成都华西华科研究所分析骨不可控制因素与QCT骨密度软件体模检测

(2)    年龄和肾功能儿童骨生化指标比成人明显要 高，尤其是1岁以内，靑春期时则较成年人升高2〜10 倍，青存期中期后降至成年人水平。但直到40岁或40 岁以后才达到谷值。男性血淸骨形成标志物浓度（0C、 BAP、PINP、PICP)及尿和血清骨哲吸收标志物浓度 (游离和总 DPD、0-CTX、NTX、CTX~ MMP)在 20〜30 岁时最岛，到40岁时迅速下降，40~60岁之间时保持稳 定或轻度下降，而且男性这种骨生化标志物随年龄变化 的趋势不随所观察人群或生化指标的不同而不同，但60 岁以上时男性骨生化标志物的变化则不固定，可升高或 降低^:s];女性在绝经时骨生化标志物明显升高，绝经前期 是否改变仍有争议，然而一旦标志物在绝经时升高，它们 将保持升高状态，一般不随年龄改变。日本学者调査了 1207名9〜18岁健康儿童及青少年的BAP及尿CTX水 平，结果在所有受试者中BAP及CTX/Cr在靑春期发育 前及刚开始阶段最离，随后下降并维持在一定水平⑴。

0C由肾脏滤过并降解，因此，肾功能状况显著影响 血OC水平，进行性肾衰时，血0C水平较正常商2〜20 倍，老年人宵功能不全将导致OC及其他通过肾脏排泄 和/或代谢的标志物（PYD交联物及其相关肽）升高，当 Ccr下降至30 mL/min日丨应注意对这些骨标志物值的解 释[^2|。除 / 背小球滤过率（glomerular fi丨tration rate， GFR)的因索，有些标志物还可被肾小管重吸收或分泌，

所以会造成临床结果的不一致。

1.  性别30〜40岁靑年男性比洋年女性标志物水 平商，但老年男性比绝经后妇女水平要低^[2]。

2.  种族白种人与忠人对比研究发现.儿章和年轻 成年人骨重吸收标志物黑人比白人低，黑人OC偏低（约 20% )，BAP则否，但在女性良到绝经期也未有上述的不 同⑴。

3.  骨折骨折愈合的前4周骨重吸收和形成的指 标升高约20% ~ 50%,并在高水平保持6个月甚至1 年所以在检测骨生化指标时确定患者是否存在任何 原因的竹折是很承要的，同时还应注意无症状椎骨骨折 也可导致这些指标的增高。

4.  妊娠和哺乳妊娠和哺乳增加母体骨骼负担以 提供胎儿和要儿成长所茁的钙，虽然胎儿对钙的X求在 笫36周时达到最高，但从妊娠16周后胎儿#重吸收逐 渐增高，随后骨形成增加。与这种情况相反，血淸OC水 平在妊娠期间减低甚至检测不到，这可能焙由于使用的 检测方法不同以及妊娠期间肾功能增加造成的在孕 36周或分娩后OC可能升高，同妊娠前相比，此时骨敢吸 收指标如NTX-Iift高200%,骨形成标志如P1NP增岛 60%_c分娩后尿NTX-丨和CTX-丨降低，而特异性不 强的标志物如PYD仍会持续增髙，可能娃由于有子宮的 参与。在哺乳的笫一个月骨重吸收和骨肜成杯志物均増 高，与年龄相当的非哺乳期妇女相比这些指标可增加2 倍，但是一旦哺乳停止，这些标志物将回复到绝经前的水 平[²】。

5.  药物针对骨质疏松和其他代谢性#疾病的抗 重吸收治疗如激素替代（hormone replacement therapy， HRT)、选抒件雌激素受体调节剂及双瞵酸盐，可迅速降 低骨转换指标达70%以上。与骨代谢无关的其他药物 也可影响骨转换指标，皮质类固醇可明显减低血淸OC 水平，并使骨重吸收指标有所升高，糖皮质激素和PTH 片段抑制胶原合成，可使血中PI CP浓度下降，抗惊厥 药和GnRH激动剂均可引起骨转化指标的明显增高.噻 嗪类利尿剂则使骨转化指标降低。

6.  疾病骨转化指标不仅在代谢性骨病时发生改 变，其他情况下也会发生改变。在一些骨代谢疾病骨转 化指标的改变可能是不协调的，例如Paget’s病总ALP 和BAP明M增高，而OC只有小幅度增高。在非伢骼疾 病如肝脏病或肾脏病，骨标志物水平反映非骨组织产物 和/或不正常代谢的情况。心肌梗塞发病12h内血中PI CP减少^[2]。

7.  口服避孕药 口服避孕药对骨转化的影响表现 出年龄依赖性，30岁妇女口服避孕药对骨标志物的影响 没有一致性，而35〜49岁妇女的骨重吸收和#肜成特异 指标可下降丨5%〜30%⑴。

8.  不活动卧床休息可导致#重吸收指标快速增 高，PYD和DPD的拔排泄M仅2天后即可明M升商，1 周后增高40%。卧床或活动时骨形成标志物改变很小 或无变化。老年人特别是不活动者尿Hyp的增高与不活

动的程度相关，一旦蜇新活动，骨璽吸收指标将逐渐回复 最初的水平，而PICP则可能增高。

(二）可控制因素（controllable factors)

1.  昼夜节律24h节律变化对骨代谢标志物的影响 比其他因素更大。多数骨转化指标在夜间增高，在02:00 到08: 00间达到峰值，之后则快速下降并在13:00到 20:00达到谷值。骨重吸收栴标随昼夜节律的变化幅度 比骨形成指标大。PYD和DPD高蜱时间03 : 00〜 08:00,低谷时间14:00〜23:00, NTX和CTX高峰时间 04:00 - 08:00,低谷时间 12:00 — 23:00,血淸 CTX- 1 在 夜间峰值水平比芥值高2倍，根据甲展这些指标下降的 速率，07:00和15:00测定的尿NTX可相差50%。0C 高峰出现时间在02:00〜08:00,低谷时间12:00,与谷值 相比血淸PICP和OC在夜间可增高20%。BAP的昼 夜节律变化有些不同，它在11:00和14:00之间出现高 峰，23:30时可能出现另一个高峰。PINP和PICP在 血中的畤值出现在00:00〜03:00,谷值在午后14:00。 绝经后骨质疏松妇女尿丨)PD排泄的夜间峰值可能见高 并维持至淸轾。夜间服用钙制剂以及二膦酸盐治疗均可 抑制#禮吸收标志物的昼夜节律，禁食也可大幅度降低 尿和血淸CTX-丨的变化幅度，尤其是在清展为了 降低昼夜节律对临床评估骨转化指标的影响，严格控制 标本采集时间是必要的。

2.  月经周期骨代谢标志物随月经周期的改变很 小，丰实上有些研究甚至未得出任何有变化的结果^[1°³。 骨形成指标在货体期比企卵泡期商10%〜15%,黄体中 期OC和BAP达到最大值，黄体早期PI CP达到琅大 值。骨重吸收指标在月经周期中的改变是不一致的，变 化幅度在15%〜30%。这些变化太小，所以月经周期对 骨转化指标的影响可忽略不计。

3.  季节季节变化对骨转化指标的影响虽然很小 大约在12%左右，怛研究表明叟季和冬季的差别较大。 冬乎和存季OC升高，而BAP则表现出相反的节律，在冬 季和春季降低。PICP没有明M的季节节律性。虽然有 研究显示床PYD水平在S季升高，但多数骨重吸收指标 在冬季升高^[21。

4.  锻炼锻炼以两种方式影响骨代谢标志物的变 化，即持续锻炼的作用和采集标本当天运动的急性作用。 长期训练的运动员的P 1 CP和CTX - MMP较同年龄长 期处于坐位的对照组相比要低18%〜20%,而其他指标 则无差兄。亚急件锻炼使骨形成指标增高而骨重吸收指 标降低，锻炼的急性作用使胶原合成及降解的指标增高 15%-40%，而R这种升高可持续24h〜72h^["^]。因此规 律锻炼是重要的，同时在采集标本前至少24h应让受试 者避免锻炼。

5•饮食除了 Hyp这一骨歎吸收的非特异指标，血 淸和尿液中多数枵转换指标的水平不受饮食的影响，检 测Hyp收染标本前受试者必须夜间空腹，其它胶原降解 的指标，如PYD和DPD则不受正常饮食摄人胶撖的影

9.  参考范围每个实验室都应建立自己的参考范 围，年龄、性别、绝经状态、种族都影响骨转换指标的水 平，所以应建立男性、绝经前女性、绝经后女性各自独立 的参考范闹，同时由于男性和无绝经女性在30岁以下时 这些指标持续增高，所以有学者认为参考范围应只包括 30岁以上的人群此外每个参考范围应制定标本采集的标准时间和状态。日本 < 骨转化生化标志物应用于 骨质疏松的指南（2001)>(后文简称日本<2001指南>)^[12] 和日本（合理使用骨质疏松症诊疗的骨代谢标志物指南 (2004年版）>(后文简称日本<2004指南>)^h提供的骨生 化标志物的标准仇见表18-2。

表丨8-2脅生化标志物的标准值

标志物	标准值范ra	单位	检测方法	样本来源
犄重吸收标志物
DPD	2.8-7.6	nmoiymmol#Cr	ELISA	31〜44岁女性
NTX(«)	9.3-54.3	nmol BCE/mmol-Cr	ELISA	30〜44岁女性
NTX(血淸）	7.5-16.5	nmol BCE/L	ELISA	40〜44岁女性
CTX(尿〉	40.3 - 301.4	^g/mm〇l*Cr
F丄 ISA	30〜44岁女性	骨形成标志物
BAP	7.9-29.0	U/L	EIA	30〜44岁女性
PI NP	15.4-59-9	ng/ml	ELISA	40〜44岁女性
OC	7.9-29.0	U/L	ELISA	30〜44岁女性

注准值为健_正常绝经曲女性，平均伹t丨.96标**。BCEzbonecolUgMiequivnlenW相当#胶厣的

10. 长期个体自身生化指标的变异一般情况下，血 淸骨形成指标比嵌#重吸收指标的变异系数（cocfficiem of variation,CV)要小。在一项对259名未经治疗年龄在 51〜89岁的绝经后妇女进行的队列研究中，3年内分別 进行了四次检测.结果血淸OC的CV为丨2%,BAP的 CV为14%,CTX的CV为24%^[|3]。个体内骨指标的变 化可在不同情况下增加，技术性能尤其是抗体的使用是 关键，例如对绝经后妇女18个月内检测7次血淸OC，结 果用测定全段和N-中间片段的方法代替只检测全段分 子的RIA法，梢度误差由28%降至丨2%。因为尿液标本 中分子长度的变化以及需要校正肌酐淸除率可对测定结 果产生影响，所以测定血淸中的指标比尿中的可重复性 强，近期一项包括44名绝经后妇女的研究表明，血淸 CTX在12个月中的变化为13%,比尿CTX的变化低 20%¹“、另一项对丨50名未治疗绝经后妇女进行的2个 月的研究中，血淸NTX个体内CV%为7.2%,尿NTX 则为 14.2%^[|5]。

同所有化学分析一样，骨代谢标志物有其特殊的技 术和分析条件要求，有些指标对热降解敏感，有些则对紫 外线、溶血及环境影响敏感，为获得稳定的结果，标本的 控制需严格标准化以保持成分的稳定，N时要为各指标 测定提供可重复的环境，而且用于测定骨生化标志物的 多种检测方法需要标准化，并需建立规范精练的检测程 序。H本{2001指南>^tu]建议用于诊断骨质疏松的骨标 志物及其检测方法和要求见表18-3。日本<2004指 南>⁽"建议#质疏松症诊疗使用的骨代谢标志物见表

5.  4〇

表18-3诊断骨质疏松建议使用的骨代榭标志物及植测方法和驀求

标志物	^ 所需 标本	检测 方法	标本采 集条件
DPD	&尿液 标志物	ELISA	淸展笫一或第二次 尿，可不空»,
NTX	标志物^	ELISA	淸展笫一或笫二次 可不空腹，
OC	标志物_	EIA、 IRMA	可不空«,可不在 淸供
表18-4骨*疏松诊疗使用的脅转換生化标志_
标志物	分类	所需标本	检测方法
DPD	骨重吸收标志物	尿液	ELISA
NTX	骨重吸收标志物	血清 尿液	ELISA ELISA
CTX	骨重吸收标志物	血淸 尿液	ELISA ECL1A
TRACP	骨重吸收标志物	血淸	酶活性、ELISA等
BA P	骨形成标志物	血淸	EIA、IRMA
OC	骨形成标志物	血淸	IRMA 等
PICP	骨形成标志物	姐淸	RIA
PI NP	骨形成标志物	血淸	RIA.ECLIA

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