成都华西华科研究所分析骨质疏松临床评估治疗设计与QCT骨密度软件体模检测

依据骨质疏松临床评估的治疗设计（The principle of design of the clinical valuation for os­teoporosis treatment)

(一）骨密度（Bone mineral density)

骨设适骨质疏松临床诊断和治疗的里要参考指标， 至今骨质疏松的诊断和治疗均以骨擞评估为基础。目前 临床治疗中对骨最冇较好作用的药物主要包括氟化物、 PTH, m和双膦酸盐类药物，这些药物虽然对估缳的提高 均有作用，但不同的药物应用其目的不同，用药时间、用 药原则亦不相同。

1.  氟化物氟化物可剌激骨形成，提商#M作用明 显，临床应用氟制剂的同时应补充钙剂和维生索D,但氟 制剂并非适用于所有骨质疏松患者，多年的临床荟萃分 析发现虽然氟制剂可显著提高骨里，可椎骨和非锥骨骨 折的发生率无明显减少，氟制剂应用同时可出现下肢疼 痛的不良反应。临床氟制剂的使用对象大多数是那些长 期卧床，骨量极低的患者，有目地的氟制剂短期使用可迅 速提高骨贵，改莕骨袞竭现象，帮助患者早H离床活动。 氟制剂长期应用可能造成骨骼生物力学性能的下降，故 建议短期应用。

注射PTH,^町明增加骨钹，同时也 显著降低骨质疏松椎骨和非椎骨骨折的风险。临床 使用时可能会出现高钙血症，但耐受性一般都很 好。适用于那些骨》低且伴有骨折高危险因索 的严重骨质疏松患者，即使他们已经在进行传统的药物 治疗D

1.  双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物对估康的提 高也有较好的作用，但不同结构的双膦酸盐提高骨量的 疗效有一定差异◊早期应用的羟乙膦酸钠对骨该提高的

作用相对较弱，且临床上必须周期间歜性用药；近年来推 出的阿仑膦酸钠和利寒膦酸钠均可有效提高骨贵，抑制 骨转换，显著降低椎骨和非椎骨的脆性骨折。值得一提

的是，有研究发现双膦酸盐类药物在有些患者应用时可 能会出现视力模糊等眼部不适。

(二）  疼痛（Bone pain)

骨骼疼痛是骨质疏松临床上被显著的表现，但并非 所有骨质疏松患者均可出现疼痛。在骨质疏松早期，患 者无明敁不适，骨骼疼痛通常出现在病情的中晚期。造 成骨通疏松疼痛的主要原因包括：快速的#量丢失造成 的骨组织破坏，微骨折的异常积累及骨骼变形后肌肉韧 带的受力异常。临床上针对骨质疏松疼痛的治疗选择主 要有降钙家和双膦酸盐类药物^[9"^2]_u

[16]    降钙素降钙素是人体三大钙调激索之一，由于 其具有直接抑制破骨细胞活性的作用，所以降钙素己被 广泛地应用于临床代谢件骨病的治疗。在所有的#质疏 松治疗药物中降钙素的止痛作用楚最明M的。降钙素的 镇痛作用不仅是因其直接抑制破骨细胞，减少骨M丢失； 更为特殊的是它能作用于中枢神经受体，直接调节中枢 神经系统对疼痛的《值。对于那些骨质疏松伴骨折和骨 质疏松伴骨性关节炎等具有明M骨痛的患者降钙素是其 首选的治疗药物³²¹。

[17]    双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物是破骨细胞 骨吸收的强力抑制剂。临床骨质琉松治疗时双膦酸盐类 药物也有良好的缓解骨痛的作用，但不如降钙素的止痛 作用明显。双膦酸盐缓解骨痛的疗效通常出现在用药 1〜2周后。新甩的双膦酸盐类药物，如阿仑膦酸钠和利 塞膦酸钠的缓解骨痛作用明M优于早期的双膦酸盐产 品，如羟乙膦酸钠。但值得提出的是，双膦酸盐类药物应 用时，有少数患者可能会出现局部肌肉痉挛的现象，临床 上应加以東视^[8~。

(三）  骨折与再骨折（Fracture and re - fracture)

骨质疏松最严重的后果是骨折，骨质疏松症治疗的

最终目标是预防讨折。但目前骨质疏松骨折的治疗依然 菇一个是十分秣手的问题，临床骨质疏松症的#折治疗 设计应分三个阶段进行，即预防骨折、治疗骨折和预防再 骨折。

[32]    預防骨折骨质疏松症骨折的预防并不像人们 所认为得只要补钙就万爭大吉了，骨质琉松症毋折的预 防前提是治疗骨质疏松，降低锥体及非锥体骨折的发生 率。现已证实在治疗骨质疏松症的同时降低锥体骨折发 生率的治疗药物包括：雌激素、选择性雌激素受体调节 剂、活性维生素IX双膦酸盐类药物、降钙索和甲状旁腺 激素。临床治疗中某些药物的选择则根据病人的实际情 况而定。必须指出的是以预防骨折为目的骨质疏松治疗 应是长期行为，不是1年的短期治疗，否则常常是徒 劳的。

2•骨质疏松骨折的治疗骨质疏松骨折的治疗包 括药物治疗和外科治疗两个方面，至今用于新鲜骨质疏

的循证医学研究证实，它不仅可显著降低骨转换，提高睹 椎和髋部骨里，而且还能改捭骨质最，有效减少骨质疏松 锥体和非锥体骨折的发生率。2004年3月的一项世界 37个医学中心参加的多中心、双苜、随机、安慰剂对照3 期临床试验，患有骨质疏松的绝经后妇女采用阿仑膦酸 盐持续治疗10年，每天l〇mg的疗效优于每天5mg,患者 在腰椎和髋部各区域骨密度均有M著提高，但在停止治 疗后疗效逐渐消失^n>:。

临床上双膦酸盐类药物可用于包括绝经后骨质疏 松、老年性针质疏松、男性骨质疏松和各种继发性骨成疏 松，以及畤形性骨炎、转移性#肿瘤等多种骨代谢疾病〇双腆酸盐类药物临床应用的注意丰项如F:双膦酸 盐类药物在人体肖肠道被吸收的比率较低，通常仅1% 左右，故为提商其药物生物利用度，建议淸M空腹服用， 且保证空腹半小时后进食；由于双膦酸盐对食道黏膜，特 别是喷门粘膜有一定的侵蚀性，建议患者在服药后半小 时内不要平卧，以防反流性食道炎的发生。通常双膦酸 盐治疗期间患者的耐受性和依从性较好，有些患者在用 药早期可能会出现一些肖肠道的反应性变化，如短暂的 腹部不适、稀便或便秘，不用停药，这些症状通常在10天 左右小时。若出现明显的消化道症状，如肖部烧灼样疼 痛、恶心和呕吐，应停药，到医院就诊。近来有些关于双 膦酸盐，尤其是新型双膦酸盐的研究指出，一些用药的患 者可能会出现视力模糊或眼部不适的症状，故用药期间 应獮咐患者关注眼部的情况。

美国马里兰大学在2004年的一项荟萃研究结果说 明，目前在所有骨质疏松抗吸收治疗药物中，新型的双膦 酸盐类药物是临床骨质疏松治疗最常用、最有效的种类 之一叫_。

2.  降钙素降钙素是甲状腺C细胞分泌的有32个 肽链氨基酸组成的多肽物质，外源性降钙索补充是临床 各种骨代谢异常所致骨骼疼痛治疗的首选药物。降钙索 通过骨内、骨外双重的镇痛作用协同，使得其对各种代谢 性骨病引起的疼痛有着特殊的治疗效果，且作用迅速，效 果持久。降钙素治疗骨质疏松症的作用环节包括：抑制 破骨细胞功能、减缓骨吸收、改#骨质馕、提高骨密度。

目前临床使用的降钙素制剂有鲑鱼降钙素和鳗鱼降 钙素两种，其中鲑鱼降钙素有注射剂和鼻喷剂两种剂型， 而鳗鱼降钙索仅有注射剂一种剂型。作为骨吸收抑制 剂，降钙索似乎更适用于高转换型的骨质疏松症患者。 著名的Proof研究证明，降钙素用于绝经前骨质疏松症的 治疗能显著提高腰椎骨密度，降低骨质疏松性锥体骨折 的危险性，以及那些已有锥体骨折患者的锥体再骨折的 危险性。Quest研究则证明，降钙索治疗绝经后骨质疏松 症患省，骨骼的小梁结构得到艮好改变，骨质里有了明显 的改善，骨强度得到冇效的提岛^i9]。

降钙素作为三大钙调激素，对许多代谢异常所致的 背关节退行性改变也有满意的作用，所以对于老年性骨 质疏松症及那些继发于其他疾病的骨质疏松症患者，降 钙素治疗也是十分有效的。目前降钙素是唯一一种能用

于记性#质疏松骨折治疗的抗骨质疏松药物。骨质疏松 治疗是一个漫长的过程，降钙素是通过直接与破骨细胞 h的降钙素受体结合，抑制破骨细胞活性，双向发挥抑制 骨吸收的作用。有些患者在长期的治疗过程中，因破骨 细胞上的降钙素受体出现“遮蔽"或“逃逸”，而出现骨痛 反复现象，此时应有目的的暂停降钙素治疗，2〜4周后 再次使用^[~。

降钙素是一种多肽物质，对有些较为敏感的患者可 能出现一些变态反应或上消化道不是症状，尤其是那些 有多种药物过敏史的患者〇降钙素鼻喷剂的应用有效的 降低了上述的不良反应现象。但鼻喷剂的长期使用可能 会造成少数人的彝黏膜的无菌性炎症发病率的升髙。目 前降钙素片剂正在研发中，不久将应用于临床。

3.  性潋索补充疗法性激家补充疗法（Hormone Replacemem Therapy, HRT)用于治疗绝经后骨质疏松 症，尤其是围绝经期和绝经早期，其临床疗效已被充分肯 定。但在临床实际运用中，HRT的应用并没有那么普 及，特别足长期进行HRT治疗的患者更少。雌激索在骨 代谢中的作用机理主要有：①影响一些骨代谢的M部调 节因子，抑制如白介素、前列腺索等从而促进骨骼的代 谢，有利于骨M的维持；②降低骨骼对PTH的敏感性； ③增加降钙素的合成；④增加肾脏la羟化鵑的作用，提 高体内维生索D水平，促进肠钙吸收，等等。

雌激素对骨骼的保护作用目前已被公认，雌激素类 药物对绝经后骨质疏松症治疗的效果主耍表现在，雌激 素可以缓解因卵巢萎缩所致的各种更年期不适症状，有 效提离患者中轴骨的背密度。新近的循证医学研究证实 HRT可以显著降低绝经后骨质疏松妇女的锥体骨折发 生宇，对非锥体骨折的预防可能也有促迸作用。！识丁是 治疗绝经后骨质疏松症，特别是绝经早期的患者首选的 治疗方法。HRT临床应用时应注意以下原则：①应用目 的明确；②严格箪握适应证和禁忌证；③注意个体化，强 调最低有效剂M;④定期监测；⑤掌握疗程，目前关于 HRT的疗程长短观点尚不统一，有待进一步研究。

关于HRT副作用是近年来绝经后骨质疏松症治疗 的讨论焦点。WH丨于2002年指出HRT应用过程中可 能会增加心血管亊件的发生，HRT不应作为冠心病的一 级预防措施，在乳疱及心血管疾病风险与减少骨质疏松 骨折的好处之间应权衡利弊。对于那些已有的乳癌、 5年内的子宫内膜癌、不明原因的阴道出血、活动性肝 病、慢性肝功能异常，近期冇梗塞病史患者HRT禁忌。

4.  选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体 调节剂（Selective Estrogen Receptor Modulator，SERM)是 —种人工合成的结构类似雌激索的化合物。它与雌激素 受体有高度的亲和力，可选择性地作用于不同组织的雌 激素受体，在不同的靶组织分别产生雌激素或抗雌激素 作用。SERM的临床作用包括：①对骨骼的作用：SERM 可作用与骨骼的雌激素受体，发挥类似雌激索样作用。 循证医学研究证明，它能提高绝经后骨质疏松症妇女的 腰椎和髋部骨密度，减少骨质疏松锥体新骨折的发生，对

矜有严重的骨质疏松锥体骨折患者的非锥体骨折的预防 有效。②对心血管系统的作用：SERM可改善血脂，减少 动脉粥样硬化的趋势，对减少心血管疾病的发生有较好 的预防作用。③对子宫内膜和乳腺的作用：宙诺昔芬 (Raloxifen)是SERM的一种，它不剌激子宫内膜增殖，还 可抑制绝经后子宮内膜的增生，有抗雌激素样作用。间 样，对乳腺组织，Raloxifen可以有效地提高绝经后妇女锥 体和髋部的#密度，可M著降低骨质疏松锥体骨折及再 骨折的危险性，以及已有锥体骨折的骨质琉松患者的非 锥体骨折的发生率对于那些有心血管疾病的高危妇女，有减少心血管 亊件的作用，但SERM在临床应用时应注意有可能增加 静脉血栓的危险。在乳腺和子宫方面，Raloxifen可降低 沒润性乳腺癌发生的风险，不增加子宫出血和子宮内膜 癌的发病，但对更年期症状则无明显改赛作用。

5.  甲状旁腺激素片段甲状旁腺激素（PTH)片段 用于骨质疏松症治疗是2003年世界民学十大成就之一。 PTH作为骨形成剌激剂对骨骷的基本作用是：①诱导转 化成骨细胞，增加成骨细胞的数》和活性；②减少成骨细 胞凋亡并延长其生存时间。间歇性应用PTH,可显著 增加骨质疏松症患者#里，明显降低绝经后严重骨质疏 松患者的锥体骨折和非锥体骨折的风险。对于糖皮质激 素诱发的骨质疏松和势性钟塊疏松忠者，PTHpy治疗后 亦能明显地提高骨量。目前认为PTH治疗适用于那些 有骨折高危因素的严重骨质疏松患者。PTH治疗是否

以长时间的应用，以及PTH长期应用对骨密度影响作 用还有待进一步深人研究

6.  拫化物氣化物是骨质疏松症成#治疗的药物 之一，很久以前氟对骨生长的剌激作用就被人们所认识。 氟制剂对#形成的促进作用机制还不十分淸楚，一般认 为，氟可以直接刺激成骨细胞，促进成骨细胞的增殖和活 性，氟还可通过加强对成骨细胞的募集及分化而刺激新 骨形成。但氟作为一种细胞毒素，长期大嫌应用可能会 导致#结构和骨强度减弱，出现#硬化或骨软化。临床 氟化物用于骨质疏松症治疗应冇目的的短期应用。1：度 骨质疏松症以及因骨质疏松骨折而长期卧床的患者是氰 化物治疗的适应对象％¹。

(二）骨质巯松症联合用药的临床疗效评价 ("I'he clinical result of medicine combination treat­ment for osteoporosis)

骨质疏松症治疗的最终目的是降低骨质疏松骨折的 危险性，目前单种类药物对骨质疏松症的治疗作用有限， 人们期®通过不同种类的药物联合应用，从多环节作用 与骨偫，以达到提高骨密度、改善骨结构、增加骨强度的 目的。临床骨质疏松症治疗最常见的联合用药足钙和维 生索D作为骨质疏松治疗基础用药，与任何一种骨质疏 松症治疗药物，如HRT、双胰酸盐、降钙素、SERM等的 联合。针对严重的绝经后骨质疏松症患者的治疗，现已 有关于HRT与活性维生素a,HRT与阿仑膦酸盐纳或

利塞膦酸钠、HRT与降钙索，阿仑膦酸钠与活性维生索 D₃，阿仑膦酸钠与雷洛昔芬，以及PTH与雌激素联合应 用的报道。结果表明，HRT与其他药物联合应用时，疗 效明显，a雌激素用敏减少，雌激索的副作用明显降低， 患者有较好的顺应性。

一般而言，联合用药治疗骨质疏松症，对升為骨骼的 #矿物含里的效果比单纯一种药物治疗时好。但此时骨 »的上升不一定均有统计学意义，对最终骨折危险性的 降低是否有价值还有待进一步研究。

(三）骨质统松治疗的前景与困惑（The fore­ground and bemusement of osteoporosis treatment)

骨质疏松症是一种人体因代谢紊乱所致的全身骨骼 疾病，其发病机制、病理改变尚未完今淸楚。至今还没有 一种方法能根本逆转骨质疏松症的主要病理改变，若能 提高骨矿物含M,就能从根本上治疗#质疏松症。但亊 实证明，结果并非如此。

骨质琉松症的发生是由于骨代谢过程中骨重建的不 同时段出现了异常，在绝经后骨质疏松症中，骨吸收的异 常亢进所致的高转换型骨重建异常是病变的主要原因， 有效地抑制过度亢进的骨吸收是治疗的重要手段，而对 于老年性骨质疏松或一些继发性骨质疏松，其发病原因 是由于骨®建中的成骨功能瘅码所致.积极地促进骨形 成是其治疗的有效措施。

众所周知.骨代谢中的破骨和成骨过程是互为因果， 相互耦联的，过分地抑制破骨过程必将影响相应的成骨 过程，而…味地提高成骨作用，同样地促进破骨作用。所 以如何笮握适度而有效地抑制钟吸收或剌激骨形成是# 质疏松症治疗中的重要环节前尚无标准。

随宥现代科技的不断发展，骨质疏松症的研究也在 进一步深人。目前已证明，#质疏松症的病理变化，不仅 有骨量的丢失、骨结构的破坏，十分重要的是由于钟结 构、骨矿化、微损伤、骨基质胶原成分和骨转换率所决定 的骨质锇的改变。骨质疏松症的治疗仅提高或影响#里 是无法根本改善背骼状况，降低骨折发生率的，相反，单 纯的无限制提高骨密度，可能会导致骨质疏松骨折的危 险性增加。只有改善骨质量，才能真正地提高#骼强度， 即使骨M增加有限，也能冇效地降低骨质疏松骨折的危 险件目前认为骨质疏松症时骨S的变化对骨质疏 松的病情评估和骨折风险预测有重要的临床价值，但经 过骨质疏松临床治疗后，仅仅依赖#馕的测蛩来评价骨 骼是不全面的。背质疏松症临床疗效的评估应是多方面 的^,2"〇成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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