骨质疏松症中骨骼肌肉康复与QCT骨密度软件体模检测
成都华西华科研究所分析骨质疏松症中骨骼肌肉康复与QCT骨密度软件体模检测
骨质疏松症中的骨骼 肌肉康复（Rehabilitation of skeleton and muscles in osteoporosis)
大多数抗骨折治疗多注意在通过减少骨丢失来提高骨骼生物机械性能◊这些减少骨折风险的干预措施已经在文献中冇很多报道，尤其在确诊为骨质疏松症的患者中。这些患者往往是存在低骨童和/或者椎体骨折情况。然而•早年出现骨折-特别是那些四肢骨折一是由于两个原因：背骼完整性缺失或者跌倒机率增加。虽然如此，在所选抒的患者中預防骨折的骨骼外的因索基本上
没有引起足够关注。对于由于骨质疏松或者其他骨骼因索以外原因造成的骨折风险增加的病人的治疗中，骨骼 肌肉的康复应该被关注，它可以作为药物治疗的前奏或 者并行治疗，来改善骨骼肌肉健康，提高生活质盪，滅少 骨折风险和骨折再发生。
对于#骼质里、跌倒风险和跌倒相关的损伤来说，肌 肉功能有重要作用，本文强调了肌肉功能的参数的作用， 比如肌力，以及在骨质疏松患者的骨折预防和骨折后康 复时的相关作用。
一、骨质疏松骨折预防：锻炼和肌肉力置的 作用（Prevention of fracture}
除了低骨量以外，跌倒是一个相关于老年人出现症 状骨折的主要参数(n。65岁以上的老年人每年大约有 40%会发生跌倒t2]。神经肌肉功能的减少和迟钝是跌倒 和髋部骨折的主要因索。在9704例65岁以上的白 人妇女的舫瞻性研究中，高水平的身体锻炼可以明确减 少《部骨折的风险，但不会滅少腕部和脊柱骨折的风 险W。这种髋部骨折明显减少的情况可以从每周至少2 小时或更多时间从亊体力劳动的妇女中得出。相对而 言，每日花费更多时间坐着的妇女，有更高的骨折风险： 每天坐着超过9小时的妇女比少于6小时的妇女多43% 的骨折风险。
当建立了量化的髋部骨折悄况后.运动对于腕部和 椎体#折没有明显的*化关系。在近期研究的Cochrane Review中[21,描述了运动练习或者物理治疗对于预防老 年人跌倒情况的13个随机对照的实验结果。来自6个 研究项目中的数据库表明没有明确的证据说明减少跌倒 数最的效果。这些研究其中之一甚至报道了在活动频繁 的人群中跌倒有明M的上升，大约在100人年中冇15 例。（95%的可信区间在1.4〜29之间）。相反，参加太 极运动的人比对照组有更少的跌倒几率（RR = 0.51, 95%的可信区间在0.36〜0.73之间）[6]。在这项研究 中，锻炼身体包括步行、单腿站立练习、扭曲身体锻炼和 上肢运动，都能渐进减少跌倒风险:6]。
在3个研究的数据中，有556例大于80岁的社区妇 女，使用同样的个性化运动方式来增加肌肉力M、平衡训 练或步行，都表现出在一年内明M减少跌倒的数最 (RR;0.80,95%的可倌区间在0.66〜0.98之间 受到损伤的跌倒数《也同样滅少（KK = 0.67,95%的可 信区间在0.51—0.89之间 >。在近期发表的文献中， Jensen等人[W1报进，在65岁以上住在敬老院中的老人进 行多种训练计划包括一般训练和居住环境细节训练，都 能够减少跌倒和跌倒引起的损伤。这些策略包括工作人 员培训，环境修整，制订个体训练计划，提高免疫力，制订 药物食品摄入计划，提供免费髋部保护支具，制订跌倒后 处理程序等。然而，基于完全预防策略的骨折端点实验 还没有被报道。
与正常个体对比，骨质疏松患者的背部肌肉力里明 显降低[u3。在表20-4中显示1123，椎旁肌力虽减少了椎 体骨折的风险。Sinaki等人报道了 58岁〜75岁妇女中良好的背部力量减少了椎体骨折的风险。这些数据与以 前报道的通过背部肌肉训练能够增加绝经后妇女骨密度 的结论是相一致的[^61。表20-4绝经后妇女丨0年tt访：更彊壮的背部肌肉可以臧少椎休脅折几車
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Controls (n=23)对照组 |
Training (n二27)实验组 |
p - Value |
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Age [Years] BES'(BL) |
66.8±4.5 |
66.6±4.2 |
n. s. |
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[N] BES*(2 Yrs.) |
369±103 |
394 土 89 |
n.s. |
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IN] BES*(l〇 Yrs.) |
490 ±126 |
668 ±158 |
p<0.01 |
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[N] BMI) LSb(BL) |
269 ± 74 |
329 ±84 |
p=0.03 |
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[glcm2] BMI) LSb |
1.0010.15 |
1.07±0.16 |
n. s. |
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(2 Yrs. )(g/cm2] BMD LS** |
0.98±0.15 |
1.0310.16 |
n. s. |
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〇〇 J- )[g/cm2] VF- tT |
0.82 ± 0.15 |
0.89±0.14 |
p<0.01 |
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(BL) VF- |
0 |
0 |
n.s. |
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(2 Yrs.) VF- #c |
0 |
0 |
n.s. |
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(10 Yrs.) |
14 (322； 4.3%) |
6 (378; 1,6%) |
P= 0.02 |
a:Back extensor strength at base - line,2 and 10 years 背伸
肌力，2〜10年
b: Bone mineral density lumbiir spine 朦椎骨密度
c： Number of vertebral fractures 椎体骨折数量
二、椎体骨折后的康复（Rehabilitation of vertebral fractures)
(一）锻炼
背部肌肉锻炼可以减少胸椎后凸畸形、椎体骨折和 身高丢失，以及由于骨质疏松引起的难看的胸廓外表和 肋骨疼痛。提高背部肌肉力ft可以减少骨质疏松和年老 带来的后凸的身体姿态[17\这种后凸的姿态不仅可以 引起个体背部的疼痛，还增加了跌倒的风昤。出现后凸 的个体，在瞬间调整姿势过程中，更多的依靠髋部的调整 而不足踝关节的调整[181。使用本体感受的的动力姿势 训练（PDPT),能够在骨质疏松的后凸患者中进行可以控 制的平衡练习[~。
慢性疼痛可能是因为椎体骨折或者是姿势性畤形引 起的，尤其在后凸畸形或者脊柱侧弯时，肌肉的力董也是 不平衡的。强壮的背部肌肉是与椎体#折和后凸呈明显 相关的。对于严重的后凸患者，在胸廓的低位肋骨处的 压力会引起骨盆边缘和侧腰部明显的疼痛，以及减弱呼 吸运动f2°、在正常的姿势时，胸廊下位肋骨和髂棘之间 是有空间的，即使在侧向弯腰时。但对于严策的骨质疏 松合并压缩骨折的患者，明M的背部后凸和身高丢失会 引起胸廊下位肋骨和髂鰥之间相接触。
后者能够导致胸麻"F位肋骨和髂棘摩擦症状和倒方 疼痛因此，为了帮助这些患者减少后凸姿势，可以 通过背部伸肌锻炼，来得到更好的动态和静态的姿势以 及减少疼痛。提高运动能力，减少压迫和提高病人的生 活质景。减少不全骨折发生要求静态物理治疗，滅少背 部负重和步态训练以及支具f25、
(二） 脊柱支具
通常，脊柱支具应用在进行外科稳定或者不稳定的 胸腰椎损伤中。但更多的是使用在背部疼痛的患者 中[2<1。在芙国，大约每年有250000个支具被使用[25]。 直到最近，大多数支具并没有进行稳定性测试;26]。Kap- lan等认为坚固的支具没有必要使用在骨质疏松性背部 疼痛患者中，但是，负重后凸矫正法在缓解疼痛和病人依 从方面是有效的。另外，使用刚性的胸腰段支具应该有 些限制，因为在骨质疏松患者中会引起躯干肌肉萎缩，腹 股沟疝，过度肥胖，以及由于骨质疏松和压缩骨折引起的 脊柱侧弯，限制呼吸功能导致低順应性^27]。
最近，Pfeifer等人[M]报告了支具对骨质疏松性骨折 治疗中的作用。这就与手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨 折的患者同时成为一种新的胸腰段矫形的方法。所谓的 Spinomed支具包括背部衬塾，冷材料和一套Velcros背 带。这样就方便骨科医师按照个体化调整支具。这样的 支具重达450克，穿着貼身。在一个前瞻性、随机的研究 中，在62例绝经后的，患有至少2个骨质疏松性骨折的 椎体患者中，这种支具的使用可以明M提高躯干肌肉力 摄，这也是由于穿着这种支A会增加肌肉活动量。这种 结果与Lamz and Schultz得出的结果一致:wl，后者报告 了穿着支具可以提高背部肌肉的电生理活动，并且支持 所谓在效应原則作用下的生物反谀概念。
更强壮的背部肌肉可以滅少后凸角度，并且增加个 体身高。这可能与更好的姿势和身体重心的改希有关 系，并能进一步减少身体的摇摆。随者身体摇摆被证明 与跌倒和跌倒造成的骨折足直接的风险因素，这种身体 重心的改善明显减少跌倒和非椎体骨折的可能性m’3n。 这种假设被Sinaki等人进一步证实了◊他们描述了锊质 疏松妇女后凸姿势时进行本体感受动力姿势训练 (PDPT)可以减少跌倒的风险。在各种疾病中广泛的使 用支具，这种随机对照的研究吏能够进一步说明这些技 术装置的功能和作用。
(三） 椎体成形术和后凸成形术
另一种近来发展的治疔椎体骨折的技木是经皮、经 椎弓根的椎体成形术，这种技术是通过注射骨水泥进人 到塢陷的椎体内（例如PMMA,聚甲基丙烯酸甲酯）。这 种技术能够缓解推体骨折带来的疼痛，并且带来椎体力 学上的稳定jensen等人发现骨质疏松骨折的 患者进行椎体成形术，同时使用麻醉剂和止痛药可以在 63%患者中降低疼痛，7%增加疼痛，30%疼痛没有改变。 步行和运动功能在一半患者中得到提高，只有1%降低， 48%没有变化。
在这种技术中并发症可能包括脊髓和神经根的压 迫，疼痛和下肢无力，肺内栓塞（如果骨水泥进人到血液 中，将会留人到肺内h在操作过程中长时间俯卧位造成 肋骨骨折、感染、出血及椎体的进一步骨折◊椎体成形术 能够明显的缓解由于椎体骨折引起的难治性疼痛$]。 然而，椎体成形术并不能替代椎体骨折后的其他措施a成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统
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