成都华西华科研究所分析骨质疏松脅折病人康复治疗与QCT骨密度软件体模检测

骨质疏松脅折病人康复治疗和机能恢复 的基本原则•’丨²〜丨⁴’³⁰】（Basic pr丨ncip丨es of reha­bilitation medicine for patients with osteoporotic fractures)

(一）医疗梯队（Formation of treatment team)

无论那种骨折及任何骨折的治疗方式，现代骨科康 复治疗的基本原则乃是借助跨部门、跨学科、团队式的全 面性及合作性的康复工作，达到康复治疗的最终目标，即 患者功能的恢复及重新投人社会。一个具规模的康复治 疗团队应包括骨科医生、护士、物理治疗师、职业治疗师、 支具矫形师、社会工作者和心理学家等方面的工作人员。

1.  骨科医生（Orthopaedic surgeon)骨科医生要扮 演领导或统筹整个队伍的角色，制定骨质疏松骨折病人 康复治疗计划，提供临床照埭，评估康复进度及成效。

2.  护士（Nurse)护士为骨质疏松骨折病人提供全 面的护理照顾，例如伤口护理、防治褥疮、病人饮食、健康 教宵等等。由于长时间的貼身照顾，他们的角色举足轻 歌。

3.  物理治疗师和职业治疗师（Physiotherapist and occupational therapist)物理治疗师是医疗梯队中不可或 缺的一员，为骨质疏松骨折病人提供肢体、肌肉及关节的 运动训练，兼顾各方面包括坐、卧、转移、站立、步行等及 助行器的应用、轮椅训练等等。又应用各种物理手段（如 上述超声波、电疗，及冷热和水疗等）以减少患者的痛楚 及加强运动治疗的效果。

职业治疗师也是不可缺少的一员《提供功能评估及 训练，恢复患者自我照顾的能力。又应用各种康复辅助 器具，协助日常生活。有需要时作家居探访及改建，以利 出院后的生活照顾。

物理治疗师和职业治疗师在香港有较悠久的职业培 训制度和实践。随着国内经济的蓬勃发展，这方面的建 制也会不断健全。

4.  支具矫形师（Orthotist)支具矫形师能提供各式 各样的个体化特殊矫形支架（包括上下肢及脊椎等）固定 骨折，维持功能体位，配合整体骨折的治疗及康复。

5•社会工作者（Social worker)社会工作者的职责 是协助患者解决因骨折而带来的各种问题包括经济、房 尾、家居照顾、工作等等。社会工作者制度在发达国家与 地区较完善，有许多是义工或自愿者。同样，随着国内经 济的蓬勃发展，也会有这方面的建设。

[16]    临床心理学家（Clinical psychologist)背折亦可 带来不同程度的不良心理反应。有条件的话，严m的病 例霱要临床心理学家为患者及家胰提供心理辅导。

(二）桡骨远端骨折康复治疗（Rehabilitation of distal radial fracture)

桡骨远端背折康复治疗的基本目标体现在关节活动 辐度的恢复、肌肉力虽的改善和功能训练等方面。

[32]    关节活动幅度（Range of joint movemem)旨在最 大限度恢复或改善手腕及手指关节的活动幅度表20-2。

表20-2腕关节活动_赓有效改善参考指标

手婉	功能幅度
腕屈	^30*
背直
桡妞/尺屈	>15*
旋前后	>50*

[33]    肌肉力最（Muscle strength)通过功能训练改番 腕部及手部肌肉的力憊从而恢复手腕及手指关节的活动 幅度。

[34]    功能训练（Functional training)特别针对手部握 力和手指抓握与对掌功能的重建。康复过程中要注意的 亊项包括：

(2)    手指的活动训练应尽早进行。要留意石裔、支架 或手术后包扎敷料是否妨碍手指的活动。手指关节的孪 缩，可发生在掌骨与指骨间关节及近侧指骨间关节。所 以应指导病人及家厲进行经常的手指运动及减低手部的 肿胀。

(3)    腌部的活动应包括伸直、屈曲、旋前、旋后、桡偏 向及尺偏向。但早期应局限于轻度主动及辅助主动的活 动训练。抗力活动应衔待骨折基本愈合后进行，大约需 要6〜8个里期。

(4)    不要忽略肘及肩关节的活动，特别是肩关节，应 提示病人经常进行运动，以避免出现“肩手综合症”。

(5)    病人应避免使用患肢负审，如可借助助行器。一 般约需时六至八个星期直至骨折基本愈合后再全面负重

行走。

(6)    可尽早转介治疗师进行康复治疗，指导及跟进整 个过程，有利于减少并发症的出现。整个疗程，一般需要 12周时间。

(三）髖部骨折的康复治疗（Rehabilitation of hip fracture)

同桡骨远端骨折康复治疗的基本目标一致，包括在

关节活动幅度的恢复、肌肉力最的改善和功能训练等

方面。

1.  关节活动幅度（Range of j〇丨nt movement) 旨在 玻大限度恢复或改善髋及膝关节的活动幅度（表20 - 3)

表20-3霞及膝关节活动_度有效改善参考指标

膝关节	功能羯度
屈	!!0*
伸	0•
髋关节
m	90-110*
伸	0〜5.
外堠	0-20*
内收	0~20#
内旋	0 〜20.
外旋	0-15*

2.  肌肉力S (Muscle strength)改茜膝部及肢部肌 腱的力量，包括臀中肌（股外屉肌 >、骼雅肌（股屈曲肌）、 臀大肌（股伸肌）、内收大/长/短肌（股内收肌）、四头肌 (除伸肌）及腯绳肌（膝屈肌）等。

3.  功能训练（Functional training)旨在恢友正常的 步态，实现髋关节屈曲超过90’和能正常坐立等。

康复过程的注意事项应包括如下数个方面：

5.  要多留意病人有否出现血栓栓塞并发症。因为 髋部骨折是导致血栓栓塞的一个典危因索，特别是那些 手术延误或未能容许下地走动的病人。常常检杏下肢肿 胀的情况（深静脉枪塞），注意突然心胸疼痛及气喘的出 现（肺栓塞）。尽早让病人恢复活动，使用弹力或气压长 袜，都能够喊少这类并发症。但戍否给髋部骨折病人预 防性服用凝血药，似乎对亚洲区病人来说，还未有定论， 虽然在欧美地区已是一个常规_a

6.  髋部骨折病人因为骨质疏松关系，要多留意可 能同时出现多处骨折如波及屑腕及肋骨等处的骨折，不 能被忽略。

(3>可否容许负重行走取决于骨折是否稳定及固定 的方法。一般的彷导原则是稳定的骨折可以立刻进行负 审;运动而不稳定及严重的骨质疏松骨折保持不负重运动 直至钟折基本愈合。但这个观点备受挑战。笫一，老人 家整体体能有限，上肢力簠不强，要求他们严格地不负重 步行是不切实际。第二，没有可靠的科学证据，支持“负 审.运动会带来负面的效果"这种观点。除此之外，力学研 究M示，髋关节处于某种动作例如从躺下转为站立或在 床上转身时，它所承受的力度，超过负S运动时候。所以 严格限制负重，只会拖慢整个康复治疗的进度不会有任 何好处，应容许病人自由根据疼痛状况去调节负電的程 度。

[17]    应检丧冇否出现下肢长短差异的现象。轻微的 肢长短差异可通过加离鞋底矫正，严東的要留意骨折的

复位及固定是否出现问题。

[18]    忠告进行过半关节》换的病人在日常生活中维 持髋关节良好的姿势，避免导致髋关节脱位的不良姿势 包括大腿内收及内旋。穿衣服、坐、卧、如厠等都要小心。

[19]    迸行楼梯的训练，可切记“好脚上天堂，坏脚下 地狱”，即上楼梯时应先出好脚，下楼梯时側相反，坏脚先 行和好脚急速跟上着地保护。

(7>穿裤时，先穿坏脚一側，脱裤时侧先脱好脚一 侧，可喊少背折处的压力。

(8)多应用加商坐垫于座椅及座厕，减低髋部承受

的压力。

(四）脊椎骨折的康复治疗（Rehabilitation of spinal fracture)

一般脊椎骨质疏松脅折厲于低能性创伤，甚少引 起严重不稳或神经损伤。故此治疗以保守方式为主。康 复治疗的基本目标包括镇痛、维持脊椎的平衡及稳定和 运动治疗等方面。

1 •镇痛（Pain lelief)

[35]    药物，可应用一系列的止痛药物包括非甾体类 止痛药、鸦片类止痛剂、三环抗抑郁药等。降钙素临床应 用有极佳的镇痛效果。

[36]    物理手段。包括热敷和选择上述可行物理干扰 疗法等。

[37]    神经隔断法。包括硬膜外注射类固醉、椎孔隔 断法及肋间神经隔断法

[38]    针灸。可作为其中一个治疔手段，但仍期待更 多研究数据的支持。

(7)    维持脊椎稳定（Maintaining spinal stability)脊 椎支架的使用，常见于丹质疏松脊椎骨折的保守治疗，作 用不外乎减低脊椎活动所带来的痛楚及防止出现驼背。 但由于缺乏大型前睢性的研究去支持或反对脊椎支架的 成效，；«应用程度在医疔队伍中就存在很大的差异.多视 乎医师个人的选择。

(8)    运动治疗（Exercise therapy)脊椎钟折早期会带 来极大的痛楚，所以大多数病人都无可避免地需要卧床 休息。但长期的卧床会引致一系列的并发症，包括褥疮、 肺炎、尿道炎、静脉栓塞、肌肉萎缩、骨质流失等等。所以 当疼痛受控制，应尽早开展运动避免长期卧床。训练形 式包括病人的坐、站立、转位和步行等。适当的负重、抗 力及带氧运动不但有助改善骨质密度，亦可强化肌肉力 M,加上平衡及协调的训练，有助减少跌倒的危机，从而 防止骨折的发生。

四、防止有骨质疏松骨折史长者跌倒（Fall prevention in elderly persons with history of os­teoporotic fracture)

本章最后想用很少篇帳提及防止有背质疏松骨折史 长者跌倒的内含及息义。骨质疏松脅折长者再碰到另一 次骨折的机会比无骨质疏松骨折史长者商数倍。因此如 何减低再次骨折的机会，是康复治疗其中--项重要的任

务„关键就是防止长者跌倒。研究显示，发生押倒的其 中一个独立的危险因素就是拥冇跌倒的经历^~^33]。所 以对这群跌倒过特别是因而受到不同种类的创伤的骨质 疏松长者，需要进行详细的评估，找出导致跌倒的高危因 素。如果这些因索是可改善或避免，则应加以改畚，其中 包括：

4.  家居环境：灯光、卫生间、障碍物等。

5.  药物的影响：降血压药、镇静药等。

6.  视力听力的改猗。

7.  日常生活的行为模式，如减少高危动作，配合适 当的习惯调整等。

8.  跌倒的应付技巧。

9.  运动训练：加强力量、协调和平衡等能力，其中中 国传统的太极拳不失为首选

10. 穿带具有保护髋部软垫的短裤等¹³⁷³。

在康复治疗过程中，开展“防止长者跌倒”的工作十 分必要。虽然未必能够保证再次跌倒及骨折一定+会发 生，但可*大限度地减低跌倒的机会，这已是对骨质疏松 的长者一个很好的保护。本章作者在这方面做了很多教 育与推广工作

小 结

随着全球人口老化，我们正面对不断增加的且数量 是惊人的骨质疏松#折病人。骨科骨折手术的发展日新 月异，一日千里，促进了钟折的治疔。但无论手术如何高 明，病人最终都需要通过康复治疗，才能彻底恢复过来。 康复治疗最重要的是概念，不是离科技。需要的是时间 及劳力。需要的是病人和医疗工作者的相互配合。缺乏 病人的投人及合作，康复治疗不会获得最好的效果。我 们治疗的不单纯是一个骨折，而是一个有血有肉有生命 的病人。康复治疗假如脱离这个指导思想，最终只会导 致“手术成功，病人失败"的结果。这并不是任何一个医 疗工作者所愿意见到的。促进骨质疏松骨折愈合的物理 疗法与防治骨质疏松症的药物研发相似，疗法和产品种 类繁多，真正的临床疗效仍笛经不断的科学研究加以证 实，其中包括剂贵、使用频率与周期、亦有可能存在的副 作用等。我们不应偏面强调物理疗法对骨骼的单一和屌 部作用而忽视采用其他药物和非药物的综合和整体疗 效，从而有助于加速患者的康复。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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