成都华西华科研究所分析透析性骨病与QCT骨密度软件体模检测透析性骨病

终末期肾脏病（end ^- stage renal disease, ESRD)患者

接受维持性血液/腹膜透析治疗，长期存活已成为可能， 但透析治疗只能对正常肾脏功能起到部分替代的作用， 因此接受透析治疗的患者中存在诸多并发症，其中与透 析相关的骨矿代谢异常日益受到人们的关注。维持性透 析患者骨骼系统疾病主要是肾性讶病的延续，此外由于 长期接受透析及相关药物的辅助治疗，这部分患者骨骼 系统的疾病乂有其自身特点和特有的疾病。本章主要介 绍维持性透析患者肾性骨营养不良的特点，透析相关性 淀粉样变，转移性钙化，透析液组成成分对骨矿代谢的影 响等。

一、流行病学（Epidemilolgy)

ESRD需要接受肾脏荇代治疗（re财丨replacement treatmem.RRT)的患者町患有慢性氮质血炷相关的骨 病，以及RRT的骨骼并发症。RRT主要包括腹膜透析 (peritoneal dialysis，PD)、血液透析（hemodialysis, HD〉、及 贤脏移植。与搜性背功能不全（chronic renal failure, CRF>相关的骨病是复杂和多因素的，而且在过去20〜30 年间已发生了改变（表22-2>。过去继发性甲状旁腺机 能冗进症（second hyperparathyroidism, sHPT)(骨侵蚀、骨 坏死、褐色囊肿）及维生索D缺乏（佝偻病/软骨病）为特 征的骨病较常见，而且X线表现典型。随着CRF治疗的 进展，典塑的X线照片只能在少数患者中见到。无动力 性# 病（adynamic bone disease，ABD)和转移性耗化（meta­static calcification) 成 为疾病 (高辑血！£) 和治疗 （ 播结合 剂）的并发症。目前一些新的并发症（淀粉祥物质沉积、 非感染性脊柱关节病、骨坏死及骨密度减低）被视为长期 HD和/或肾移植的结果。骨活检结果显示：纤维骨炎占 5%〜50%、轻度损害3%〜20%、混合性尿毒症性骨营 养不良丨1 % — 80%、ABD 25% — 60%、#软化和铝骨病 共4%〜8%⑴。另有资料显示骨软化与混合型尿毒症 性骨病的发生率逐渐减少，二者在所有骨活检中仅占 10%^m。国内资料M示：在49例长期血透伴肾性#病的 患者中，离转化型占49%,骨软化8. 2%,无动力骨病 30.6%,混合型骨病丨2.2%(³】。

表22-2透析廉者費性骨病类型的变化w

肾性骨病类型	1972	1986		1993
			HD	CAPD
囊性纤维毋炎	22%	68%	38%	9%
轻度囊性纤维骨炎	45%	0	13%	21%
混合性	9%	0	11%	4%
胥软化	24%	25%	2%	6%
无动力性骨病	0	7%	36%	61%

二、透析性骨病的分类、临床特点、诊断及治疗

透析性骨病常见类型见表22 ~ 3,下面对各种类型 讨病的临床特点及诊治进行详细阐述。

表 22-3	透析性骨癘类型
临床类型	病理生理类型	影像学表现
肾性骨病 (透析性肾性毋营养不良）	离转运型 (继发性甲旁亢 性骨病〉	骨膜下背吸收 #硬化 棕色痛（纤维囊 性贵炎)
	低转运型：
	f骨软化 j无动力讶病 t混合型	骨软化
透析相关性淀粉样变： f婉管综合征		破坏性颈椎关
^关节病变 t全身性淀粉样变		P W 关节旁骨质授蚀
转移性性钙化		骨折
铝骨病		软组织转移性
铁相关性骨病		钙化

(一）肾性骨营养不良

肾性针营养不良的组织学分型主要有高转运性#病 (high turn - over bone disease, HTBD)和低转运性骨病 (low turn - over bone disease，LTBD)两种，前者包括纤维 *&炎和混合件尿毐症■骨病（mixed uremic osteodystro­phy), 后者包括骨软化 / 佝偻病及无动力性骨病。

1.  高转运性背病（High turn-over bone disease，HT-

BD)

1.  继发性甲状旁腺机能亢进高转运件骨病的主 要跟因是继发性甲旁亢，所以HTBD又成为继发性甲旁 亢性骨病。引起sPHT的W素有高磷血症、负钙平衡、 l,25(OH>₂I〕₃不足、甲状旁腺腺体维生素D和钙的受体 下调、细胞因子、生长因子的变化以及骨骼对PTH抵抗 等。sHPT的发生机制近年研究较多有钙受体下调、甲状 旁腺细胞增生、形态发生蛋白-7(BMP-7)表达喊少、甲 状旁腺激索抵抗等。其中PTH抵抗发生的机制有以下 几方面：①临床检测的所谓“全段"PTH(iPTH)实际上包 括1- 84 PTH和7-84 PTH两种成分，而后者抑制前者 的作用，尿痗症患者检测到的iPTH的作用要低于实际 值。②PTH对靶细胞一骨骼成骨细胞的作用是通过 特异性受体PTHrP来发挥作用的，PTHrP也称为 PTH1R,与PTH结合后可激活成#细胞、引起骨合成代 谢、通过RANK-RANKL系统间接激活破骨细胞。尿 毐症患者骨活拎可见PTH1K mKNA表达下降，而讨这 种改变在高转化和无动力骨中均存在，无动力骨则史:为 严重，故靶细胞受体下调是尿毒症患者骨对PTH抵抗的 另一个原因。③骨保护岽（Oslcopiotegerin,OPG)是新近 确定的抑制破骨细胞成熟的循环因子，OPG作用于decoy 受体，防止decoy受体与核因子icB(RANK)的相互作用， RANK分布在破骨细胞前体细胞表面，与其配体——成 骨细胞表达的RANKL结合启动破骨细胞分化和激活， 成骨细胞分泌的OPG可阻断RANKL介导的破骨细胞

的牛成，PTH则抑制OPG的产生并剌瀲RANKL的生 成，从而加强骨的重吸收。透析前患者血清的OPG浓度 随血清肌酐浓度的升高而增高，透析患者血淸OPG浓度 则显著升高，〇PG水平的升高降低f PTH的骨重吸收 作用，从而引起#对PTH的抵抗。

纤维性骨炎（osteitis fibrosa,OF)是继发性甲旁亢的 主要组织学表现.其特征是商骨形成率，即骨小梁表面有 显著扩展，呈现单个或双重四环素标记物，而且成骨细 胞、破骨细胞数敢以及伎蚀面积增加，常有骨髄纤维化和 类骨质的显著增加。

随者CRF治疗的进展（HD、PD、肾脏移棺、活性维生 索D的应用等），现在典型的sHFT的影像学表现要比20 世纪70年代少得多。过多的甲状旁腺瀲索导致骨破坏 車吸收增加，影像学表现为付膜下骨俊蚀。过去严重的 甲旁亢可见骨膜反应^m，在跖部、股骨、骨盆最常见，在肱 骨、挠骨、尺骨、掌骨、指骨少见，现在这些表现均不常见。 虽然这种授蚀可以发生在任何部位（关节旁，肌踺或韧带 附畚端，颅窝，锁骨外侧末端，干骺端/生长板，骶髂关节， 髂骨边缘大部），但最常发生在第2,3指骨桡侧。如果指 骨没杳骨侵浊的K像学表现，那么其他部位也不会有，所 以，如果怀疑ESRD患者存在甲旁亢，应当进行手的X线 检杏。指背末端的侵蚀可导致肢端骨质溶解，哈弗斯符 (Haversian canals)的骨破坏重吸收可导致皮质内重吸收 (隧道形成）。如果对甲旁亢进行适当治疗，骨膜下侵蚀 可通过填充骨质而痊愈，肢端骨质溶解也可治愈但常残 留有结构变形，表现为手指末端短粗。由于现在可？i接 测定血液中的中状旁腺激素水平，甲旁亢的影像学诊断 较以前显得不那么®要了。

2.  秤硬化病W多为sHPT,可由过多类骨质低质 墩矿化所致，组织学表现为纤维骨炎的骨纤维化波及骨 皮质甚至整个骨餹腔影像学表现比正常骨组织密度 高；或者由伴随骨破坏歌吸收发牛过强的成骨反应所致， #密度增加不明显，多数情况下发生在中轴骨，椎体中段 密度正常而终板硬化。

3.  骨质疏松肾性骨病如果骨重吸收突出，大于 骨生成，整个骨面积减少，同时生成的大多为未矿化的骨 样组织，则成为骨质疏松。

有作者研究慢性血液透析患者维生索D受体（vita­min D receptor, VDK) 基因多态性对骨代谢的影响 ，结果 认为慢性血液透析患者的骨代谢受遗传因素的影响， VDR基因型可以作为骨质疏松等肾性骨病的预测因

如果骨组织数摄减少，#骼将不能承受正常所能承 受的力而发生病理性背折，这常发生于小梁丰富的骨骼， 如脊柱、前臂、股背近相U在脊柱有终板讶折、楔形骨折、 压缩性骨折，纵向研究脊柱骨折的发生可通过主观评价 或多种不同的计S方法（脊柱形态计S检査）^f51。x线骨 质疏松的表示足讶密度减低、皮质变薄、针小梁蜮少。在 脊柱，横向骨小梁的丢失导致垂良条纹的隆凸，如果不存 在骨折，仅通过x线骨密度减低来判定结果将不准确和

粞确，应用骨密度仪计堡的方法可用来测定骨密度 (BMD),目前已应用于ESRD患者BMD及其治疗的研 究中。

2.  棕色楠是发生过度骨破坏東吸收、纤维组织、 坏死及液化的骨骼上的空腔，这些空腔在骨中以囊肿的 形式出现，von Reck丨inghausen将其定义为纤维囊性骨炎 (osteitis fibrosa cystica),可发生在骨胳的任何部位，可造 成骨膨胀。在接受治疗或发生骨折时这些囊肿由编织骨 填充，骨密度增加。这种情况过去多见，现在已罕见。以 往棕色瘤多发生在年轻CRF患者，挎被认为是继发性甲 旁亢早期的临床表现，随若继发甲旁亢治疗的改进和透 析治疗的广泛应用，棕色瘤多发生于长期维持透析的患 者。继发性甲旁亢棕色瘤很少发生在椎体，目前报道的 共6例，均为女性，年龄为24-69岁，CRF3例，血液透析 10年以上的2例，PT_X术后1例，颈椎2例，胸椎3例，颈 椎合并胸椎丨例，可致椎体压缩性骨折和脊髄、神经压迫 症状，彩像学诊断困难多滞进行病理诊断，对丨H)出现进 行性截瘫和椎骨病理性骨折的患者应特别注意该病，治 疗需行甲状旁腺切除和肿檷切除，冇认为静脉注射〇骨 化醉治疗有效者。

4.  低转运性骨病（Low turn - over bone disease，I,T- BD)

[16]    维生索D缺乏（佝偻病/骨软化）l，25(Ol丨)₂D, 的缺乏可导致类骨质矿化不足，类骨质：矿化骨比率增 大,骨骼质最异常，在不成熟的骨骼将导致佝倭病，在成 熟骨骼将导致骨软化。骨软化的特点为低骨生成率，合 并以类骨质表面、体积及厚度的增加。虽然可存在矿化 不足的组织学证据，但由于维生素D制剂（laVit D,骨化 三醉）的广泛应用，特征性的影像学表现已不多见。

内生性骨化异常导致佝偻病，影像学改变表现为干 骺端宽度增加、矿化不足、帽状改变，此时生长板增宽、骨 骼柔软、易折.这些特征性改变多发生在钟生长发生部 位，尤其是腕、膝、肋骨前屮段（“串珠肋）、股骨近端、胫骨 远端，骨弯曲可导致膝内翮、膝外翮，髋骨变形（骶内翻、 骶外翻），肋骨内收（哈氏沟Harrison ’ s sulcus),内生性骨 化异常还可导致Harris生长停止线。

卢氏带（1^"’₅«^₆)是骨软化的特征性表现，父线 表现为垂直于骨皮质的一条半透明线（未矿化的类骨 质），有一条硬化的边缘，一般不超过全骨干，除非通过发 生骨折的部位。卢氏带可发生与任何部位，最常见的位 貲是股骨颈、耻骨支、肩胛骨后缘及肋骨，其他部位还有 肩峰等。由于ESRD治疗的进步这一表现也已不多见。 卢氏带必须与发生在耻骨支、骶骨、跟廿的不完全骨折进 行鉴别，这些部位的不完全骨折常伴有新鲜骨痂，卢氏带 还要与发生在Paget’s病时的不完全骨折进行鉴别，后者 常发生于骨外侧皮质，伴有特征性的混合性硬化的、可透 X线的、结构紊乱的骨小梁。

(2>无动力性骨病（ABD> A13D是透析忠者特別足 PD患者近年有所增加的骨病组织类型。近年欧洲的流 行病资料显示ABD在腹透且未使用过含铝磷结合剂患

者中的发生串为43%,透析前的发生率为12% — 48%⑴。另有资料显示近10年透析患者ABD的发生率 有所升高，约占15%〜60%,造成各透析中心ABD发生 率相差较大的因素包括：患者入选标准不同、服用的磷结 合剂不同、透析用水的处理不同、以及维生素D代谢产物 应用的不同等^[21。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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