其围像X软 组织承科，M示骨试的变化比平片敏感。CT对判断骨性 淮管的完粮性以及检出椎竹内竹碎片的能力，记其他影 像学检査难以比拟的。

ft性椎体压缩性卄折尤其足急性期的骨折常见的承 要征象：①椎体皮质竹骨折而没舍皮质毋破坏；②椎体 后缘皮质骨碎片向后突人推符，导致椎管狭窄和脊髓或 神经根受压（图丨丨-46);③位于椎体松质骨内边界淸楚 的It折线，可呈线状或环状；④椎旁软组织影呈薄层弥 溲性环状增厚，厚度W以均等或在椎体前面略19些，一般 小于lOnmi;⑤椎体内真空现象（intravertebra丨vacuum phenomenon ),即推体内^y C体的积聚¹¹³。

图丨丨-46外伤性急性椎体压缩骨折 CT扫描示推体皮质骨和松®钟内多条不规刚骨折线.边 界消楚.椎体后部骨折块向后突人推竹

恶性椎体压缩件竹折常见的电要征象：①椎体前侧 缘或后缘皮质骨的破坏；②椎体松质骨破坏；③椎弓根 破坏；④W灶性椎旁软组织肿块；⑤硬膜外间隙软组织 肿块。Laredo等人将多发性竹髄瘤和转移瘤所致的椎体 压缩性竹折相比较.发现椎体松质竹呈进展性骨质破坏 而皮质竹相对保財的悄况提示为多发性骨髄瘤；而在转 移瘤时椎体皮质竹和松质骨多N时破坏^h1。

对骨质疏松性乐缩性付折.CT横断曲可以观察到椎 体内有相，多的腔隙，而且骨小梁稀少，这些腔隙为骨质 吸收后由脂肪组织取代所形成，不可误为肿瘤浸润。

上述大多数单个的CT征象对诊断良、恶性竹折并 不特异，侣把几个征象结合起来将会提尚CT的诊断能 力。

Hx MRI (magnetic resonance imaging)

MK丨对良、恶性推体If折的鉴别诊断有相当优势， 它不■洁楚地观察椎体形态特点，而a可以反映椎体 内位号特点，可根据这些信y•的变化作较早期的鉴别诊 断。MK1无论对ft•髄傚小病灶的检出，以及确认肿瘤向 邻近软绀织M茇、扩展的能力，均优于CT扫描„

(一）椎体形态改变

在沒性椎体压缩性竹折，尤其骨质疏松性压缩性竹 折，-•般椎体ft:缩程度较屯，多在丨/3〜2/3椎体之间。椎

体变形可表现为凹陷形、楔形或扁平形，变形椎体邻近椎 间盘多伴布外形改变，在部分楔形及凹陷形椎体，陷人椎 体内的椎间盘压迫椎体，使椎体后上角向后翘起，突向椎 管，为其他病因所致椎体骨折所少见^[2<。有时椎间盘可 向椎体内突人，形成Schmor丨结节（阁丨丨-47〉。

用丨丨-47慢n骨质疏松性椎体压缩骨折状位乃加权MR丨M示T_I2、U和u椎体压缩性骨折，倍号与邻近正常椎体相同。推体后上角后凸，U椎体上缘

Schmor丨结节

在恶性推体压缩性骨折，正常#髄为肿瘤组织替代， 因肿瘤新生物的生长使椎体乐缩程度较良性压缩性骨折 荇轻。椎体变形多为不规则形，有时呈哑铃形改变。椎 体前后径变长.椎体后缘皮质弧形后突，此征象对诊断恶 性椎体伍缩性骨折具有束要的提示作用W。

(二）椎体信号异常

在成人，正常脊椎内含有大请脂肪髄及造血f|•髄.脂 肪的含敏为25%〜50%,并随年龄的增加而增加。正常 椎体骨傾的MK信号主要由脂肪成分决定。用标准的自 旋回波技术，椎体在T,加权像呈高倍号，在T₂加权像呈 中等信号。当肿瘤或其他情况骨髄脂肪被荇代时，骨籣 在T,加权像的信号减低，在丁₂加权像呈低或高信号。 MRI能鉴别良性和恶性椎体扭缩性骨折，主耍依赖于这 两种骨折具有不同的信号强度特征，M时MR丨的W限性 也在于此。大部分肿瘤在T,加权像呈低信号，在T₂加 权像M商信0。而急性期的良性椎体压缩性竹折N样吋 以因为竹髄充血、水肿，使得骨髄在T,加权像的信号减 低，而在T₂加权像信号增商。因此，对二者的鉴别会冇 一定困难。

我们谣要了解不同程度及不同时期良性压缩性伢折 的MK丨信号表现不同^王核光等学者将椎体卄折后的 骨髄信号分为四型：丨咽（水肿型），T,加权像和丁₂加权 俛卜.信号均匀分布，表现为加权橡低位号，丁₂加权像 高位号，与iK常竹髄逐渐过渡，边界不淸；n铟（不均匀 咽），位号混杂，分布不均匀，呈斑点或片状，边界较淸楚； m®(复原呦），丁，加权像和t₂加权像上信号与正常骨 髄同步变化；IV型（脂肪呦），T,加权像呈商信号，丁₂加 权像上信号略低₉饵髄丨型信号反映了竹髄创伤后的急 性期表现，松质骨骨折后骨髄组织迅速出现出血、水肿，这种病理改变常发生在卄折区周围较广泛的范围内，所 以这种异常f丨髄倍号呈弥漫、均匀一致、边界不淸的形态 分布。丨哦信号在创伤后2周内出现率敁尚、n嘲信号 反映骨折后的垆期修钇.此期创伤性水肿已吸收，伢折间 隙内的小血肿歼始机化，出现肉芽组织或少M纤维组织 和灶性软骨组织，故在T,加权像和T₂加权橡上坷见多 种位号混杂。由于松质骨背折的间隙大小不一，这种异 常信号K衣现为斑片状、点状或条状的形态分布。丨丨咽 信号在创伤后1〜2个月出现率较商。丨丨丨《!信号衣示创 伤椎体竹髄信0与末创伤正常骨髄在T,加权像和T₂加 权橡上H步变化，fl•髓完全发原，一般在创伤后3个月以 上。IV哦竹髄信兮表示压缩性骨折迸人慢性期之后，骨 髄内开始有脂肪绀织冉生^[5]。在总性疫性椎体压缩性骨折.病变及水肿一般不粜 及粮个椎体，通常残留冇士:常的脂肪髄信号，这是诊断良 件推体压缩性骨折的一个Hf祺征象。病灶在椎体终板下 或椎体中央部填带状T,加权橡低位号，T₂加权橡尚信 号影（图丨丨-48)。而在恶性推体压缩性#折，W病变呈 浸润性牛长多侵及幣个椎体.故在T,加权像h多呈弥 漫性低信兮，在T:加权橡上M混杂商信9^[<],这种fi髄 的完全衿代记恶性体:缩性骨折的典甩衣现（阁1丨-49a)。b阁丨丨-48外伤性急性椎体甩缩卄折 U>矢状位T,加权MKI显示L,椎体急性压缩性毋折，椎 体中央呈水f•带状低佶号。（b>矢状位丁₂加权MKI »示 L,椎体中央呈不均匀庙信吁

竹质疏松性吐:缩性竹折由于经常Ifl丨ML电复、多次地发 生，故在N •病人可能存在总性、亚急性或慢性各个不同 时期的竹折，不可误为恶性椎体压缩性骨折（囹丨丨-丨丨）。

(三）椎弓根异常

在MR丨检杏中发现，不论良性或恶性推体乐缩性骨 折，均h丨由于旋转的扭力或上下的压力造成椎体血流循 环改变而致椎弓根的髄内水肿.W此.椎弓根丨,Y号改变并非恶性肿瘤特有征象。约20%〜30%的良性椎体压 缩性骨折会出现椎弓根水肿而显示丁₂加权像信号增商， 命在恶性椎体压缩性骨折，约有60%〜80%出现椎弓根 水肿及信号变化^:6:。可见，椎弓根信兮改变在恶性椎体 压缩性骨折出现的机会远商于良性。

除观察椎弓根的倌号改变外，史礅要的是观察其形 态变化。椎弓根膨大的现象仅见于恶性椎体压缩性骨 折.可作为鉴别诊断的依据（阁丨丨-4%)。黹指出的进, 并非所W的恶性椎体压缩毋折均出现椎弓根异常，椎弓 根正常并不能排除恶性椎体压缩骨折。

bm II 49转移痛所致恶性椎体fK缩伢折1.  矢状位T,加权MKI S示片中沾椎体内均1丨见不度低位号.边界不淸。T„和L,推体压缩骨折，信号弥漫性减低.推体前后径增大，推体后缘句后膨凸.脊《受压。

2.  横轴位T₂加权MKI »示双侧椎弓ft丨膨大呈稍商信号影

(四）MR丨增强扫描

在岛性椎体压缩性付折的甲•期，由于血运部分中断 而局部缺血.增强扫描并无增强表现。随后周边部分血 供恢复，表现为由外缘向中心区逐渐移行的强化过程，中 心低G号K"丨以不强化，表明中心区仍处在缺血状态^ 亚总性期椎体可明显强化，呈均匀一致的强化表现^[7]。 待骨折炸复完成后，血流恢复正常，则不再有增强衣现， 肿瘤所汙致的压缩性伢折由于椎体各部位肿瘤组织分布 +均或肿榆内有坏死，常表现为不均匀强化。

在T,加权像增强扫描，竹质疏松性压缩卄折的典嘲 衣现足椎体内的低U号区域强化，部分或全部变成与邻 近未托缩椎体信V相同（阄丨丨-50)。恶性椎体压缩# 折，椎体强化后的信号明显高f未枨缩推体〜。

b图丨丨-50外伤性急性推体缩fi•折U>矢状位T,加权MKIS.示L,椎体急性ffi缩性#折.呈弥漫性低倍号c (b)矢状位T₂加权MKIM示丨_M椎体上部M稍商信号， K部呈带状低信兮。（c>四天后MKI增强扫描矢状T,加权像示丨-,推体大部强化与周围椎体信号相同.椎体K部残衍带状无强化 低信号区增强后病灶的强化形态也有助于区分良、性压缩性 骨折。ft性压缩性骨折多呈沿终板的带状强化和絮片状 强化，恶性压缩#折多呈结节状强化^:H)。

(五）   椎旁软组织肿块

椎旁软绀织肿块影在横断面MR丨上分、种形式:①薄 环状软组织变化;②厚环状软组织变化(厚度> lcm);③肿 榆样软组织变化。薄片环状软组织变化大多出现于良性压 缩性骨折.是由于骨折发生时周围的软组织受伤水肿引起。 厚片环状软组织变化可见r•良性或恶性压缩性骨折,不具特 异性。而肿瘤样软组织变化则不会发生在良性压缩性钟折， 仅见于恶性压缩性It折^:61。出现椎管内硬膜外软组织肿块 是诊断恶性椎体乐缩性#折的特异性指标^[41。

(六）  压缩椎体邻近椎体的表现

观察压缩椎体邻近的木压缩椎体的表现对鉴别诊断足 很冇帮助的。竹质疏松性压缩性竹折常伴冇邻近椎体的骨

质疏松或同时伴有其他椎体的陈旧性压缩骨折。恶性压缩 性竹折中转移性肿瘤.竹髄瘤或淋巴瘤等常伴有邻近椎体的 转移灶或病灶然这些椎体没冇发生压缩性骨折,但发现 这些椎体上的病灶对诊断的帮助很大(图丨丨-4%^

(七）椎体压缩骨折的合并症 椎体压缩付折愈合不R者，可能伴发骨坏死。这在 影像学上.将出现两种表现，即椎体内出现充满液体的腔 隙及椎体内积气^16]。前者于T,加权像呈低信号，T₂加 权像呈商信圩，在注射造影剂后完全不增强，提示该处无 血流进人而玻液体取代。这种病理变化在平片甚至CT 扫描上都不能作出确切判断，只有依据MR丨检杏的倌号 强度变化吋得出正确诊断> 椎体内积气在平片和CT呈 极低密度，在MRI的所有序列均呈低信号（图11-51)。 椎体内空腔或积气的出现强烈提示为骨坏死，而非肿瘤 性病变，这有助于椎体良恶性骨折的鉴别。

a        b       c        d图丨丨-51椎体乐缩背折合并甘坏死U)稚推侧位片M示腴椎和狗椎多发压缩骨折.掩丨椎体内气体枳聚提示骨坏死₆ <b>CT扫描敁示胺1推体内气体枳聚，MK扫描 矢状位丁,加权橡（〇和丁₂加权悚（d〉显示t_i2~L2椎体m缩锊折，L,椎体变扁，大部a低信号，只在后部残留少许岛信号。丁₁₂和 L₂推体信号与邻近正常椎体信号相同，且上缘可见Schmor丨结节

(八）MR弥散加权成像在良、恶性椎体压缩 骨折的鉴别

MR 弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DW1) 是近年来发城起来的MR功能成像技术之一，它利用水 分子弥散运动的特性进行弥敗测坫和成像，反映人体组 织的空间绀成信总及病理状态下细胞内、外水分子的跨 膜运动等。MK-I)W丨最初应用于中枢神经系统，现已 开始应用于竹肌系统等领域，由于M K常规序列的成像箪本参数相同，影响m橡 对比的主要是质子弛橡时间，很多病理状态下，如瘤周水 肿、充血状态等都同肿榆组织一样呈长T,长丁₂位号，W 此会给鉴别诊断造成困难。dw丨提供r完全不同的成像 参数——组织屮水分子自由弥敗运动的快慢，不同病理 状态F,水分/■•运动的改变不尽相N,这就使MK识别不 N病理状态成为可能。

物质的弥散特性通常以弥散系数丨〕来描述，它坫以 一个水分子中位时叫内自由随4弥敗运动的T均范闱 (距离）来桢度的。丨丨丨于实际应用于临床的DW丨序列所 il•算的D值，并i卩真iH物理学定义的扩散系数，还受到溫 度、磁场、血流笄闪素的彩响，为避免槪念浞淆，以表观弥 散系数(apparent diffusion coeffient，ADC)来替换 D。

影响组织水分子弥散运动快慢的W素主要有四个方 曲:m织微循环状态、细胞外水分子运动、细胞内水分子

运动和细胞内外（跨细胞膜）水分子运动。其中前两者起 主要作用。在丨)w丨上，正常椎体呈低信号.因为脂肪髄 的间质中只贪有微M的能自由弥散的水分子，计算ADC 值也非常低。

Bauer等报道稳态自由运动弥散加权成像可鉴别病 理卄折与骨质疏松及外伤引起的岛性压缩骨折。急性外 伤及#质疏松性压缩卄折的主要病理改变是竹髄水肿及 出血导致细狍外容积的增加，与IK常椎体竹髄相比，水分 子的弥敗增加。W此，ADC值增加，丨)W丨信号减低。相 反，转移瘤的病理改变足大M肿瘤细胞堆积，细胞间质的 容枳减小，细胞外水分子的含燉减少，ADC值降低，丨)W1 信号增卨^W。但Castilb等持不同观点，他们认为DWI 对发现或鉴別椎体转移瘤没有优势，尚不能单纯根据 DW丨佶号的炸低別介椎芘、恶性竹折进行鉴别诊断 H前对ADC值的定W分析敁示，良、恶性椎体压缩性竹 折之间的A DC俏差异具侖敁茗件.恶性椎体压缩性竹折 的AOC值低于良性。ADC值吋作为脊推ft、恶性病变鉴 別诊断的依据之一 ^un。

虽然文屮总结了许多椎体良、恶性骨折的鉴別点，但 在实际工作中仍冇不少病例难以确定其病闪。此时，不 要忘记随访观察也记一个很朽川的鉴別方法。在大部分 的总性夂性压缩性骨折.#髄信V将在伤后的丨〜3个月 转化为正常^u:(图丨丨-52)。

图丨丨-52急件和慢性骨质疏松性椎体压缩骨折(a)矢状位T,加权MKI W•示L₅呈低佶号为急性IK缩性付折，L,椎体倍兮4邻近正常椎体相叼为慢性压缩性卄折^ (b〉矢状位 丁₂加权MR丨M示丨.₅推体呈稍商佶号。7个月后g杏T,加权橡<c)和丁₂加权悚（d>M示U椎体大部M商信号，在椎体前下部残 衔片状低信号X线平片、CT及MKI均可明确诊断椎体压缩性钟 折，何对其良、恶性的鉴別主要依铱MK丨检杏。条件许 可时还M砬该先行MKI检杏。$ MK丨不能确切鉴别压 缩性竹折的岛、恶件时，行CT检夼将冇助于确诊。

nontraumatic cases. Radiology, 1995,194:41 〜48. [2]史大鞘，窦社伟，陈传亮，等.介柱顷发性骨质疏松 椎体H{缩的MK丨表现.成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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