成都华西华科研究所分析骨关节炎临床与QCT骨密度软件体模检测

骨关节炎的临床

原发性种关节炎经常累及手指的近端和远端指间关 节、手的第一腕掌关节、髋关节、膝关节、第一跖趾关节、 颈椎和腰椎。在原发性骨关节炎中，往往很少累及掌指 关节、腕关节、肘关节和肩关节。在大多数患者中，仅有 一到几个关节受累。但是，在原发性全身性骨关节炎中， 几个关节部出现症状，包括双手、双膝、双髋、双侧掌指关 节和脊柱。多个关节受累是全身型关节炎的表现形式， 有时与炎性结缔组织疾病的鉴别存在一定的困难。

关节症状与病理表现的严重程度和x线改变并无相 关。尽管在40岁以下患者的负東关节中90%具有退行 性关节炎改变，但是在大多数患者中没有相关的临床症 状。展ffl与OA的X线表现缺乏关联。仅有30%具有OAX线太现的患者主诉关节疼痛。但是，除了以上发现 以外，仍有一些研究敁示X线表现与临床症状之间的总 体相关性。除了胺椎关节突（Apophysea丨)关节以外，Law­rence 等人的研究表明，X 线的 骨关节炎表现肯定 《 示笤 相关症状的出现。与之类似，Gresham和Rathey等人报 道膝关节临床症状与X线之间呈明M正相关。关节症状 和影像学异常表现之间相互关系的研究结论的差异应该 归因于X线上对关节病变的定义存在不同所致。例如， 骨赘和软骨结构性丢失是退行性关节疾病的典型表现。 但是，长期的髋、膝关节研究表明，骨赘的#在并不能提 示以后该关铃将出现#关节炎的其他结构性改变，如关 节间隙变窄、软ft•下针囊肿和骨质象牙样改变（ebuma- timO等，而且卄赘的临床症状与客观的影像学和病理学 改变也不一致。

骨关节炎的临床表现，无论是外周关节还是脊柱关 节，既可能是持续的，也可能是间断的，疾病的进展也并 不完全一致，并非所有患者都表现逐渐恶化；一些患者可 以有疾病表现的稳定和关节间隙的恢复

(一）症状

大多数情况下，退行性关节疾病在临床是隐性起病。 症状的出现取决于受祺的关节数目的差异、疾病的持续 时间、严敏程度以及患者对症状的耐受程度。OA的主要 表现足疼痛。疼痛的性质较为深在，定位较差。典型的 疼痛是活动后关节疼痛，而休怠后缓解。随宥疾病的进 展，小墩活动就可以引发关节疼痛，其至衣现为休息时关 节的持续疼痛。在严审病例，患者可能由于限制疼痛关 节活动的保护性作用丧失而表现夜间痛解。

疼痛发生的原因通常足多W素的。软骨+身无神经 支配的，因此不会感知到疼痛。骨关节炎的疼痛来源于 非软骨的关节内和关节周闽结构。关节内疼痛的来源包 括边缘哲增生导致的骨膜掀起，暴茈的软骨下饵压力升 高，骨小梁的显微骨折，关节内韧带退行性变，关节食性 扩张以及滑膜绒毛的研磨。继发性的滑膜炎在OA关节 疼痛中发挥承要作用。在OA患者行手术治疗时可以经 常观察到关节炎性改变大体和绀织学表现.研究显示， 软骨和琉酸软骨家也可以通过产生激肽样物质（kinin)作 为炎症反应介质。而且动物实验发现，关节内注射自体 软骨可以诱导滑膜炎症出现：> 这可能凼于滑膜巨啤细胞

吞嗶软卄片段，并且释放溶酶体酶导致炎症反应。在退 行性关节病中经常SJ以发现焦磷酸钙盐品体、碳酸钙，在 骨关节炎急性、亚急性和慢性炎性反应中发挥重要作用。

舴脉回流受限和背内血管阻寒也是退行性关节疾病 相关疼痛的主要病因，尤其在髋关节#关节炎中。滑膜 组织以及软廿细胞中前列腺索的释放介导机体的疼痛反 应。关节周围贫含感觉神经的组织，例如肌腱和筋膜受 累姑患者关节疼痛的另一来游~关节周围肌肉痉挛和持 续的神经压力，更多见于脊柱骨关节炎中，可能较关节内 结构改变产生更多的疼痛。一些形式的骨关节炎，例如 侵蚀性炎性#关节炎，主要侵犯手远端和近端指间关节， 炎症反应足突出表现。

关节ffi硬主要局限在受粜关节,持续时间较类风湿关 节炎和其他形式的炎性结缔组织关节疾病短，一般很少超 过15〜30min,在早误起来和白天不活动后更容易出现。 关节疼痛和俚硬的症状与天气变化密切相关。晚期病情 严重的患者可能主诉关节活动时听到骨摩擦音(crepitus和 crackling)。随着疾病进展，关节活动受限。负東关节受累 将导致关节在活动过程中突然打软(giving- way)。

(二）体征

骨关节炎关节受累的体征是多变的.取决于病情的 严重程度、疾病所处的阶段和受累的关节。在早期阶段， 一般小易出现关节压痛，一 M出现，定位也较为分敗。在 以滑膜炎为主要表现时，关节压痛的范围更为广泛。在 没有关节伍痛存在的情况下，被动活动时关节疼痛是主 要特征。关节活动时摩擦音既可能是患者的主诉，又可 能在体检时触诊发现或者可以听到。摩擦音的出现可能 由于关节软竹磨损或者关节衣面不规则导致。

关节肥大，主要是什随骨赘形成的骨与软骨增生性 改变。继发性滑膜炎也可以造成关节肿胀。明显的关节 积液并不常见，多可能发生在创伤后急性发作期的患者， 可能与晶体沉枳有关。关节活动受限主要W为关节表面 不平整，肌肉痉孪和孪缩，关节食挛缩或骨赘、游离体导 致活动阻滞所致。晚期骨关节炎由于软骨丢失，关节软 骨F骨质坳陷、貴肿形成和#的过度生长而出现关节畸 形或荠半脱（图28-丨>。疾病长期处于此状态时将导致 肌肉蒌缩。关节纤维性强直或者fj•性强直导致的关节活 动完全受限很少见。

图28-1晚期骨关竹炎术中所见.软锊消失，软骨下#棵R.周缘竹赘增生

(三）X线改变

it关节炎X线基本衣现为关节间隙不对称狭窄、关 节面硬化和变形，边缘性骨质增生和卄桥、关节面下囊性 变，关节胶游离体，晚期则出现关节力线改变，半脱位或 脱位畸形（阁28-2、图28-3、围28-4)。

图28-2骨关节炎的X线表现.关节间陳变窄.硬化和 软骨卜'骨《性变（衢头所示）

图28-3骨关节炎的X线表现，骨资形成

图28-4骨关节炎的X线衣现，下肢力线改变

骨关节炎的芮要X线表现为关节间隙狭窄，这反应 关节软竹变薄。但是，关节间隙的变窄并不意味苕骨关 节炎的发生。因为，增龄也可以导致关节间隙变窄。基 于以上发现，Bayer等人提出髋关节的两种改变：

(1>常见类S是与年龄相关的缓慢进展，软骨下卄 并不赛露，关节并不变形。

(2)少见类型与年龄无关，呈进行性。

这两种类型者起来相互独立，仅后者被认为是真正 的骨关节炎。

老年性关节改变和骨关节炎的关节改变在本质是类 似的。二者都表现为关节面的丢失和骨赘形成。它们的 区别在于受絮的程度不同。老年性关节改变的特点是软 骨的限局性退化，关节功能并不受限。关节面软骨轻度 纤维化，骨赘较小。偶尔，老年性关节改变也会发展成为 骨关节炎，但是较少。骨关节炎的关节间隙变化的特点 为非对称性进行性关节间隙变窄，骨赘较大，软钟下骨象 牙样改变（ebumation)和假囊肿形成。

根据X线表现，骨关节炎可以分为四个等级：

I级：显著性可疑的小骨赘；

D级：明确的骨赘，但关节间隙没有损坏；

ID级：关节间隙中等程度减小；

IV级：关节间隙明显减小，伴软骨下骨硬化。

骨赘的存在并不能等同于OA的存在，也不能预测 将来病悄的发展。骨赘存在与关节间隙的变窄不同，仅 具有有限的预测价值。但是，如果X线表现已达DJ -IV 期，可以肯定足OA的确定性征象〇临床表现与X线之 间存在一定程度的偏离，X线上出现OA征象，但对临床 表现的几率较低，约为27%〜48%;应用全身X线检査 资料进行筛选比临床标准取得更大进嵌，但足15%X线 上具有骨关节炎表现的患者并没有临床症状。

(四）诊断和鉴别诊断

按照病因学分类，背关节炎可以分为厣发性和继发 性两种类型。

原发性骨关节炎是指病因不明的骨关节炎。按照病 变范围又可以分为局限性和全身性两种类铟。继发性骨 关节炎可以按照病W或者相关疾病进行分类。

尽ff根据临床、X线和实验检査可以很直观的对# 关节炎进行诊断。但是，有时也常常表现不典型。例如， 原发性骨关节炎易于发生在中位和低位颈椎、腰骶椎和 手的远端和近端指间关节、髋膝关节、第一腕掌关节、第 一跖趾关节。但是，如果在以上部位以外发生骨关节炎. 应该根据具体部位的表现、骨外表现以及相应的影像和 实验室检杏综合进行鉴别诊断，尤其在出现以下悄况时：

1.  OA发生在非典型部位常见于继发性竹关节

OA伴冇明S的炎性改变尽竹大多数卄关节炎 患者缺乏炎症衣现，但炎性表现在手的侵蚀性炎性关节 炎、原发性全身性关节炎中可能很突出，此时应与类风湿 关节炎中沉积有钙盐会导致关节的退行性改变。而且，退变过 程可能很迅速，具有炎性特征；多病灶受累包括膝、腕和 肩关节，临床和X线表现介于顷发性骨关节炎和类风湿 关节炎之间高度提示焦磷酸盐沉积病。

2.  发生于年轻患者的OA没有明显的机械或者职 业性创伤史。有时，儿童先天性髋关节发育不良常易于 合并早期骨关节炎，而其他关节的早期OA发生只能用 带有明M家族史的遗传性疾病来解释。

3.  炎症后骨关节炎慢性、复发性炎性关节改变在 炎症消退后常常残留有软骨破坏，从而不可避免的合并 有骨关节炎改变。临床特点和X线表现可能都不如顷发 性骨关节炎典型，而是带有明显的原发炎性病变特征。

4.  与代谢性疾病有关的骨关节炎在骨质疏松、骨 软化和Paget’s病，症状的出现可能来源于与年龄相关的 改变，综合进行临床、X线和实验评估有利于判断疾病的 来源。

5.  伴有神经症状的脊柱骨关节炎颈椎、腰骶椎骨 关节炎常常伴有神经根受压症状，患者常常表现上肢放 射痛和下肢坐骨神经痛。这些症状滞与骨质琉松导致椎 体压缩性背折、多发性骨《瘤（\^₆丨_〇1»8)和肿痛相鉴别。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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