成都华西华科研究所分析高約血症骨疾病与QCT骨密度软件体模检测

高約血症和骨的疾病

一、正常转生理（Normal calcium physiology)

钙是人体内笫五种最丰富的元素和最常见的矿物质。 正常成人体内含有1000g的钙元素.大多数的钙（99%) 储存在骨骼里。刺下的大约1%的钙在细胞外液中，更少 的一部分钙储存在细胞中。钙对于很多的生理作用是至 关重要的，所以大M的人体机制已经进化成将细胞内的 钙浓度调控在相对有限的范围内。在正常的情况下，血浆 总钙的浓度在2.10〜2.55 mmol/L之间。血浆总钙的浓度 维持在这个范围之内需f复杂的动力学，包括肖肠进，肾 脏，和骨骼。在钙平衡的成年人的人体中，每天有150~ 300 mg的钙从胃肠道吸收到细胞外液，而肾脏要分泌出 等M的钙。一些进人体内的钙被用在骨骼中骨小梁的重 建过程，那里是伢重吸收和重逹的地方。一些排出体外的 钙来源于骨的重吸收。在骨重逑非常平衡的个体中，每日 进人和离开骨骼的钙ft是相同的，大约有500mg。在II:常 的情况下，血浆中的钙被很好地调控。降钙家，甲状旁腺 激索，和丨，25维生素D将血浆钙的浓度调控在有限的范 围之内。甲状旁腺激素是由甲状旁腺分泌的，含84个氨 基酸残基。甲状旁腺激素典型的生物活性主要发生在完 整的分子和氣革酸末端的片段h(l〜34)。如果进入细胞 外液的钙增加，血浆钙也将增加，这样反而导致甲状旁腺 分泌的甲状旁腺激素减少。甲状旁腺激素的减少通过以 下几个机制抑制血浆钙的升高：减少骨钙重吸收，减少肾 小管对骨钙的里吸收，和减少肾脏合成的丨，25维生素U。 这些对于血浆钙牛.理性升高的动态平衡反应使血浆钙恢 复到正常水平。

血浆钙主要和d蛋白（40%〜45%)结合或者以游离 的电离形式存在。很少的一部分钙（大约10%)与不同的

阴离子结合，包括：磷酸盐，重碳酸盐，柠檬酸盐，和硫酸 盐。通常，在常规测定下，血浆总钙能铕确反映出离子钙 的水平，但在血淸白蛋白或者pH改变的时候，血浆总钙量 不能反映两子钙的水平。血淸白蛋白与钙的关系是恒定 的，所以对于血淸白蛋白的升高或者降低是可以调整的。 如果血淸白蛋白降低，总钙浓度也将随之降低，但是生理 活性的成分不会改变。一个简单的调节血浆总钙的规律 是以40 g/L的血清白蛋内值为正常标准，血淸白蛋白每升 高或者降低1克，血浆总钙就会随之变化0.025 mmol/L。 除了改变与钙结合的血清蛋白的浓度，血浆pH的改变也 能影响与钙结合的蛋白。酸中毐时游离钙或者离子钙的 浓度增加并且可以潜在地加敢高钙血症，然而当碱中# 时，结合到蛋白上的钙增加，随之喊少了可利用的离子 钙。有些时候，有必要用特殊的钙离子电极直接去测量离 子钙浓度，但是离子钙的测M要求在严格的厌氧条件下对 样品进行及时的分析。

二、离钱血症的鉴别诊断（Differential diagno* sis of hypercalcemia)

血钙过多可能是由于从骨中释放人细胞外液的钙增 加，也可能是胃肠道吸收的钙过多，又可能是肾钙储留增 加，还可能是以上三个机制的综合。当超过了肾脏分泌钙 的负荷，高钙血症会迅速加剧。很多疾病可以引起高钙血 症（表21高钙血症最常见的两个原因是恶性肿瘤 和原发性甲状旁腺功能亢进，大约90%的蒔钙血症的病人 是由这两个原因引起。在这两个原因被排除后，可以对引 起高钙血症的一长串的其他原因进行鉴别诊断。在正常 人群中，职发性甲状旁腺功能亢进要比恶性肿瘤常见。在 医院内人群众中，高达70%的高钙血症是由恶性肿痼引 起。商钙血症的鉴别诊断最初是为了鉴别原发性甲状旁 腺功能亢进和恶性肿瘤。详细的病史询问和体格检査将 有助于早期的评估。

表21-2离钙血症的常见原因

1•质发性甲状旁探功能尤进（Primary Hyperparathyroidism)

2•恶性肿痛（Malignancy)

局部#溶解引起的高钙血症 恶性肿癯的体液商钙血症 恶性淋巴痛，多发性骨髄痼

3.维生索 D 代谢失调（Disorders of Vitamin D)

过*口服维生索L)

铕节病

淋巴痛

⁴•非甲状旁腺内分泌疾病（Non-parathyroid endocrine disorders)

背1：繚皮质功能滅退危象 嗜铬细胞瘤 甲亢

_腾粧肿痛

1.  药物（Medications)

噻嗪类利尿剂 锼

乳碱综合征 维生索A过紲

2.  家族性的低尿耗性的离耗血症（Familial Hypoca丨ciuric Hy-

percalcemia)

取发性甲状旁腺功能亢进是由甲状旁腺瀲索分泌过 高所引起，然而恶性肿痛引起的高钙血症是由肿瘤产生 的大量因子所导致或者是由直接的溶骨性转移所引起， 产生局部的骨质溶解并将多余的钙释放人血循环。对于 后者，甲状旁腺激索对高血钙水平没有任何作用。因 此，要区分的是依赖甲状旁腺激索和不依赖甲状旁腺激 素的高钙血症。虽然这是两种不同的疾病，但是在临床 上也存在相似的特征。伴随着高钙血症，出现尿中的 cAMP升离和血磷酸盐过少。对于恶性肿瘤，高钙血症 往往更严重，并且以钟吸收增加和骨生成减少为特点。

虽然没有诊断学上的意义，肿疱引起的高钙血症，和 轻微的低氣血症碱中毐有关系。相比之下，职发性甲状 旁腺功能亢进与轻微的高氣血症酸中毐的关系更具有特 征性。对于原发性甲状旁腺功能亢进，虽然急性严重的 高钙血症被人们熟知，但是现在这种高钙血症往往是轻 微的。对于甲状旁腺功能亢进症，骨吸收和骨生成都有 增加。

联发性甲状旁腺功能亢进和肿瘤相关的高钙血症之 间的另一个不同点在于1,25〜维生素D的水平，它是维 生索D的活性代谢产物。对于原发性甲状旁腺功能亢 进，丨，25-维生索D的水平往往在正常范围的上限，由于 甲状旁腺激素能剌激25-维生素D转化成1,25-维生 家D,其中35%的病人1,25-维生素D的水甲有明显的 升高，然而，恶性肿瘤导致的高钙血症中，1,25-维生素 D的水平处于正常水平或者降低。降低的机制还有待争 议实际上，甲状旁腺激素相关的缩氨酸（PTHrP),作 为与恶性肿瘤导致的高钙血症有关的主要体液因子其实 能在体外剌潋1,25-维生素D的形成。其他与恶性肿 痛导致的离钙血症有关的体内因子，包括：白介索1(比 -1),肿瘤坏死因数(TNF),和白介索6UL-6〉。

最有助于区别恶性肿檐引起的高钙血症和原发性甲 状旁腺功能亢进的方法是测盪甲状旁腺激素的浓度。免 疫放射和免疫化学发光方法能在85%到90%的原发性 甲状旁腺功能亢进的病人体内测里出升高的屮状旁腺激 素。但是除了厣发性平状旁腺功能亢进、噻嗪类药物的 使用和家族性的低尿钙性的砗钙血症这三个原因外，甲 状旁腺激素在高血钙的环境下将被抑制，甚至当恶性肿 恼与甲状旁腺激素相关的缩気酸（PTHrP)有关系时，甲 状旁腺激素的水平也将会受到抑制，因为测里甲状旁腺 激素的免疫放射和免疫化学发光方法，没有与甲状旁腺 激索相关的缩氣酸（PTHrP)有交叉反应。辅助诊断可以 对甲状旁腺歎素相关的缩氨酸（PTHrP)进行检测，其在 大多数有高钙血症的典铟的鱗状细胞癌的病人体内将会 提高。

三、原发性甲状旁腺功能充进（Primary Hy­perparathyroidism}

原发性甲状旁腺功能亢进是由一个或多个腺瘤状或 增生状的甲状旁腺过多或不正常地分泌甲状旁腺激素所 引起。甲状旁腺激索的主要作用是从骨骼中动员钙，在

肾脏中保存钙.并且间接地促进肠钙的吸收。升高的甲 状旁腺激素水平是高钙血症的一个主要生化指标。

(一） 发病率

自从在西方世界，多途径的生化自检测仪对血浆钙 的常规筛査的广泛应用，没有严*临床症状的原发性甲 状旁腺功能亢进愈来愈多地被报道。从1974年到丨981 年，原发性甲状旁腺功能亢进是一个相对不为人所知的 疾病，每十万名院内人口有3.1个人发病。第一台多途 径的生化自检测仪于1982年首次在香港使用。在检测 仪安装之后的不久，从1982年到1986年发病率仅轻傲 升高到每十万名院内人口有3.7个人发病^:s]。10年后， 在1996年原发性甲状旁腺功能亢进的发病率已经增长 了 5倍，高达每十万名院内人口有18.7个人发病^[<]。在 另外一家地区医院，伊莉萨白医院，甲状旁腺切除术由 1987年的每年一个病例增民到1996年的每月一个^[5]。 但是这一流行率可能低估了香港实际的发病率，因为甲 状旁腺功能亢进在门诊更常见。然而，由于#港缺乏广 泛的健康筛査项目，门诊中的发病资料很少被报道。

(二） 临床表现

从香港两所医院得到的数据将会被结合起来进行分 析〜^5]。从1987年到1996年有74个人被诊断出原发性 甲状旁腺功能亢进。平均年龄在58岁。其中冇24名男 性和50名女性。女性与男性的比例为2:1。55%的病人 是偶然发现有高钙血症并且表面上无症状。其他病人表 现出以下的一个或多个症状:便秘，多尿，腹痛，骨痛或者 神经稍神上的症状。16%的病人有肾结石。5%的病人 X线显示有骨膜下骨吸收或纤维囊性背炎的典型现象。

所有病人的血浆钙都有升高，平均值在3.0 mmol/L。 87%的病人的甲状旁腺激素浓度明显升拓。其中甲状旁 腺激素的平均浓度为160 pg/mL,是正常值的2到3倍 (正常值：10〜65 pg/mL),其中13%的病人体内甲状旁 朦激素的浓度在正常范围的上限血浆磷齩盐的平均浓度 为正常范围的下限，为0.7 _mm〇l/L (正常范围：0.7〜

1.  Ommol/L)。40%病人的血浆碱性磷酸盐升离。30 个病人(41 %)的24h尿钙升高。

与纽约^w和北京^f7)的病人相比，香港原发性甲状旁 腺功能亢进病人的临床表现比北京的病人更相似于纽约 的病人(表21-3)。

表21-3三地甲状旁蘼功鑪亢进病人的情况

指标	美国 (纽约）	中国 (香港>	中国 (北京）
时间段	1984 -1999	1987- 1996	1958-1993
总人数	143	74	134
性别比例（女：贝）	3.4：1	2：1	2.6：1
发病年齡	55	58	37
无症状	80%	55%	3%
骨骼疾病	1.4%	5.4%	56%

续表

指标	笑W (纽约>	中国 (香港>	中国 (北京>
肾结石	17%	16.2%	41%
钙浓度	2.8 mmol/L	3.0 mmol/L	>3.0mnioiyL
甲状旁睬激索的浓度	1.5-2 x	2 - 3 x	20 x
骨折	少见	少见	常见<35%>

在美国，在绝经丨〇年内的妇女中，原发性甲状旁腺 功能亢迸的典型衣现是无症状高血钙。大多数情况足在 例行的多途径化学筛选实验中偶然发现的。在北京，原 发性甲状旁腺功能亢进有很不N的表现。北M病人的发 病时间与西方国家的病人相比至少小丨0岁至20岁。临 床症状也更加严歌，伴随有更高的钙和甲状旁腺激素水 平=在西方国家中常见的尤症状的职发性甲状旁腺功能 亢进在北京却非常少见。而纤维囊性骨炎放射学证据在 —半以上的病例中可以看到。商达40%的病人有贤结 石。相反，在香港，一半以上患有原发性屮状旁腺功能亢 进的病人并无任何症状。骨骼病变的放射学证据仅在 5.4%的病例中可以看到。肾结石的发病率也和关阂 15%-20%的发病率相似。社会经济发展的不N,多途 径的生化自检测仪应川的不同和人群中维生农D摄人缺 的不同也许能够解释这一差异。在美国，原发性中状旁 腺功能亢进病人体内的25-维生素D的平均水平是21 ng/mL,而北京是8.8 ng/m丨，。并存的维生索D缺乏可 能会导致甲状旁腺激家分泌过多，肿瘤生长，并会加剧纤 维囊性骨炎，褐色瘤和病理性的骨折的产生。

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