成都华西华科研究所分析肝病引起的骨质疏松治疗预防与QCT骨密度软件体模检测

治疗与预防（Treatment and prevention 1

由于目前慢性性肝病发生骨代谢异常的机理不明， 故尚无特殊方法进行治疗或预防。现治疗多从如下几个 方面着手。

1.  积极治疗原发性肝病针对各种不同的病因对 病毐性肝炎、酒稍性肝病、胆汁淤积性肝病、自身免疫性 肝病等治疗，改#肝脏功能，预防阻断肝硬化发生，已出 现肝硬化者也应积极保肝治疗，防止恶化和并发症出现。

2.  补充钙质及维生索U,纠止营养不良鼓励患者 均衡易消化吸收合理饮食，注意补充牛奶、奶制品、豆类、 鸡蛋、绿蔬菜、海带、鱼等，多晒太阳，不吸烟、饮酒，少喝 浓咖啡、浓杀和碳酸饮料，少吃糖和盐，动物蛋白不宜太 多，防摔、碰伤。

鉴于CLD患者有潜在的钙及V_D的代谢紊乱，早期 研究都试图用维生素D进行治疗。实际上，多数病人V_D 水平并不低下，V_u的补充治疗对此类患者效果并不明 M,故不提倡普遍使用。但对于确实存在乂₁₎缺乏的患 者，尤其表现为性腺功能低下者，不论其骨胳状况，应积 极予以补充，使其血淸25(OH)D达正常水平。成人可给 予维生素D50000U, —周三次，儿索患者如因非常虚弱而 很少受阳光照射则大剂量维生素治疗，同时还应考虑用 较易吸收的25(OH)D治疗。钙剂3〜6g/d,在维生索D 水平达到正常的PBC患者可提高其BMD。

3.  激素替代治疗 Diamond指出每月肌注睾酮可使 血色病伴性腺功能低下病人的BMD明显升高，认为雄激 家可以提离或稳定性腺功能低下的肝硬化病人BMD水 平，在件腺功能下降的口患者应开始此项治疗而无需考 虑其骨骼情况。对已确认为肝硬化伴BMD降低的妇女， 激索替代治疗是否有效尚无定论，而且激素亦存在潜在 肝电性，雌激衆补片或皮下包埋对肝毒性可能较口服少， 但此类病人的肝功能仍应密切监测。

4.  抗骨吸收药物

1.  降钙索（calcitonin)由于大多数PBC患者的骨 质疏松为低转化沏，且很少存在降钙素代谢紊乱，故其骨 质疏松效采并不明显。其它抗针吸收药物如新的二磷酸 &(bisphosphonates)对骨形成則可能有益。这一点在临 床上应予进一步评价。另外，它的疗效不比Estrogen及 cnlciton强，目前未发现有肯定疗效的抗骨吸收药物。

2.  雌激岽（Estrogen)与氟化物（NaF)既然PBC患 者发生OP多因骨形成低下所致，则剌激骨形成的药物 应更为对症。如Estr_〇gen、NaF。Estrogen既可抑制骨吸 收，又促进骨形成慢，是治疗绝经后OP的传统药，袢因 其潜在的肝脏不良反应而避免应用于肝病患者，但另有 研究表明Estrogen可改善PBC患者的生化指标，并对绝 经后的PBC患者效果好。还有研究表明可使病人骨丧 失减少而不加東胆汁淤积。由于临床上对此药的有效性 及安全性未作定论，故尚不作为常规治疗。

氧化钠（NaF)被认为可以刺激骨形成，防止PBC患

患者出现后背或腰背痛，而X光片上并无异常表现。宥 些患者有慢性深邢疼痛、叩缶痛及周围肌肉的压痛。行 走困难、骨痛。另有一些病人则不伴仟何疼痛而只是身 高降低，单纯廿减少症也可无任何症状，。

实验室检査：肝功能异常如血淸ALI\AST、bid、 ALP、r-GT、PA、PTA、血浆蛋白、总胆汁酸、胶原、透明 质酸、病毒指标阳性等，血淸钙.磷、250HD、 l，25(OH)₂D、BMD、X线、B超改变等。多元回归模型分 析显示，无论男女患者，性腺状况皆是较强的骨密度预测 指标，其次是讶更新标志物：约80%的患者密度依赖件 磷蛋白/肌酐（DDP/Cr)和骨碱性磷酸酶（BALP)升高。雌 激索（雌二醉）水平也是男性患者低骨密度的预测指标。 骨钙索(osteocalcin)水平降低,25羟维生索D水平常降低 (86%的患者<60nmol/L)，三分之一的患者甲状旁腺激 素（PTH)水平升卉。超过三分之一的男性患者華丸酮水 平降低（Cllnmol/L),促性腺激索水平高低不一。血淸 PT水平正常或增高。

悛性胆汁淤积性肝病患者的血淸钙和尿钙可能正 常，有轻度降低，血磷值多处正常低线，血淸镁水平正常， PTH水平在血淸钙和25(OH)D下降的病人可能是低 的，但也有发现PTH水平升高的报道，血淸碱性磷酸酶 活性增加，但其来源为肝而不是#，骨钙素和尿羟脯酸水 平正常，血淸25(0丨01)在PBC患者可能正常，佴随病情 进展而降低，l，25(OH)₂D水甲在PBC患者通常是正常 的，慢性活动性肝炎患者的25(OH)D水平与PBC患者 相比低于正常范围，同时25(OH)D的降低伴有OBP水 平下降，提示在部分总25(OH)D水平降低的病人游两 25(OH)D水平正常。成毋细胞活性指标（血淸I型前胶 原羧基末端前肽、骨特异件碱性磷酸酶和#钙索）和破骨 细胞性胶原降解的灵敏指标（血淸丨型胶原交联羧基末 端肽)水平增高。

五、诊断（Disgnosis}

诊断并不困难，对骨减少症的诊断不论是骨折发生 之前或之后，都依赖于骨密度（BMD)的检测结果，结合其 肝病病史、临床表现和实验室检査往往可以明确诊断。 BMD尤其是推骨BDM目前可以作为准确无创的检测， 利用还可制定骨折阈，即95%的自发件#折患者 的测簠值。通过这种方法可检出自发性骨折高危 人群。BMD测里方法有单光子吸收法(SPA)双光子吸收 法（DPA),及双能X线骨密度测定法（DEXA)。因DEXA 扫描时间短、梢确度和准确性高且辐射件小，可测里腰 椎、股骨近端、全身背或任意骨的骨密度及脂肪组织含 «.是目前测歌人体及实验动物骨密度最有用的手段。 采用DEXA技术可以早期提示器官移棺受者的#质丢失 情况。我们的系列研究显示肝移棺受者在移棺术前存在 原发疾病及骨质疏松的危险因素，可有不同程度的BMD 值降低

腰椎X线检丧+能检测骨质减少，而有关钙、骨代谢 及肝功的指标中没有可以作为#质疏松的指标，仅供参考。

六、治疗与预防（Treatment and prevention 1

由于目前慢性性肝病发生骨代谢异常的机理不明， 故尚无特殊方法进行治疗或预防。现治疗多从如下几个 方面着手。

5.  积极治疗原发性肝病针对各种不同的病因对 病毐性肝炎、酒稍性肝病、胆汁淤积性肝病、自身免疫性 肝病等治疗，改#肝脏功能，预防阻断肝硬化发生，已出 现肝硬化者也应积极保肝治疗，防止恶化和并发症出现。

6.  补充钙质及维生索U,纠止营养不良鼓励患者 均衡易消化吸收合理饮食，注意补充牛奶、奶制品、豆类、 鸡蛋、绿蔬菜、海带、鱼等，多晒太阳，不吸烟、饮酒，少喝 浓咖啡、浓杀和碳酸饮料，少吃糖和盐，动物蛋白不宜太 多，防摔、碰伤。

鉴于CLD患者有潜在的钙及V_D的代谢紊乱，早期 研究都试图用维生素D进行治疗。实际上，多数病人V_D 水平并不低下，V_u的补充治疗对此类患者效果并不明 M,故不提倡普遍使用。但对于确实存在乂₁₎缺乏的患 者，尤其表现为性腺功能低下者，不论其骨胳状况，应积 极予以补充，使其血淸25(OH)D达正常水平。成人可给 予维生素D50000U, —周三次，儿索患者如因非常虚弱而 很少受阳光照射则大剂量维生素治疗，同时还应考虑用 较易吸收的25(OH)D治疗。钙剂3〜6g/d,在维生索D 水平达到正常的PBC患者可提高其BMD。

7.  激素替代治疗 Diamond指出每月肌注睾酮可使 血色病伴性腺功能低下病人的BMD明显升高，认为雄激 家可以提离或稳定性腺功能低下的肝硬化病人BMD水 平，在件腺功能下降的口患者应开始此项治疗而无需考 虑其骨骼情况。对已确认为肝硬化伴BMD降低的妇女， 激索替代治疗是否有效尚无定论，而且激素亦存在潜在 肝电性，雌激衆补片或皮下包埋对肝毒性可能较口服少， 但此类病人的肝功能仍应密切监测。

8.  抗骨吸收药物

3.  降钙索（calcitonin)由于大多数PBC患者的骨 质疏松为低转化沏，且很少存在降钙素代谢紊乱，故其骨 质疏松效采并不明显。其它抗针吸收药物如新的二磷酸 &(bisphosphonates)对骨形成則可能有益。这一点在临 床上应予进一步评价。另外，它的疗效不比Estrogen及 cnlciton强，目前未发现有肯定疗效的抗骨吸收药物。

4.  雌激岽（Estrogen)与氟化物（NaF)既然PBC患 者发生OP多因骨形成低下所致，则剌激骨形成的药物 应更为对症。如Estr_〇gen、NaF。Estrogen既可抑制骨吸 收，又促进骨形成慢，是治疗绝经后OP的传统药，袢因 其潜在的肝脏不良反应而避免应用于肝病患者，但另有 研究表明Estrogen可改善PBC患者的生化指标，并对绝 经后的PBC患者效果好。还有研究表明可使病人骨丧 失减少而不加東胆汁淤积。由于临床上对此药的有效性 及安全性未作定论，故尚不作为常规治疗。

氧化钠（NaF)被认为可以刺激骨形成，防止PBC患

者的骨丧失。但增加骨密度的作用不一致，尚不能解释 淸楚，可能由于严敢骨丢失患者难以完全恢复，NaF仅增 加#矿积累不引起骨小梁造骨功能，新骨形成差，研究表 明小剂最NaF可以改苒骨庾密度，减少骨折发生危险 性。也有报道NaF仅提高骨密度，不减少骨折发生， 20%病人此项治疗无效。肝移殖后大剂缳激素应用使骨 质减少。而氟化物治疗可减缓皮质类固醉对骨的有害影 响，防止骨质丢失。由于NaF不加重肝功、胆汁淤积的 恶化并能明M减少骨丢失，故有人主张将NaF做为几有 OP发生危险的病人的辅助性治疗。尽脊NaF对PBC患 者骨质疏松疗效好，但其不良反应反应亦大，主要是消化 道反应，可采用小剂最、缓释片或、肠衣片以提高疗效减 轻副作用。另外NaF对于绝经期、骨折阈、及骨代谢中 潜在的不良影响仍有待研究。

其他一些A有刺激骨形成的药物包括维生索：甲状 旁腺家，生长因子（包括胰岛索生长因子）维生素代谢物 及类似物，还有所谓内聚治疗等正处于研究阶段，有可能 改善PBC患者的BMD水平。

9.  肝移椬肝移植对骨代谢的影响为：在移植后的 早期3〜6个月左右，因大剂童皮质类固醉激索的使用和 长期卧床制动的原因，使LS-BMD大幅度下降。在移 棺后一年内有35%的患者发生椎骨骨折。但有研究表 明，移植后3个月时#组织学检査已显示#形成增加， 12月以后LS-BMD恢复术前水平，随肝功能进一步好 转,2〜3年时进行性伢丧失停止，骨质恢复至正常水平。 这就是说，肝移梢对于OP患者骨质改善具有较好的远 期效果，但其代价是移杭早期的骨质迅速丧失。目前对 于肝功能代偿期的患者伴进行性骨病是否予以肝移植治 疗仍有争议6二磷酸盐治疗有明显的临床疗效，其作用为直接抑 制破骨细胞和骨吸收。目前正用于移植后的早期治疗， 须防#丢失。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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