成都华西华科研究所分析骨关节炎治疗与QCT骨密度软件体模检测

骨关节炎治疗

骨关节炎尚缺乏治愈的手段，针对个体化治疗方案 珂以减轻疼痛、保持或改菩关节活动度，减缓关节功能的 受损。骨关节炎的治疗目标是控制疼痛、改#关节功能 和生活质最，尽可能避免治疗的毐副作用。

1.非药物的治疗措施如下表28-1所示。

表2«-1 骨关节炎的非药物治疗

患#的教育	自我治疗H•划
人性化的社会支持（电话联系）	滅轻体里（在超重的情况下〉
有氧锻炼计划	物理治疗
活动度诛习	肌力强化练d
行走辖助器械	护膝
合适的鞋？	外侧楔形垫（对于内翻畤形）
支具	职业治疗
关节保护和能置储存	曰常活动（ADL)的辅助设施

尽管OA患者需要专家的长期医护帮助，但是最终 的结果很大程度上取决于医生对患者的教育和动员。治 疗成功与否需要患者的积极参与。对于有些患者，药物 治疗加上简单的康复练习似乎太简单了，但是必须向患 者强渊，这些看似简单的方法对取得良好治疗效果娃很 1要的。医生笛要向骨关节炎患者解释，有时单纯应用 药物治疗就可以帮助患者改善目前的生活质M。患者应 该对OA疾病冇所了解，这样就会知道能够从治疗中得 到哪些合理的期待。逹议患者不应进行理应避免的活 动。

耐心咨询并且帮助患者制定个体化方案，使患者能 够并且愿意将其作为一种生活方式而采纳，这有利于调

动患者的能动性。在长期治疗过程中，患者往往需要经 常性的鼓励,从而使自己的生活适应疾病的存在。医患 之间良好的关系是对患者长期治疗的一种心理支持。但 是，开始时，患者可能笛要职处頋问、社会工作者以及心 理医生的参与和帮助。

对于骨关节炎患者来说，康复治疗组需要了解0A 的程度和分期、受累关节、关节功能异常造成的生物力学 改变；并评估疾病和残疾对患者独立、自身形象和家庭与 社会地位以及性功能的影响；患者的疼痛阈仿和原因（来 Q力学改变还是炎症）。目前治疗OA的药物（消炎药物 还是止痛药物）；患者对OA疾病的了解程度；患者合并 的内科问®及其对康复过程的影响。

康复强调三个阶段特异性顷则：即预防、恢复和维 持。如果康复组的努力是为了防止关节功能不良，治疗 应该主要为了防止崎形出现，目的为减轻畸形程度，缩短 疾病间期。当预防不可能时，治疗应该针对关节功能恢 复，目的是使患者功能状态获得明显改善。如果已经有 残疾发生，治疗重点应放在增强舒适程度，减少合并症的 发生。倍是，患者即使需要康复治疗，也并未必完全愿意 接受一个设计良好的康复方案，因此应该在一定程度上 允许患者对康复方案怀疑或者不信任，在此基础上达成 的妥协方案比完全拒绝理想方案要好得多。

2.药物治疗其原则是防治或者矫正畸形。药物 治疗是整体治疗的一部分，应该在淸楚了解药物治疗的 基本原则的基础上，根据患者的需要实现个体化治疗。 所有的药物治疗都应该宥成是非药物治疗的补充，这是 OA治疗的基础，而且应该在整个治疗周期中保持。药物 治疗与非药物治疗手段相结合，对疼痛是最有效的。

虽然一些患者使用足M对乙酰氦基酚也未能获得足 够的缓解，但是基于其总体花费、有效性和毐性考虑，仍 然倾向将对乙酰氨基酚作为骨关节炎的首选治疗药物。 对那些应用上述治疗方法仍然未能获得有效缓解的患 者，应该考虑应用其他替代性的药物或加用其他药物。 如果膝关节骨关节炎患者表现中到重度疼痛，而且关节 具有炎症表现，关节穿刺抽液并且关节腔内汴射激家或 者口服NSAID应该作为首选的锊代性治疗方法。流行 病学M示，在大于65岁人群中，20% ~ 30%因为消化道 溃疡而住院的患者和死亡病例是由于应用了 NSA丨D药 物治疗。脤用NSA丨D药物患者上消化道出血事件的危 险因素包括年龄大于65岁，具有肖肠道溃疡病史或者上 消化逍出血史，同时应用口服激素或者抗凝药物，以及吸 烟和饮酒者。

在轻度到中度的膝关节骨关节炎患者，如果对乙酰 氨棊酚治疗反成不佳，又不希望进行全身治疗者，可以考 虑局部应用止痛药物，例如甲基水杨酸盐（methylsalicy- late>作为辅助治疗手段或者单独的治疗方法（monothera­py)。

对于上述治疗反应仍然不佳的骨关节炎患#,如果 严靈的肖肠道副反应爭件（例如出血、穿孔或者梗阻）发 生的危险性增加，可以采用包括U服药物治疗或者局部

1.  相鉴别。

2.  与焦磷酸钙盐沉积有关的骨关节炎关节软骨

关节内注射治疗。两种特异性COX-2抑制剂，塞来昔 布和罗非昔布已经在骨关节炎患者中进行了有效性研 究。对于存在上消化道并发症危险性的患者而言，更倾 向于选择COX - 2特异件抑制剂，而不是非选抒性 NSAID。对于存在发生0肠道副反应发生危险的患者， 即使给予低剂fi的NSAID药物也应该给予S保护剂。 在一项针对8843例RA患者的研究中发现，给予200 (g 米索前列醉（misoprostol)每天4次，可以使溃疡，包括穿 孔、出血和梗酊的发生率降低为51%。预防性用药的替 代手段还包括使用卨剂敏的法莫转丁（formatidine)或者 奥美拉挫（omeprazole) 〇

曲马多（Tramadol)中枢作用型的口服止痛药物， FDA批准用于中度-重度疼痛的患者；对COX-2特异 性抑制剂或者非选择性NSAID具冇禁忌证的患者，包括 肾功能不良或者对口服用药反应不良的患者，可以应用 曲马多治疗。对曲马多反应不佳或者不能耐受，同时具 省严审终痛的患者，可以考虑服用史强的阿片类止痛药 物治疗。

在严重的骨关节炎患者对内科保守治疗无效，而日 常活动进行性受限的悄况下，应该向骨科医生问诊评佔。 由于没有良好的对照，关节镜淸理和关节成形术对膝关 节骨关节炎的治疗效果目前尚未得到证实。在尚不A有 关节S换指征时，截骨术可以缓解关节疼痛、防止疾病进 展。关节逋换（阁28-5)对大多数骨关节炎患者可以缓 解关节疼痛、改#关节功能，并且具有良好的花费-效价 比〇

阳28-5晚期骨关竹炎患者行人工膝关节B换术

近年来的研究倾向于对单独的软骨损伤应用软骨移 植技术来治疗。培养软付细胞或者自体移棺物（马赛克 成形术）目舫多用于诱导软骨损伤的透明软骨修复。竹 软骨移棺、人工软骨基质和生长因子（TGF-()和半月板 移棺等新的治疗理念，日渐引起审视，目前正在处于观察 使用过程中。

3.  对于伢关节炎的治疗，目前尚有一些正在研究过 程中，包括：

(1)轵基葡萄糖抗炎药物只能解除膝关节OA的 症状，不能改变其病变发胺。为此，多年来人们一直在探 索控制OA发展的改变病情药物。1969年，德国首次临 床验证硫酸気基葡码糖（glucosamine，GS)治疗〇A之后，

近20年来，许多短程和长程随机双盲对照研究的结果都 提示，该产品既能抗炎止痛，又能延缓睐OA发展的作 用。氨基葡萄搪是一种氨基多糖，为关节软骨中的基本 成分，能够刺激人软骨细胞的蛋白多糖的合成，防止 NSAID引起的软骨损伤及激素对软骨细胞的损宵。许 多研究支持葡萄糖胺和硫酸软卄素对于缓解除关节骨关 节炎疼痛的冇效性^tw]。GS被认为是第一个改变OA病 情的药物或慢作用药，又因体外实验证实其对软骨代谢 具有良好的作用，也称其为软钟保护剂。在美国，GS或 者与硫酸软骨素合剂已经成为大众食品补充剂，这并没 有降低其在OA治疗中的地位，反而说明其安全性更让 人放心。

1.  基质金厲蛋白酶抑制剂（MMP inhibiotr) 1995 年ACR指南中简单提及改变病悄药物对骨关节炎治疗 的基础研究，这些药物并不仅仅对症，而且能防止it：有形 成OA风险的正常关节发生结构性破坏。大多数情况 下，这些治疗方法主要抑制关节软骨被基质金厲蛋白酶 的降解，促进软骨细胞的修复活动。尽管一些药物仍然 正在研究中，包括基质金漓蛋白酶抑制剂和生长因子等， 还没有一种药物在人体中具有DMOAD(Disease- modi­fying osteoarthritis drugs) 的作用。

MMP家族中一些分子参与OA关节软骨基质的降 解。许多药物可以与桷的活化部位结合，抑制酶的催化 活性。这其中包括组织哦基质金厲蛋白梅抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinase,TlMP)。TIMP 局部合成的 增多可以有效的防止结缔组织降解和OA的病情进嵌。 但是这种天然蛋白在应用上还存在一定限制。TIMP基 因治疗或者重组蛋白治疗具有有效的抗肿瘤转移作用。 这些发现，启发人们探讨其在骨关节炎治疗中的作用 抗生索四环素及其合成制剂通过与MMPs活化部位的 锌螯合(Chelating),具冇显著的抑制MMPs活性的作用， 其作用机制也可能与抑制iNOS的表达，阻断NO的产生 有关。

过去的十年里，应用合成的复合物调控MMPs合成 和活件一 ft是研究的重点。尽管应用合成的\4^»^抑 制剂很有希望和前录防止软骨大分子的降解，但是以哪 —种MMPs为粑分子仍然存在很大分歧。因为胶原的 降解是不可逆的损伤，但是终止胶原网络的降解肯定是 合理的，B前对胶原麻的抑制成为主要目标。胶职酶ID 在关节炎中表达，并a特异性降解n哦胶原，成为目前重 点研究的靶向分子。

2.  炎性细胞因子的抑制炎性细胞因子足骨关节 炎病理进程中的主要因子，其中丨L-la和TNF-a发挥 重要作用。细胞因子的控制可以在各种水平上，治疗性 干预主要针对细胞W子的合成、成熟和活性。

1)抗炎性细胞因子细胞因子丨L-4JL-丨〇、丨L- 13可以有效减少IL-丨_〇和丁NF- 〇的生成，促进OA滑 膜中IL- la的表达，这表明如上细胞因子可以用于OA 的治疗中。而到目前为止，仅有在RA患者中评估丨L- 10效应的临床实验，尚未应用到OA中。

4.  丨L-la和TNF-_a活性的抑制如前所述，丨L- la和TNF-or以非活化前体形式合成，但是在释放人胞 外前必须被ICE和TACE两种觴瀲活为活化形式，因此 对这一活化过程的抑制成为治疗的主要靶点。ICE抑制 剂SJ以完全抑制OA组织中IL- la活化形式的形成₃ ICE抑制剂对RA的治疗作用正在实验进行当中。

5.  细胞因子受体阻滞剂丨L-1系统可以通过自然 受体拮抗剂IL-IRa来调节，应用关节内注射丨L-IRa 和基因转染进行的体内实验表明可以推迟实验性骨关节 炎的进展。基于以上实验发现和RA临床实验结果，应 用丨L-IRa治疗骨关节炎效果将是肯定的。但是，目前 尚没有这方面的临床实验。另一种抑制形式是应用可溶 性受体来抑制中和这些细胞因子。I型和H型slL-lR 是潜在的治疗耙向。在RA中，可溶性TNFR的治疗效 果很有效，但是它在对骨关节炎软骨降解中的作用还不 如slL-lR淸楚。丨L-1或者TNF-a的特异性中和抗 体在不同实验体系中得到验证。IL-1抗体在胶原诱导 关节炎（collagen induced arthritis,C〖A)实验治疗中效果良 好;抗TNF-o抗体可以改菩RA的症状。但是目前尚 无在骨关节炎治疗中的报道。

6.  细胞因子信号通路的抑制一些受体后信号通 路参与细胞因子的合成，其中iMAPKs家族中的P38和 NF-〇B是炎件细胞因子和MMPs合成过程中发挥重要 作用，并可能在骨关节炎病程中发挥重要作用。Piridynyl Imidazole复合物抑制P38通路，在转录水平阻断炎性因 子的产生，并在实验性骨关节炎中发挥有效的治疗作用。 另外，细胞因子抑制型抗炎药物（CSAIDS)可以抑制0A 软骨细胞NO的产生。NF-oB参与调控COX-2和 IL-1的表达，阻断NF-aB的药物对于关节炎的治疗具 有肯定效果。软骨细胞的凋亡由细胞内一些信号通路活 化所介导，其中Caspase通路诱导DNA损伤。针对 Caspase通路的抑制剂很有希望成为治疗新的位点，但是 具体应用时的副作用仍然尚待评估。

3.  基因治疗对关节组织进行基因治疗是一种有 效的药物输送系统，可以调节合成、分解代谢之间的平 衡，也可以调控炎性细胞因子的产生。理想悄况下，基因 治疗应该特异性针对耙细胞。可以用作基因治疗的粑向 分子目前仍然很少。目前研究的歎点主要在于基因转染 技术的应用。可以应用基因转染补充一些骨关节炎中缺 乏或者不足的蛋白分子（表28-2)。应用病毐载体可以 有效转染大#基因，而且持续作用很长时间。在OA和 实验性动物棋型中，目前主要应用IL-丨Ra、丨L- 10和 IL-13等进行基因转染的实验研究。目前丨L-IR(基因 治疗骨关节炎是研究的热点。这主要因为该受体拮抗剂 在体外抑制软钟的降解并且减缓OA的实验进程。

表28-2骨关节炎的基因治疔

靶向分子 软骨

分解因素（MMPs.NO〉

合成因索（生长因子〉

«亡分子

滑腠

细胞因子（丨L-la和TNF- a)

抗炎性细胞因子（丨L-4、丨L-10和丨L-13) 细胞因子受体拮抗剂（丨L-lRa>

可溶性受体(s丨L- lRn,sTNFR>

倌号分子（NF-〇B,P38)

策略

基因替代 基因加入 萋因调控

除了主要针对预防、延迟或者逆转膝关节骨关节炎 关节软骨崩解的冶疗性药物外，自体软骨细胞移植，应用 基质干细胞进行软骨的修复以及自体骨-软骨栓（马赛 克成形术）等正在取得显著迸展，用来对局部的软骨缺损 进行修复。但是，这些方法在#关节炎治疗中的应用尚 缺乏具体指征。

随着知识的更新和治疗方法的不断出现，骨关节炎 的治疗方法将不断得到补充和更新。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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