成都华西华科研究所分析评骨病诊断骨纽织学检査与QCT骨密度软件体模检测

ABD按发病机制又可分为铝所致和非铝所致型。 ABD的危险因素有铝沉积、含钙磷结合剂或高钙透析液 引起的钙负荷过重、老年、糖尿病、维生素丨）治疗、铁聚 集、应用促红细胞生成素（erythropoietin, EPO)、长期高镁 血症、氟中毒、酸中毒、应用糖皮质激素等。其中卨钙摄 人、髙钙透析、应用活性维生素D以及PTH抵抗造成相 对甲状旁腺功能低下是非铝所致型ABD的主要原因。 骨化三酹能促进钙吸收，增卨血钙水平，降低甲状旁腺激 素的基因表达，间歎性讨化三醉冲击疗法也有可能对骨 产生直接抑制作用。而糖尿病是另一个重要发病因素， 体外实验表明糖尿病肾病患者血淸中晚期糖基化末端产 物（advanced glycation end products, AGEs)升高，能抑制成 贵细胞活性及甲状旁腺细胞对低钙血症的反应；甲状旁 腺血管疾患以及与高血脂和胰岛素缺乏相关的代谢昧碍 是糖尿病肾病患者ABD发生的原因。年龄也是低骨重 塑的病因学中的另一个独立因索，接受透析的老年患者 増多也使得ABD发生宇增高。低磷血症能降低甲状旁 腺激素分泌，故也被列为ABD的病因之一。雌潋素、雄 激索、甲状腺激素水平降低，细胞因子、基因多态性及参 与骨代谢的一些受体表达的改变等，也被认为与ABD的 发生有关。以色列一透析中心摄近报道的一个新亚型， 与ABD患者有同样低的成骨细胞水平、PTH水平和骨形 成参数，不同的是破铧细胞数目和面积增加的令人吃惊。 他们认为AGEs，ft微球蛋白（氐-microglobulin ft - MG) 积聚可剌激巨噬细胞分泌细胞因子.起到刺激破骨细胞 和抑制成#细胞的作用。CAPD患者ABD发生率高于 HD患者的可能原因有：血钙水平较商，糖尿病患者与老 年患者接受CAPD的比例高于HD。

铝所致ABD的机制为铝直接作用于骨或间接抑制 甲状旁腺激索功能而引起骨代谢障碍，铝的#性作用是 多因素的，包括破坏诸如矿化过程，骨细胞的增生与活动 性，以及甲状旁腺功能。为减少血淸磷而摄人过多的氢 氧化铝，或从透析液中获得过多的铝可导致铝中毒。铝 中毒时HTBD屮成骨细胞的两个主要功能（类骨质的形 成和矿化）在进行性丧失，首先铝聚集在骨/类骨质交界 面可抑制矿化.将正在矿化的骨基质中将钙荇换出来，类 骨质可以继续产生却不能矿化，从而导致佝偻病和骨软 化的发生。随着铝剂使用时间的增长或由于使用的剂最 过大，成骨细胞的上述两种功能均受到抑制，类骨喷的生 成也停止了，骨变为“无动力性”。铝还可以在甲状旁腺 等部位沉积，最终铝抑制成骨细胞、PTH合成下降、破骨 细胞功能下降或缺乏，从而发生ABD。

ABD的确切发病机制尚不淸楚，研究显示ABD和 _SHPT患者与正常人相比对钙的反应性均下降，但ABD

和sHPT相比钙对PTH释放的抑制作用则相当。既往 认为循环中胰岛索样生长因子（丨GF)参与骨代谢，但近期 对慢性透析患者进行的研究发现，组织学诊断ABD和严 重_SHPT的两组患者间血淸IGF- 1、丨GF-2浓度没有显 著差异，血洧丨GFBP-2和IGFBP-3水平与肾性骨病的 组织学或血淸学检査均无相关性，所以目前尚无证据说 明丨GF系统是肾性骨病的致病因素。有些肾衰患者的成 骨细胞内PTH/PTHrP受体下渊，使之对毋调节激索无 反应。

ABD的组织学特征是#形成率低，骨生成陣碍，成 钟细胞和破骨细胞的数最均减少，活动性重塑部位的显 著减少，骨矿化延迟且不伴有类骨质形成的增加或纤维 化。

铝所致ABD将导致X线上骨密度下降及骨折，此时 骨折可发生在不常见的部位（第2〜4肋），或是长骨的不 典型骨折^1>)。在肾性骨苕养不良和铝中毒中，骨硬化较 少，骨膜侵蚀较少，移植后骨坏死发生率高于CRF无过 多铝摄入的患者。

1.  混合型尿毒症性骨病混合甩骨病的特点除继 发甲旁亢的表现外，还有类背质的体积和厚度的增加，大 多数为纤维性骨炎和#软化并存。

2.  骨折ESRD患者髋骨骨折的危险性高于正常人 的4倍，而且随若年龄和透析龄的增加而M著增加， ESRD患者髋骨骨折的预测因索包括：年龄、女性、高加 索人种、低体重指数、存在外周血管疾病，但透析龄、血淸 iPTH水平、血淸铝水平均不是髏骨骨折的危险因家％。 与年龄和性别匹配的对照人群相比，其骨皮质BMD较低 可使骨折的危险增加。虽然骨流失的假定机制包括年 龄，糖尿病，铝中毐，甲旁亢及酸中毒，但确切的危险因素 尚不确定。透析人群中钟折的发生率为5%〜10%,是 同年龄同性别非尿毒症患者的3〜4倍，在透析人群本身 也因地域或人种的不同而不同，例如R本学者报道在单 个血液透析中心治疗的男性患者骨折发生率为丨5%,而 女性患者则为30%^:81;美国背脏病数据统计系统的资料 显示，血透患者髋骨骨折的危险性明显增加，发生率达 2%。血透与腹透患者骨活检提示的骨转化类型不同，前 者近60%为HTBD,大多数衣现为纤维骨炎，后者65% 为LTBD,主要是ABD,ABD和纤维骨炎的骨折发生比例 相当，近

3.  评性骨病的诊断骨纽织学检査仍是诊断肾性 背病的金标准，对这些患者骨病类5?的准确评定，常要求 骨组织形态等检査（包括静态与动态变最、经双重四环素 标记后）这是一种介人性且费用高的方法。经皮骨活检 的适应证包括：确定肾性竹营养不良类甩（高转化、低转 化伢病、骨软化、铝骨病），甲状旁腺切除术前，不明质因 的离钙血症，转移性钙化，移植后骨病^m。进行组织学诊 断最恰当的程序是：首先鉴别高转运与低转运性骨病，其 次是确定#矿化过程，最后对铝沉者予以S化^:2}。

慢性透析（HD或PD)尿毐症患者#活检与生化指标 结果的相关性：血淸PTH水平<65pg/mL,ABD的阳性

预测价値（positive predictive value, PPV)血透、腹透患者 为 100%,65 pg/mL〜450 pg/mL,预测 HTBD 的价值血 透患者为67% —87%、腹透患者为49%〜79%, >450 pg/mL 分别为 100% 和 92%,>600 pg/mL 均为 100%。 也有学者认为在HD患者血淸FTH>150pg/mh对HT- BD 的 PPV>80% , >450pg/mL 时为 100% ;在 CAPD 患 者血淸 PTH > 350pg/mL 时 PPV〉80 % , > 450pg/mL 时 >90%。慢性透析的患者iPTH值<150pg/mL对诊断 ABD有A度的敏感性和特异性

对于维持性透析患者用放免法测骨特异性碱性磷酸 酶（BAP)评价骨生成和测吡啉啶评价骨吸收是对骨转化 最灵敏和最特异的血淸指标，但这些指标应与血淸 iPTH、p2微球蛋白及铝水平加以综合，才能作出更准确 的诊断，此外对每个患者的处理应当个体化，当诊断模糊 或患者症状与化验结果不一致时，应当采取骨活检以明 确沴断。

目前尚无针对ESRD患者专门的BMD标准，这些患 者的#M减少和骨质疏松的诊断仍按WHO对正常人所 做的BMD的诊断标准。ESRD患者及接受透析和肾移 相治疗的忠苒的BMD,尤其是皮质骨的BMD减少，透析 患者进行BMI)检测的结果显示，女性患者Z-scores比 男件低，其中绝经患者较月经正常患者腰椎和股骨颈的 Z-scores更低^m。发生丹折的透析患者股骨颈BMD明 显下降，但T-scores并未达到WHO诊断骨质疏松的 -2.5的标准，所以有学者认为BMD在尿毒症患者的治 疗中并不能发挥指导作用.WHO根据BMD制定的卄质 疏松标准并不适用于尿毒症患者，临床上可见到许多发 生骨折的透析患者BMD的T- score与已达峰# 成年 人相比均在正常范围。sHPT在骨质减少中起重要作用， PTx后BMD可增加。与接受血透治疗的患者相比，接受 CAPD治疗的患者BMD下降较少。

4.  治疗

1.  透析患者背性骨病一体化治疗的建议 ①sHFT的治疗应当早，CCr低于50ml/min即应开始，一 线治疗是应用含钙磷结合剂升髙血钙降低血磷，服用低 剂馕维生素D(0.125〜0.25_Mg/d)使iPTH水平保持在正 常上限的2〜3倍，以预防甲状旁腺增生，尤其是结节样 埔生。②严重的sHPT应当借助于超声检査对腺体大小 的评估来指导治疗，如果增生的腺体体积大于0.5ctn³或 估计重敏大于lg,则维生索D治疗常常无效，如果血淸 磷（< 1 • 8mmol/L)和钙（< 2. 8mmd/L)得到很好的控制， 吋以考虑给予维生索I〕冲击治疗，如果冲击治疗6〜8周 后iPTH无变化或血淸钙、磷不能控制，则需进行甲状旁 腺切除术，可选择全切、全切加自体移植、次全切。③对 于非铝相关性ARD的患者不应使用维生素D,减少透析 液中的钙浓度，应用新型的非钙非铝磷结合剂，可减少 ABD时高钙血症引起的并发症。④腹透患者慢性代谢 性酸中毐对骨病的影响研究尚少，但根据血透患者的研 究结果，代酸应当得到彻底纠正，碳酸盐或其他不含乳酸 盐的新型腹透液可能对腹透患者宵性骨病的防治有长远

的益处。

5.  维生索D拟似物维生素D的拟似物可以有效 的抑制PTH,同时又不会使血淸钙、磚水平升高。已经 上市的维生家D拟似物有Paricalcitrd,商品名为Zem- plar,化学名称19-去甲-1,25二羟维生索D：，注射用 药动物实验表明Paricakitrol可降低大鼠血淸PTH,对血 淸钙没有或有轻度升高作用，促进骨钙、磷释放的作用比 骨化三醉弱，临床研究表明应用Paricalcitro丨的慢性肾病 患者，可有效控制继发性甲旁亢，同时伴冇轻微的高钙和 髙磷血症。Doxercalcifero丨也是维生索Dj的拟似物，有n 服和注射两种剂型，该药对血透患者继发性甲旁亢的治 疗安全、有效，应用过程中可伴有轻度的高钙和高磷血 症。24,25 -二羟维生素0_3;22-(^〇8丨(：加〇1可抑制升 髙的PTH,纠正实验动物异常的背重塑，潜在的具冇减 少ABD发生的作用；NPS -R568是钙敏感受体（CaSR) 的激动剂，可有效降低继发性甲旁亢患者PTH的分泌。 上述药物的使用方法见表22-4。

表22-4讓生索D拟似剂

化学名	商品名	给药途径	飨药剂1	药》活性
Doxercalcifcrol 1〇〇2	Hectorol capsules	口*	4 一 20pg3/W	前体药物
Doxercalciferol loDj	Heciord IV	睁脉注射	1^5Pg 3/W	前体药物
Paicalcitol 19 -nor D2	Zemplar injection	静餘注射	2~16^{ 3/W	活性药坊
22 - oxacalcit- riol		静脉注射	5 ~ 22叫 3/W	活性药物
Alfacalcitriol laDj		口版	0.25 〜1 .Orng/d	活性药物
Falcaildtriot		口服	0.3Mg/d	活性药物
NPS-R568	Calcinunctics	口服	40 〜200mg/d 領S、或隔口領K	无活性

6.  ABD治疗的建议 ABD分为铝所致和非铝所 致型对该病的防治具有重要意义。区分二者霈进行基础 招水平和去铁敏（deferrioxamine，DFO )检査，最终靠骨活 检证明铝是否及多大程度参与了骨病的发生。二者无论 有无症状均存在低骨形成率和PTH不足（<9_pniol/L), 所以均应防止PTH过分抑制，要求避免用维生索丨〕代谢 物与高浓度钙的透析液，或不适宜的采用钙剂作磷结合 剂。铝所致型首宄必须避免进一步的铝暴露，一是停用 含铝的磷结合剂，二是使透析液中的铝浓度小于^g/U 其次是增加铝的消除，一足使用高通透性膜的透析器，二 是应用去铁敏提高患者血液中铝的浓度以利透析淸除， 为喊少DFO的副作用，有学者建议5mgxkg ¹ x W' 疗程6个月。

7.  甲状旁腺切除（PTx) 1994年欧洲透析移椬研究 会（EDTA>登记资枓显示1.3%的HD患者，丨.1%的PD 患荞笟行PTx，不同国家此比例波动在0.5%〜2.6%之 间^12]。H外另有资料显示接受RRT的患者平均冇次接

受PTx的次数为5.28/1000病人年，其中RRT 5年以内 为3.3/1000病人年，5〜10年为丨1.6/1000病人年，10年 以上为30/1000病人年^:lin。

PTx适应证包括：①对治疗抵抗的离钙与高磷血症， 同时有iPTH水平明显增高，即大约为正常值范围的8倍 以上；②存在生物力学问题，如背折，股四头肌肌腱断裂， 儿童骨骺脱离：③钙化防御（绝对适应证）；④甲状旁腺估 计重最超过lg,活性维生索D治疗6〜8周iPTH浓度不 降低。该适应证的理论根据是：①结节性增生的甲状旁 腺很大程度上是不可逆的；②晚期甲旁亢引起的骨三维 结构的破坏及骨质重的减少是不可逆的；③由于维生素 D受体表达的减少，甲状旁腺细胞对活性维生索D治疗 的反应显著降低；④患者长期处于高磷血症和高钙血症 作用的危险中，同时面临冠状动脉钙化以及主动脉瓣、纤 维环和弹力性动脉钙化的风险，其结果将潜在的彩响患 者的生命。有学者认为甲旁亢引起的全身无力也是外科 手术的指征^hn。PTx前应排除铝所致骨病，因铝超负荷 患者在PTx后可能发生骨软化，等待肾移椬期间如黹 PTx也应进行，因为肾移植后增生的甲状旁腺也是不可 逆转的，术前还应确定甲状旁腺定位以排除异位腺体的 可能。

甲状旁腺全切加自体移植适用于等待贤移植患甲旁 亢的维持性透析患者，对于尤拷移植要求的患者有学者 认为易采用单纯甲状旁腺全部切除，因为甲状旁腺全切 后甲旁亢的复发率低。该学者对19例进行单纯甲状旁 腺切除的患者随访37—144月，结果临床没病骨病的表 现（如骨痛、骨折），腰椎、髋骨BMD检测与年龄期望值一 致。4例患者接受了骨活检，均表现为非铝性低转运型 骨病。10例术前iPTH大于1000pg/d丨的患者中有5例 在PTX时存在小血管钙化，术后长期随访末只余〗例有 进展，其他均正常。结论认为甲状旁腺全切是非移椬透 析患者难治性甲旁亢有效的治疗方法，但PTx后铝相关 性骨病是一个危险因素，应当控制透析用水中的铝含量， 不使用含铝的磷结合剂。

曰本和国内学者多主张进行甲状旁腺全切加自体移 棺，北京友谊医院血液透析中心近丨0年曾对3例长期血 液透析合并继发性甲旁亢、高功能腺瘤患者进行该手术， 术前均进行过1,25二羟维生素D冲击治疗及无水酒稍 M部注射治疗，效果欠佳.手术后，患者甲旁亢症状消失、 血淸iPTH下降、钙磷代谢正常。

8.  其他治疗研究表明洛伐他汀和辛伐他汀可增 加骨M及骨形成率^h21,对治疗ABD有效。维持透析妇 女应用激索替代治疗方面的研究很少，因HRT对绝经后 妇女滅少心血管疾病的危险、改善血脂代谢、防治骨质疏 松及改善生活质谩有潜在的益处，所以有学者主张对维 持透析的绝经后妇女采用HRT，一项短期临床研究表 明，经皮给予雌激素治疗1年透析患者睹推及股背颈 BMD明M增加^Ui3。其禁忌证同正常妇女。使用雌激素 的剂廑应当根据透析方案及个体情况进行调整，有研究 显示维持血透妇女与体重指数匹配的正常对照相比，血

屮雌二醉的基线值及每日口服1〜2m_K后的浓度均较 ffi,同时雌激素可被血透所淸除。为减少肿瘤的发生应 与孕激素合用。选择性雌激素受体调节剂笛洛昔芬尚未 应用于透析患者，二膦酸盐是否能应用于骨折的透析患 者尚无人研究。透析方式的改变：夜间每H血液透析和 短时每日血液透析可史有效的淸除磷及其他尿毒症毐 索〖⁹】。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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