成都华西华科研究所分析骨质疏松骨折病人康复治疗与QCT骨密度软件体模检测

骨质疏松骨折病人 的康复治疗（Rehabilitation of patients with osteoporotic fractures)

骨质疏松是一无声无息和无病征的#骼退化或老化过程，防治不当将最终导致骨质疏松性骨折。妇女由于绝经和寿命较男性长等主要职因.骨质疏松性骨折发生 率也相应高，约三分之一的女性一生中会经历至少一次 骨质疏松性骨折^(|^。骨质疏松症是全身系统性疾病，影 响所有骨骼.但常见的骨质疏松骨折则主要涉及以松质 骨为主的邢位，包括桡骨远铂、胸腰椎和髋部。骨质疏松 骨折囲定是我们背科面临的挑战性课題。除机械力学固 定外，骨折愈合的修复是一个复杂的生物学过程，涉及机 体一系列细胞激活，细胞外基质的沉积、矿化的改变及空 间结构的恢复。无论何种治疗方法，其目的都是希望达 到最大限度地恢复骨骼的力学性能和早日负重，从而尽 快恢复骨骼的结构和生理功能。本章苘介日前骨科常用 的骨质疏松骨折固定的方法、有效促进骨折愈合的生物 物理方法和促进质疏松骨折病人功能恢复的功能训练 方法。

一、骨质斑松骨折固定（Fixation of osteopo­rotic fractures}

与苷通任何骨折的治疗原则一致，骨折治疗的基本 本目的是通过各种手段，达至骨折愈合，恢复骨骼的基本 功能。固定基本原則可归纳为三个“R”，即Reduction(复 位 ^Restriction(固定）和 Rehabilitation(康 g>^【3~^s】。根据 病悄，透过手术或非手术的方式以稳定骨折和促进愈合， 循序渐进开展肢体的功能锻练骨质疏松骨折复位 与固定是骨科部门的首要工作。下面简述保守和现代手 术骨质疏松骨折固定方法

(一）  梭骨远端骨折（Distal radial fracture or colles’ fracture)

1•石資（Plaster)适应于非移位性骨折或可透过 手法复位的移位性骨折，一般都是简单的及非粉碎性的 骨折。

1.  外固定支架（External fixator) 适应于移位性， 粉碎性或开放性骨折。这些骨折不能透过手法复位或开 放复位及内固定。

2.  开放复位及内固定（蜾丝钢板或钢针）（Open re­duction and internal fixation) —般适应于移位性骨折及 关节内骨折，这些骨折不能透过手法友位及石青固定。

(二）  胸腰脊椎骨折（Thoracic and lumbar vertebral fracture)

一般采用保守治疗，包括镇痛（药物及物理治疗）、脊 椎支具、活动训练及功能锻练。手术适应于保守治疗失 败或患者出现神经陣碍（下肢乏力、大小便大禁等）。现 亦采用傲创性如经椎弓根球囊扩张后凸椎体成形术 (Kyphop丨asty)等现代新技术来处理压缩和疼痛性胸腰 脊椎骨折。

(三）髋部骨折（Hip fracture)

髖部骨折可分为股骨颈骨折及粗隆间骨折。一般都

采用手术治疗：

1.  股#颈#折（Femoral neck fracture)

[16]    手法或开放后复位及内因定：适应于非移位性

或可通过手法或开放复位的骨折，特别是患者年龄小于 65岁，应尽量保存股骨舒头。

[17]    半魏关节置换（Hemi arthroplasty)

适应于患者年龄大于65岁而骨折属于移位性及不 稳定，不能通过手法或开放复位及固定。

[18]    粗降间仲折（Frochanteric)

一般采用手法或开放复位及内固定，最常用是“滑 动加压钉术”。

二、促进骨质疏松骨折愈合的物理疗法 (Physiotherapy developed for enhancement of os­teoporotic fractures)

骨折愈合康复相对手术或非手术固定而言道路漫长 却十分重要^随者人体的袞老，骨新生减慢而破骨加快。 这也相对影响了骨质疏松骨折治疗的预后对防 治骨质疏松效果十分显著的具有强力抑制破骨细胞的二 膦酸盐类药物而言，因其抑制了骨转换，不利于促进骨折 愈合。而降钙素类则主要利用其止痛效果，未知是否有 利于促进骨折愈合。近期使用低剂擞PTH验证有效治 疗锊质疏松，亦在探讨其具有促成母机制的促进骨质琉 松骨折的愈合^|4_6I2-^M1。补肾传统草药在促进讶质琉松 骨折愈合方面而亦有广泛的应用范围与价值¹有关 药物与骨质疏松的相关内容己在其它章节详述，本章在 此不作为重点内容加以煞述。但要强调的是，如今证实 抑制#吸收药物对骨质疏松骨折愈合并不产生负作用， 如二膦酸盐类药物导致骨低转换不利骨痂改建，但可增 加骨痂贵，从而并不减弱愈合部位的力学强度^’¹⁸³。这 些结果提示，除促成骨的药物外，我们应加强研究怎样善 用抑制破骨药物在骨折患者治疗局部骨折愈合期间防止 由于废用造成快速骨丢失，减少其它部位骨折发生率。

随希现代康复医学的不断发展，物理疗法防止骨丢 失和促进骨质疏松骨折的愈合已逐渐受到重视。物理疗 法是应用自然界和人工的各种物理因素作用于机体，以 达到防治疾病的方法。因骨折疏松是一渐进性过程，骨 质疏松骨折与一般骨折愈合的修复并无S著的生物学差 异或分界，实质都是一个复杂的生物学过程，涉及机体一 系列细胞激活，细胞外基质的沉积、矿化的改变及空间结 构的恢复。无论何种治疗方法，其目的都是希望达到最 大限度地恢复骨骼的力学性能，从而尽快恢复骨骼的生 理功能。但在使用剂馕等方面应加强研究和实效验证。 竹科临床上可使用的物理手段很多，例如光、电、声、热、 磁疗及力学疗法等等。如应用确当，不同程度上部有促 进骨质疏松骨折的愈合，以尽早进入功能恢复期，减少并 发症

(一）力学振荡（Mechanical vibration〉

早在1892年Wolf定律已经指出骨骼是力学敏感组 织，骨小梁的排列是依受力方向而定的。研究指出功能 性力学负荷既有刺激骨生成也有抑制破骨细胞活性的作 用。近年来发现骨的结构和密度可由其受到力学剌激的 振幅、頻率和剌激时间等参数调节。研究指出低振幅高

頻率的力学刺激可有效防止骨丢失。Rubin等报道f?经 后妇女每日静立于振法平台10分钟（振幅2米/秒，频率 30赫兹），一年后牦椎骨质密度平均减低〇.1〇%，而对照 组滅低丨.6%,治疗组骨质疏松进度明显减慢。动物实 验的组织学分析发现振荡引起的骨质密度增加是通过骨 小梁增粗及数目增加而实现的，提示振荡主要足促进骨 合成代谢的作用^[21]。振荡有助于正常骨折愈合，促进骨 合成代谢的细胞学原理有多种假说，如增高髄腔压，增加 骨傲循环的剪应力和通过剌激肌肉收缩增加血循环等。 但对骨质疏松毋折愈合的研究不多，我们应加强这方面 的应用研究。

(二）  脉冲电磁场治疗法（Pulsed magnetic fields)

利用脉冲电磁场发送人体治疗骨质疏松始于九十年代末，主要生物学原理是高能抗谐振低频变化脉冲电磁 能改变人体生物静电与改善生物场。如体外实验证实脉 冲电磁场可作用于成骨细胞，通过促使细胞分裂和加速 细胞成熟促迸骨组织生长与骨折愈合^[22’^23;。Scr_t^:^等人 观察到去卵巢大鼠接受50赫兹脉冲电磁场治疗6周后， 骨皮质增厚，血中标示骨合成代谢的碱性磷酸酶显著增 高，骨矿物质中钠和钾的含fi显著增高。脉冲电磁场防 止骨质丢失的机制的研究表明它也有抑制破骨的作用。 他们发现去卵粜大鼠接受脉冲电磁场治疗4周后，松质 骨的破讨细胞数目显著喊少，而血中前列腺索-2的含 量增高到正常水平，认为脉冲电进场可通过提高血中前 列腺素-2的含最而起到抑制破骨的作用。特定能堆和 强度的脉冲电可以在骨代谢中促进#向成骨方向发展， 以治疗骨质疏松。有研究证实停经后妇女接受脉冲电磁 场治疗可在一定程度上增加骨质密度，但停止治疗后则 逐渐降低至治疗前水平。冲电磁场治疗法的技术优点是 防治范围大，即可全身又可肢体局部^[~。

(三）  低强度脉冲超声波（Low intensity pulsed ultrasound)

超声波是声波的一种，其辐射频率超过人耳所能听 到的声波频率（>20kHz)。不同强度（单位W/cm²)和頻 率的超声波被广泛应用于外科手术，治疗和诊断领域内， 应用頻率从0.8MHz到强度的选择取决于应用 目的，高强度超声波用于外科手术，超声波用于图象诊断 时的频率则相对低得多。频率的选择取决于治疗部位的 深浅，頻率的高低与其穿透组织的深度成反比。以目前 毋科最常用的 SAFHS ( Exogen, Inc, West Calwel丨，NJ， USA)为例，其頻率为1.5 MHz,低于传统用于浅表软组 织治疗的超声波频率（3MHz),强度为30mW/cm²。低强 度超卢波的应用，保证了超声波疗法可安全用于肢体局 部骨病的治疗，而不会造成对骨周围软组织的热损伤。 体外实验证实低强度超声波有成骨效应，最近的动物与 临床研究亦证实低强度脉冲超声波促进骨折愈合和治疗 骨折延迟或不愈合有报导证实低强度超声波可减 缓受治疗邡位废用性骨丢失，但是否能有效防治无骨折 情况骨质疏松骨的#质丢失或增加骨貴，仍斋进一步确认。我们现有的研究结果并不能支持其具有显著预防骨 质疏松的疗效，其主要原因是正常老人骨骼中具有成骨 能力的细胞数啻M著减少，具有力学信号受体的骨细胞 数螢亦Ml减少且凋亡程度增加，从而目前低强度超声 波治疗仪的设计并不能有效使用于防治老年性骨质疏松 的防治^[27]。此外，目前由于受低强度脉冲超声波的脉冲 发送头的尺寸限制，低强度超声波只适用于肢体局部治 疗。

(四）  体外冲击波（Extracorporea丨 shock wave)

冲击波是一种脉冲声波A有如下三个特征：1)离压

强性：冲击波常为50〜80MPa,有时可超过100 MPa; 2)瞬时性•.声波压强极快速（10毫微秒内）升至峰值，脉 冲周期仅为10^;3)宽頻性.•与超声波不同，冲击波頻率 为16Hz~20MH_z，涵盖可闻与不可闻声波。冲击波以声 能形式穿越订存低声阻抗的介质，当遇到高声阻抗的介 质时则在两种介质界面转变为机械能释放于高声阻抗的 介质中。利用冲击波的物理特性，过去二十年，体外冲击 波成功地应用于临床治疗泌尿系统的结石，即碎 石^基于骨与结石同为高声阻抗介质，上世纪₈₀ 年代研究者开始探究冲击波对骨组织的彩响，发现具有 治疗骨折不愈合或延迟愈合的作用^h9M1。

冲击波在骨组织中的物理效应是由于人体不同组织 声阻抗值差异甚大，冲击波在人体不同组织界面上反射 和传导的不同从而产生3种物理效应，即：（1)机械效 应,*(2)压电效应；（3)空化效应。机械效应表现为对细 胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力可以引起组织间 的松解，促进微循环；压应力可以使细胞弹性变形和增加 细胞摄氧，从而达到治疗目的。压电效应对骨组织的影 响与冲击波的能童大小有关。大里研究得出结论是

3.  42〜0.54mJ/mm²是体外冲击波治疔骨不连较理想的 能M范围。空化效应是冲击波独有的特性，由于组织中 含有大里的微小气泡，当冲击波在人体组织中传导时气 泡在冲击波的作用下急速膨胀所出现的效应^〜²⁸¹。因 这IE种效应亦冇可能使骨组织产生微损伤，从而引诱导 骨再生，使骨世有所增加，从而有町能治疗肢体简部性骨 质疏松。这方面的研究仍在深人进行。但由于治疗时出 现疼痛与存在骨微损伤的可能性，冲击波在老年性骨质 疏松症防治的应用实践中仍存在医学伦理的问题。

目前专门用于骨骼肌肉系统的ESW设备产生冲击 波通常有3种形式，即液电（electrohydraulic)冲击波、电 磁（electromagnetic)冲击波和压电（piezoe丨ectric)冲击波。 其中，液电型可产生较高强度冲击波，史适用于骨折不愈 合治疗，而电磁型或压电型产生冲击波强度较低，多用于 软组织治疔^[1925‘^28]。

(五）  高頻电疗（High frequency electro theraphy)

骨痛是骨质疏松症的常见临床表现，高频电疗可用

于减轻疼痛。高频电流对人体的作用坷归纳为热与非热 效应，其热效应与其它方法引起的热作用是不同的。高 频热具有如下的治疗作用。（丨）止痛。高频热可使支配

梭内肌的Y纤维活动减弱，缓解肌痉挛，使局部血液循环 加强，加速致痛性产物的排出，降低感觉神经的兴奋性， 并作为一种干扰痛冲动传导的刺激而达到镇痛的目的。

4.  改善组织的血液循环。高频热能使血液扩张，增强 物质代谢，使气和营养物质加快向局部组织输人及加速 代谢产物的排除。（3)消炎。热作用可促进血液循环， 使炎性代谢物的排出加速，使组织的供氧和营养供给加 强。并且，可增强体液免疫与细胞免疫功能，有利于消除 炎症。（4)降低肌张力及结缔组织张力。热能降低7纤 维的兴奋性，缓解肌痉挛，从而降低肌张力。热能改变纤 维结缔组织的物理特性，喊弱其张力，增强弹性^[&^29]。卨 频电疗是适用于肢体兄部治疗，其防治老年性骨质疏松 症中是否对骨质本身有直接或间接的疗效仍需进一步深 人研究。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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