成都华西华科研究所分析骨肾结石分类病因与QCT骨密度软件体模检测 肾结石的分类与病因 (Classification and pathogenesis of nephrolithiasis)

从病因学角度肴，形成背结石的厣因分为内因和外 因。前者包括遗传、年龄、性别以及尿路系统本身疾患； 后者包括地理环境、气候、饮食以及职业等。但是，目舫 从结石成分的分类来看，主要以草酸钙和草酸钙磷酸钙为主。

近20年来，肾结石的治疗发生了革命性变化。体外 冲击波碎石（ESWL)和各种腔内微创技术（PCNL输尿管 镜以及各种腔内碎石设备）的广泛开展，极大地减少了传 统开放手术的创伤，降低了手术的风险，使肾结石的治疗

方式更易于被忠者所接受。B前在欧关国家，外科开放 取石手术病例仅占〇.3%~5.4% ^然而，肾结石的复发 率依然居高不下。有报道，首次结石形成后其复发率高 达50%以上„临床观察发现，许多代谢异常或洧在疾病 是导致肾结石形成或复发的重要原因。Pak指出，对泌 尿系结石高危患者进行仔细的检査，97%的患者可发现 结石形成的病因^[7:。针对这些病因进行干湏，可以非常 有效地预防肾结石形成。以最常见的草酸钙结石为例， 采取预防性治疗可以使肾结石的复发率降低85%。因 此，临床工作中应注意筛査姆结石高危人群，譬如特发性 高尿钙症、原发性甲状旁腺亢进、原发性A单酸尿、高尿 酸尿、肾小管酸中毒、拔路感染、肠道疾病、胱気酸尿、活 动受限制以及长期®用某些药物等，通过针对厣发疾病 的治疗有助于达到预防肾结石复发的目的。以下就这些 卨危因素分别进行讨论。

一、  特发性髙尿转（Idiopathic hypercalduria)

这类患者无任何明确病因，血淸钙正常，仅表现为尿 钙浓度升髙。临床上，30%〜60%的草酸钙背结石患者 表现为特发性高尿钙。特发性蒔尿钙可分为重吸收性高 尿钙（肠道钙吸收异常）、肾性高尿钙（钙从肾脏异常丢 失）以及吸收性高尿钙（骨骼钙异常释放）。

重吸收性高尿妈（Absorptive hypercalciuria)，表现为 空肠黏膜被动重吸收钙和草酸增强。原因可能是由于肠 道本身钙吸收异常或继发于1,25双羟维生素D3合成异 常。50%的重吸收性高钙沐患者存在1,25双羟维生索 I)升高，造成钙吸收增强并出现轻微的一过性血钙浓度 升高，从而抑制甲状旁腺激素（PrH)的分泌。较高的血 钙浓度又抑制了 1，25双羟维生索D的合成以及PTH依 赖的肾小管钙重吸收，最终导致高尿钙的发生。

肾性莊尿钙（Renal hypercalcinria)是指肾脏排出钙异 常增多。钙离子经尿液丢失降低了血淸钙水平，引起继 发性PTH升离。其结果是：堉加1,25双羟维生素D的 合成和肠道钙的吸收；同时，血淸PTH和Vit-D处于高 水平状态下，血淸钙维持正常。

重吸收性高尿钙和肾性高尿钙均表现为肠道钙吸收 增强，不同之处在于：前者甲状旁腺功能受到抑制，而后 者則受到剌激。肾脏钙丢失的原因尚不淸楚。可能与骨 钙素水平升高、泌尿系统感染、尿液枸橼酸排出减少、尿 液前列腺素分泌以及钠负荷改变有关。吸收性高尿钙 (Resorptive hyercaciuria)是指骨释放增加，常见于隐歴 型甲状旁腺亢进。此类患者虽然存在甲状旁腺腺痛，但 血淸钙水平却升高不明显。

此外，也有5% — 10%的正常人表现为特发性高尿 钙。其中，50%以上合并草酸钙肾结石。有人认为可能 与常染色体遗传有关。

二、  原发性甲状旁腺充进（Primary hyper­parathyroidism)

由于甲状旁腺存在分泌甲状旁腺索（FTH)的腺描所

致。PTH通过下列三个机制提卨血淸钙水平：①PTH刺 瀲破骨细胞分解骨骼磷灰石结晶使其发生去矿化改变， 磷灰石溶解后向血液中释放出钙和磷；②PTH增强锊脏 对钙的吸收，降低对磷的吸收；③PTH剌激肾脏合成1， 25双羟维生素D，增加肠道钙重吸收。PTH并不直接作 用于肠道钙吸收过程。

离血淸钙引发商尿钙，同时，原发性甲状旁腺功能亢 进通常伴有尿液枸捸酸水平下降，增加了形成择结石的 机会。流行病学统计，丨％〜5%肾结石病例系由原发性 甲状旁腺功能亢进引起。肾结石通常是原发性甲状旁腺 功能亢进最重要的临床表现。在确诊的原发性甲状旁腺 功能亢进患者中，肾结石发生率高达15%~50%⁽⁸¹。

若患者长期血淸钙接近正常值上限水平，应怀疑原 发性甲状旁腺亢进。采用放免方法直接测承PTH可确 诊。

80%的原发性甲状旁腺功能亢进是由孤立腺瘤所 致^[8]。辅助锝99定位和术中静脉血甲状旁腺索测定，甲 状旁腺切除手术成功率已达90%以上，而且可以明显降 低甚至消除肾结石的复发。

三、离草酸尿（Hyperoxaluria)

正常尿液中80%的草酸来自内源性合成，10%来自 食物。临床上，造成卨单酸尿的主要原因是：原发性高草 酸尿症和肠源性高草酸尿症。

原发性商草酸尿症是由于肝脏缺乏相应的酶导致内 源性草酸合成异常增加所致。该病可分为】沏（缺乏丙 氨酸糖甙気基转移酶缺乏）和丨丨甩（缺乏D〜甘油酸脱氢 酶/糖酵解还原醃）。欧洲统计，在6000〜12000例儿ft中 发生1例。一半以上病例在5岁前即获得诊断^[91。主要 表现为肾结石。1/3的患儿最终进展为终末期背病。经 肝穿剌活检酶学检査可确诊。

肠源性高草酸尿症通常是由于各种疚病造成回肠的 解剖和功能菜乱，导致草酸经大肠异常吸收所致。肠源 性高草酸尿症增加了患草酸钙肾结石的危险性。 Crohn’s病患者泌尿系结石的发病率为8%，明显高于一 舣人群。而且，最终受影响患者更高达15%〜20%。

造成肠源性高荦酸尿症的主要原因包括肠道炎性疾 病、空肠回肠短路以及小肠切除等。

肠源性商草酸尿症诱发背结石的原因是多方面的<» 首先，腹泻或其它方式的体液丢失，如呕吐或肠道皮肤瘘 等，导致脱水和拔液晶体的过饱和；腹泻丢失过饊的碳酸 氢钠引起酸中毒，诱发尿液枸櫞酸水平下降；部分肠道疾 病患者，草酸吸收异常增加^[K>1。研究表明，正常人或特 发性荜酸钙结石患者经肠道吸收草酸仅占5%〜10%, 而功能或解剖性短肠症患者经肠道吸收草酸则高达 35%〜50%。原因可能与脂肪痢导致钙镁离子皂化有 关，正常时这些阳离子与单酸呈结合状态，不利于吸收。 此外，肠道疾病患者常合并有胆盐和胆酸吸收障碍，动物 实验证明，这些物质可剌激大肠吸收草酸。

由于脱水和酸中毒导致尿pH下降，某些肠道疾病患者可合并尿酸或尿酸胺结石^["^]。

肠源性高草酸尿症的治疗应着重于补充液体和低脂 肪低苹酸饮食，同时每餐口服枸橼酸钙。尿液枸《酸降 低者，可口服枸橼酸钾。每餐U服消胆胺有助于消除胆 盐和胆酸的影响。

四、高尿酸尿症(Hyperuricosuria}

高尿酸尿症不但可以诱发尿酸结石，也可以增加含 尿酸成分的草酸钙结石的发病率，临床上，纯尿酸结石仅 占贤结石病例的5%〜8%，而含尿酸成分的钙盐结石则 超过 40%[¹²]。

尿酸结石的形成主要取决于尿里、尿酸排出增加以 及尿液_PH三个主要因素。其中，尿液_PH是形成尿酸结 石的最重要因素。当尿液pH小于5.5时，几乎100%的 尿酸分子以非溶解形式存在。尿酸结石患者平均pH为 5.5,90%患者首次展尿pH低于5.7。

在人类，尿酸是嘌呤代谢的终末产物。而在其他动 物，尿酸可经尿酸酶进一步分解成尿囊素。尿囊素的可 溶性比尿酸高10〜丨00倍。人体尿酸来源于三个方面： 即饮食摄取、机体自身合成以及细胞RNA的分解代谢。 人体每天可产生600〜800mg屎酸。临床上导致内源性 尿酸合成增多的原因包括：痛风、先天性代谢异常以及肿 榴造成的骨髄增生。正常情况下，饮食摄取所产生的床 酸含ft不到总里的1/2。肉类，如家禽和鱼肉，含有较丰 富的嘌呤和蛋白质。食物中的核蛋白经肠道和胰腺蛋白 水解酶分解形成游离核酸；随后再进一步降解成核苷酸， 后者经过小肠和肝脏内黄嗓呤水解醜的一系列生化作 用，形成尿酸。

尿酸一旦形成后，主要通过肾脏淸除或肠进分解。 其中，2/3经肾脏途径淸除；丨/3经肾脏外途径淸除。肠道 细菌将尿酸分解成氧和二氣化碳，前者经肠道吸收并通 过尿液排出，后者经肛门排气。极少部分屎酸也可经皮 肤、腮腺、毛发和指甲排出。

生理情况下，几乎所有血液中尿酸均以离子沏尿酸 盐形式存在，并通过肾小球自由地滤过。但是，最初经肾 小球滤过的尿酸分子在近端肾小筲又儿乎全部被单吸 收。约50%的尿酸在近瑙肾小符远侧又再次分泌人肾 小管内，经再次東吸收后，约有10%的尿酸经尿液排出。

许多药物可影响肾脏对尿酸的分泌和重吸收功能。 抑制近端肾小宵尿酸東吸收的常见药物有：丙磺舒、水杨 酸盐以及硫氧基呢拉松(su丨fin -pyrazone)

噻嗪类利尿剂和速尿则通过剌激肾小管分泌尿酸， 同时抑制其重吸收而导致高尿酸尿。高血尿酸和A尿酸 尿是长期服用曠嗪类药物的潜在副作用。

男女性的激索差异也可影响尿酸代谢。普遍认为， 雄激素可增加尿酸排泄，而雌激素的作用则相反。然而 也有报道，男性痛风患者血睾丸酮水平明M低于年龄校 正后的对照组。在怀孕后期，由于胎儿代谢所产生的尿 酸进人母体，因此，孕妇出现血尿酸升高，同时尿酸经尿 液排出增多。

临床上，导致离尿酸尿症的主要原因是原发性痛风 (表31-2)。此外，大运动M训练、脱水以及胃肠功能失 渊（如回肠造口术后或小肠炎症）也可以诱发高尿酸尿症。

表3丨-2 tt床常见的尿酸结石形成原因

尿液pH异常：

痛风体胰

大运动》训练/脱水

宵旸道疾病（溃疡性结肠炎、节段性小肠炎 以及回旸造n术后）

家族性遗传

离尿酸尿症；

痛风体质 嘌呤类食物过量

先天性嘌呤代谢异常（如次黄噸呤-鸟嘌呤 磉酸化转移酶缺乏、焦磷酸盐合成醻活性过 度以及葡萄糖-6-碡酸水解酶缺乏）

骨髓增生活跃（白血病、溶血性贫血及肿權）

化疗（组织分解代谢增强>

某些药物 尿量减少

大运动置训练/脱水 两肠道疾病

厣发性痛风（Gout)是一种遗传性疾病，其临床特点 为尿酸代谢异常、关节病变以及易发泌尿系尿酸结石。 痛风患者大约10%〜20%合并泌尿系结石。好发年龄 为40 — 50岁，男多于女。40%痛风患者在关节症状出现 之前，首先发生泌尿系结石《

原发性痛风患者常表现为高尿酸血症、高尿酸尿症 和持续性的酸性尿。可能与内源件尿酸生成过多和肾小 管酸化功能受损有关。有报道.21%〜28%的痛风患者 即便在低嘌吟饮食情况下，尿液中仍然存在过设的尿酸 排出。

痛风患者长期的酸性尿环境是促进尿酸结石形成的 最寒要原因。正常情况下，由于饭后胃酸分泌，导致血液 中碳酸氢钠浓度升高，随后，尿液也发生碱化。但是，对 于原发性痛风患齐，甚至饭后6h,尿液依然爭酸性。具 体原因尚不淸楚，可能与肾脏袄排泄障碍有关^¹。Bar- zel等认为，肾脏氨排泄障碍是人体正常衰老的表现，这 说明为什么肾脏尿酸结石多在中年以后发生。

临床上，有儿种代谢酶的缺乏与高血尿酸和尿酸结 石形成有关，如葡萄糖6-磷酸酶缺乏症、Lesch- Nyhan 综合症等。葡萄糖6-磷酸鷗缺乏症，可造成磷酸核糖 苷磷酸盐（PRPP)产物积聚。PRPP炬内源性嘌呤合成和 再利用的東要底物。丨wh-Nyhan综合征则是因为缺 乏次黄喋呤-乌嘌呤磷酸化转移酶（HGPRTase)。该解

可将次黄嘌呤转变成肌酐酸以及将鸟嘹呤转变成鸟嘌呤 环酸：Lesch-Nyhan综合征是发牛于男性的一种遗传 性疾病。除了在儿童期出现商尿酸血症、高尿酸尿症、痛 风性关节炎以及尿酸结石外.严重病例还合并有典型的 智力障碍、舞蹈病手足徐动症以及强迫性自残行为等。

此外，某些内源性嘌呤合成酶活性的异常增强也可 造成床酸合成增加，诱发尿酸结石形成。

淋巴和骨髄组织增生件疾病可造成内源性核苷酸分 解代谢增强，尿酸生成增加并诱发产生尿酸结石。临床 进行肿瘤化疗时，细胞坏死可释放大最内源性嘌呤。其 它与内源性核苷酸分解代谢增强有关的疾病包括红细胞 增多症、溶Ifil件贫血、地中海贫血以及镰状细胞病。

高尿酸尿还可以促进草酸钙形成结晶，发生高尿酸 域所含耗贤结石简称 HUCN(Hyperuricosuria and Calcium 叫卩^〇1^^—)。据统计，在肾结石患者中，24%〜40% 存在高尿酸尿，虽然大部分患者血床酸水平正常^IM1。

HUCN占所有含钙肾结石的10% ~15%。HUCN 可以在尿pH高于5.5,而且尿钙IF常悄况下形成¹⁵⁴¹。主 要与嗜好高蛋白饮食有关，限制蛋白饮食和口服别噤呤 醉4获得较好疗效。大约30%的HUCN病例是由于尿 酸生成过多造成，限制嘌呤饮食不能使病情缓解。

在治疗上，采用枸橼酸钾治疗尿酸结石和HUCN均 有效。

最后，尿酸结石的发病率也与地域环境有关。在地 中海国家，尤其以色列，尿酸结石发病率占有较大比例， 能与当地气候T燥有关。剧烈运动由于脱水造成尿液 中尿酸浓度增加，尿液pH下降，诱发尿酸结石形成。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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