成都华西华科研究所分析骨质疏松甲状腺癌诊断与QCT骨密度软件体模检测

分子遗传学检査的方法主要有

[35]      直接测序法可对外显子10和11测序以检出 突变，其原理是点突变可改变限切酶位点。此方法较为 繁杂，不易自动化。

[36]      单链构象多态性（SSCP)其原理是突变的DNA 分子形成独特的单链三维结构，在外形上与正常基因序 列不同，在非变性聚丙酰胺凝胶电泳上的移动发生不同 变化。此方法比较简单，但只能筛査未知突变的DNA, 不能用来筛査点突变。

[37]      变性梯度凝胶电泳此方法原理与SSCP—样， 是基于DNA在电泳中的移动状态来确定有无突变.敏感 性达95%。

[38]      多聚酶链反应（PCR>产物限切酶分析其原理是 选择适当的引物，在体外设计的条件下产生一对引物间 特殊的DNA片断合成，然后对所产生的DNA片断莨接 测序，以确定突变的位点及性质。此法快捷、灵敏、特异、 操作简便且吋自动化，是S前用得最多的方法。

特异性等位基因寡核苷酸的PCR产物杂交分析：此 法简单快捷，已有成套设备和药盒出售。常用来作 MEN2窀中已知突变的病人家族成员的筛杏，对以前没 有报告过的突变不能检出。

MEN突变的高发生率及突变密码子较集中使基因 预测和成为可能，相关基因检査技术的开展与普及，且较 以前的生化检测方法简单、准确，对MEN2的病人和易 感基因携带者能及时进行诊断和筛査。

国外已经用市售的PSQ96仪，根据热变性测序技术 (Pyrosequening technology, PSQ)对 447 例 MEN2 划突变 的编码进行分析，217例阴性、230例阳性MEN2型的一 致性分别为100%和99.6%，该方法准确，非放射性，简 单、快速，秘于荇及S推广，将会和筛査出更多的这类病 人、基因携带者和相应的家族^[22:。

单基因突变的基因的准确性对肿楠，包括MEN2型 内分泌肿瘤有重要的地位和作用，同时对评估预后，对今 后粑箪因治疗将提供重耍的依据^[^²¹~²³¹。

(六）诊断

临床上，有典型症状和/或有相应体征，结合冇关的 检杳不难MEN 2型病变。但对那些症状不典型或无症 状的病人，则需要紧密随诊，并做进一步检査，以便及早 明确诊断。由于各个腺体病变发生的时间长短极不相

同，如有的病人在甲状腺手术后5〜30年才出现喑铬细 胞瘤，肿瘤的远处转移也较迟缓，W此对鍵诊MKN2哦 的病人，应定期检査各腺体的功能

MEN2型的病变的主要特点：

1.  MEN2型发病年龄一般在31〜40岁，可早在1 岁以内发病，亦可迟至70岁以上才发病。

2.  家族中有无同样病人或有无MEN2甩中主要内 分泌腺肿痫病人。

3.  发现甲状腺、肾L腺肿块、颈淋巴结肿大伴多发 性粘膜神经瘤、类马方体型体征时，须考虑MEN2B甩 的，并做冇关检奄，以便及早确沴。

4.  对怀疑有MEN2型的病人，应及时做相关的内 分泌功能检杏和定位检査，以期及¥明确诊断。

5.  术中术后的病理学检査，特别是免疫m化检査 有重要价值。

6.  有条件应做KET某W突变检查，有助于临床诊 断和家庭成员易感人群的筛杏.对长期随访有重要意义。

在迸行MEN2甩易感箪因评估时，应注意坩DNA 做分子遗传学分析时可能产生误差，因此，在做基因评估 笟要考虑这些误差。易感基因评估误差来源有：标本混 淆；空气中污染有突变的1)NA;PCR反应中有闪寡核苷 酸引物减少而出现随机多态性¹²¹¹。

没有条件开展KET基丙诊断时，五肽宵泌索也可作 为MEN2邶家族成员和突变基W携带者的初筛方法，但 对MF.N2AS家族成员必须从丨~35岁每年要做一次试 验，筛杏对象依从性差，且可出观假阳性和假阴性结果。 除此之外，还要每年测定24h尿中肾上腺索和去甲肾上 腺衣以筛杳有无嗜铬细胞瘤；每两年要测血淸钙或离子 钙以筛杏MEN2A铟家族成员和突变苺W携带若有无 HPT„

(七）鉴别诊断

对MEN2喂的各种病变在时应将M1CN2甩的各腺 体病变与相应的敢发性病变进行鉴別诊断，方法如下。

甲状腺髄样癌 MEN2型中，甲状腺髓样癌是其 主要病变，常为双侧及多发，多有家族史，并与嗜铭细胞 楠和（或）甲状旁腺功能亢进先后或同时发生；而散发性 甲状腺髓样癌多为单側，并无家族史及多腺体病变史.故 二者不难进行鉴别。

MEN2R型病人肖发症状为甲状腺髄样癌，当无其他 内分泌肿瘤出现时，应与下列疾病鉴别：

1.  结节性甲状腺肿此病临床较为常见，甲状腺 有多个结节，甲状腺扫描为温结节、冷结节或两者并存， 无家族史，无颈部淋巴结肿大，血洧CT水平正常，五肽 汽泌素试验阴性。

2.  多发性甲状腺腺瘤甲状腺有多个结节，大小 不一，质软，多呈岡沏，有包膜。甲状腺扫描可为温结节， 有囊变者呈凉或冷结节，血洧降钙素水平和五肽街泌索

正常。

3.  其他甲状腺癌临床和甲状腺扫描难以鉴別， 但其他甲状腺癌病人血消降钙索水7.和五肽肖泌索试验

均正常。

4.  散发性甲状腺髄样癌本病无家族史，癌细胞 也有RET突变，但其他细胞，如周围血白细胞或其他细 胞无相似突变。如果艽他细胞冇RET原癌基因突变，则 可能为MEN2A型的变异型。在13例敗发性甲状脎髄 样癌的报道中，5洌癌细胞有体细胞突变，8例无体细胞 突变。

[16]    嗜铬细胞瘤 MEN2增的嗜铬细胞痛半数以上病 人无高血压。肿痼以分泌肾h腺素（E)为主，其高血压发 作多为阵发性，此类病人在血压高时，尿或血中E水平增 多，而血压正常时E的水平也正常。敢发性嗜铬细胞瘤 分泌NE为主,90%的病人有阵发性或持续性高血压，仅 10%的病人血压正常。肾上腺影像学检査（如B超、CT、 MR丨等）两者难以鉴別。MEN2沏的嗜铬细胞瘤多有家 族史，并常合并甲状腺《样癌及（或）甲状旁腺功能亢进， 因此也不难区分。

[17]    其他甲状旁腺功能亢进与MEN1墦相同，根据 病变及受累腺体的多发性来鉴别MEN2型或散发性甲 状旁腺功能亢进。

(八）治疗及预后

目前认为，柃测KET基因突变诊断MEN2型肿痛并 用于指导临床选择治疗方案MEN2型肿瘤的金标准，尤 其是MTC病人。在有种系RET突变的儿童作甲状腺手 术切除以避免甲状腺癌的发生在丨999年已被国际社会

公认【⁴.丨"。

[32]    嗜铬细胞瘤（PC)确诊MEN2型有多发性病变 病人，如同时有甲状腺髄样癌和嗜铬细胞瘤，应首先考虑 手术切除肾上腺嗜铬细咆楠，后做甲状腺«样癌手术，以 免W手中麻醉、出血等因素诱发高血压危象或休克。

在MEN2甩中嗜铬细胞榆多为双_，故应作双側肾 上腺切除。如果只检出一侧肾h腺有嗜铬细胞瘸，则只 切除一侧肾上腺.另一侧定期随防，出现肿痛后再做手术 切除。术中应仔细探査双側肾上腺以发现有无多发病 变。一侧肾上腺嗜铬细胞瘤手术除经腰部途径外，现主 张多采用腹腔镜切除肿瘤。如须切除双侧评上腺，则术 后应迅速处理平状腺髄样癌及甲状旁腺病变。

肾上脒嗜铬细胞檷手术注意亊项：术前应给予a和 讨上腺素能拮抗剂准备；相关的术前准备，术中麻醉及监 护十分重要；MEN2型中嗜铬细胞瘤恶变者少，一般仅侵 犯胞膜，少见远处转移，术中作适当处理；双侧肾上腺切 除者应终生补充生理剂镀的糖及盐皮质激素，应激时应 适当增加糖皮质激素的剂最。

因嗜铬细胞痛大多数为良性，手术可治愈，对不能实 拖手术治疗的恶性嗜铬细胞痛病人需要长期药物治

^(4.11.21-24] _〇

[33]    甲状腺抽样癌（MTC) MTC是MEN2型病人的 主要死亡原因。因此，及争MTC,并做三级危险水平评 估，对更有效地根治MTC、延长病人的寿命、提高病人的 生活质S有甩要意义

MF.N2咽病人的家族成员中，甲状腺髓样癌的发病

可出现在20个月的婴儿，敁傲镜卜见到的微小甲状腺髄 样癌可发生在3岁儿童，而其转移病变可在6岁以下儿 童发生,90%以上病变在25岁以前确诊。筛杏出的甲状 腺髄样癌的病人年龄为7〜13岁，因此，如能毕期进行 MEN2型病变的KET基因诊断，则甲状腺C细胞增生的 病变较轻，发生远处转移机会较少。

因此，无论足MEN2A咽或2B彻，甲状腺髄样癌均 应尽早手术根除，且趑早越好；对突变基因携带者，尽管 H前无临床表现，也主张做甲状腺预防性切除，以期及早 并最大限度改# MEN2咽MTC的预后。如有甲状腺鵂 样癌的家族史，因其病变为双侧及多发性，应做甲状腺全 切除术。

术前对MEN2項病人的甲状腺髄样癌定位垃必要 的，方法有放射性铊和M丨BCI1描、奧曲肽扫描和静脉插 管在不同解剖部位采血_降钙素（CT)水平。

甲状腺髄样癌常有颈淋巴结转移，手中应仔细探杏 颈部淋巴结，应常规应做冰冻切片，疑有转移者应进行淋 巴结淸除术。如中状旁腺外观无明显异常或血钙不升 高，可保留甲状旁腺。

术后应终生甲状腺激索（TJ替代治疗。对手术病 人，术中、术后及时检测血浆降钙索和/或做有关刺激试 验，鉴别有无残留肿瘤，追踪冇无复发。曱期行甲状腺切 除后，随诊10年，约90%的病例其降钙素水平1H常或 低于可测值。也坷考虑定期做五肽胃泌素试验，阴性结 果表明治愈，阳性结果则表明冇复发。复发的原因有残 留的甲状腺和MTC的转移灶。

近年来，基W与治疗取得了巨大进展。基因和筛査 对MEN病人有十分甫要的作用。对RET基闵突变危险 水平水平的评佔十分重要。RET基因突变可分为三级 危险水平，可以预测MEN2型的表甩、MTC的发病年龄 及进展情况，并决定艽治疗方法^:1_<"²³’^24]。

7.  有KET基因883、918、922位密码了突变者 (MEN2B型），发生MTC的危险最大.应当在出生后6个 月内，甚至更早至丨个月内行甲状腺全切术加颈部淋巴 结清扫术。有611、618、620或634位密码子突变ff (MEN2A型），存发生MTC的较高危险性，应在5岁前 行甲状腺全切术，趟否X要预防性颈部淋巴结清灼尚未 达成一致意见。多数外科疾生主张首次手术即行颈部淋 巴结淸扫，但淋巴结淸扫可能会增加甲状旁腺功能娀退 和喉返神经损伤的发生率。

<2) 609、768、790、791、804 或 891 位密码子突变者, 发生MTC的危险件最小，对其治疗方案尚未统一，有人 主张5岁前行甲状腺全切术，有人认为10岁的行手术较 合适，也有人建议定期行五肽肖泌素-降钙素剌激试验， 发现结果异常即行手术。

EUROMEN建议，如有不常见的RET的密码T.突 变，如突变609和804在5〜6岁应做甲状腺手术切除， 问时建议对这些MTC的患儿在10岁时应进行外科〒预 治疗。常见的RET的密砑子突变，主要是634密码子突 变的患儿在作甲状腺手术切除时，除考虑MTC及其转

移，还需评价甲低、神经损伤的不利因素EUROMEN的 研究可以肯定的有以下儿点：①用基因检测来评价MEN 家族成员的MTC风险，对早期手术切除甲状腺和合理处 理嗜铬细胞瘤对病人会更加合理;②用分子生物学技术， 如PCR早期发现特异性基因缺陷对肿榆易感家族成员 是必要的；③EUROMKN研究中的多种分子生物学技术 和相关的分子生物学信息、研究方法对单蓽因缺陷所致 肿瘤的病因、预防、治疗将具有开拓性意义^ml。

3.屮状旁腺功能充进症（hyperparathyroidim，HPT)

对有甲状腺癌病人应先切除肿疱，2周后再行甲状 腺切除及颈部淋巴结淸扫术，术中仔细探察甲状旁腺，术 后定期监测降钙索，了解MTC有无复发或转移。当证实 甲状腺癌病人有主细胞增生时，砬切除3个半甲状旁腺 或全部切除，然后进行自身甲状旁腺移椬。对明显商钙 血症病人，可用降钙素、光辉霉索、糖皮质激索等药物使 血钙下降，理想浓度应在3.5mmd/L以下。可给予前列 腺索抑制剂以减轻MTC引起的腹泻。其他治疗参见 MEN1型屮的甲状旁腺功能亢进症的方法。其他治疗方 法参见笫一节HPT的有关部分^{f4 M}〜²²‘'。

甲状旁腺增生的复发肀较高，疗效不很满意。因此， MEN2型的病人及家族成员须进行严密随访并定期复査 冇关检査，以期及早发现和治疗MEN2型病变。

4• Hirschsprung病（先天性巨结肠症）临床表现为 巨结肠，应根据病人年龄、病悄、无神经节细胞肠段的长 度及手术医牛技术熟练程度而选抒适当的对症治疗。保 守治疗可扩肛，服缓泻剂，辅以灌肠.适用于轻型病人。 也可采用结肠造瘘和部分苴肠、结肠切除后再做直肠结 肠吻合。此病易并发小肠结肠炎，死亡率商。对神经瘤 引起的肠憩室可对症治疗，必要时可行手术切除缓解症

^[1-4.20-22]

5.  类马方体型与多发性黏膜神经瘤（_marf_an〇id habi­tus) 常不蒞治疗；面部神经痛一般不会癌变，也可不予 处理。

MEN2型中以MTC危害性最大。MEN2A型为60 岁，而MEN2B彻的病人平均存活30岁左右，因此 MEN2B型恶性程度较MEN2A型商。已证实，在 MEN2B沏的无症状儿童中发现f甲状腺髄样癌，在15 个月的孩子中发现C细狍增生，因此一旦发现散发性或 有家庭史的类似MEN2B甩的L4唇粗厚、黏膜神经楠等 特殊表现时，府立即做有关检査，以早期发现甲状腺«样 癌并及时手术治疗X"、

发现MEN2 55发病与RET基因突变有关约10年时 间内，MEN2型的和治疗水平已有了很大的提高，使得 MEN2 S的甲状腺髄样癌与人类其他癌症有了较好的预 后。基因技术的提高和普及必将冇助于及早诊断和筛杳 MEN2型疾病，早期手术T•预使病人的预后更好。对 RET基因结构和功能的更深人研究，将会使MEN2型的 基因治疗成为可能，并有助于研究其他肿瘤的发病机制_{3成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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