成都华西华科研究所分析髋部骨折康复与QCT骨密度软件体模检测

嫌部骨折后的康复{ Rehabilitation of hipfractures)

从任何角度来说，髋部骨折是骨质疏松造成的最严 柬的并发症。相对于相同年龄和性别的没有骨折的人群 来说，髋部骨折患者的致死率要增加丨2%~20%^[35]。在 骨质疏松性髋部骨折患者进行手术治疗后，不足1/3的 人能够恢复到骨折以前的功能状态。而且还额外需要步 行帮助或者需要专门机构护理〜、因此，这就需要我们 进一步加强治疗方案，以提高最终治疗结果。

(一〉康复

与其他治疗措施一样，强化康复治疗能够帮助患者 恢复到受伤前的状态，甚至更高水平的功能状态、运动能 力，并同时增加预防跌倒能力、预防骨折和独立生活能力。

密集的物理锻炼能够冇效的提高老年人的力最和运 动功能，其至在家庭护理不尽满息的时候⁽³⁷’^M1。在Hau- «■等人最近的随机对照研究中，3个月的渐进增加的 耐力和功能训练中，发现髋部骨折后的患者在康复过程 中得到了肌肉力埴和功能的明显加强。然而，标准的护 理对髋关节骨折患者的作用却有限。结果还显示，很多 患者没有恢复受伤前的行走能力和生活自理能力。

在对髋关节骨折后的功能康复效果的许多研究中， 包括了很多快速的或慢速的康复设备，这些患者得到相 应照看和适当的负重设货。在这些实验中的按照研究目 的和干预措施的不同，而使用的研究方法各不相同。甚 至得到的结果也是并不一致其至发生冲突。按照 最近的数据分析^[46]，对于髋部骨折的老年患者来说，没 有决定性的证据表明综合各个学科的住院患者康复计划 优越于普通骨科护理计划。虽然最后的实验结果（如死 亡或者公共护理）趋向于综合康复计划能够得到更好的 效果，但是这个结果并不是统一的，并且没有鼠著性差 异。在未来的包括住院患者康复计划的手术后护理临床 实验中，应该更加注意多学科联合康复计划的有效性和 费效比。

因为很多社区生活的髋部骨折的老人最后都要回到 家中，许多#折后康复是在家中完成的，从医院出院后就 应该立即开始，或者从住院康复期间就开始。然而，0前 还没有有效的髋部手术后患者的步态康复锻炼的方法。 在近期Tmetti等人¹^的随机研究实验中，以家庭为基础 的多项目康复训练方法并不比常规家庭康复计划更有效 的促进身体恢

(二）跌倒预防措施

肌肉力量的下降，协调能力的缺乏，脊柱后凸畸形，

姿势摇摆的增加，缓慢的行走速度和衰喊的功能状态，都 成为跌倒发生的®要风险因子在存在风险的老 年个体中，有明确证据证明进行本体感受动力姿势训练 和运动训练能够降低跌倒的风险因子，并且减少跌倒的 可能性。多措施干預一包括运动训练设计，提 高身体力世和平衡能力，在家中的安全教育计划和跌倒 预防措施，环境改善，一-都可能进一步有效的减少跌倒 的可能性^f21。然而，对于减少老年人跌倒的风险，在包括 运动训练的治疗计划中，没有任何研究的数据分析中能 够独立的或者共同表明对于已经发生骨质疏松性骨折的 患者起作用。这个问题也许不得不等到将來进行一项专 门设计的临床实验来验证，这个实验也许需要在髋部骨 折患者中采取特别的相关预防跌倒的设计和装*。

大多数髖部骨折是由于跌倒引起，这样，所有的髋部 骨折患者应该进行跌倒风险因子的评定。并且，应该根 据不同的患者个体，以及不同的（本质的或非本质的）风 险因子，制订个性化的多目的干预措施_n有明确证据表 明，运动训练能够对于髋部骨折患者提高力贵和稳定 性^[sn。然而，霈要在这些高风险的老年人群中，迸一步 研究来确定是否这些风险因子的提高程度，能够满足预 防跌倒和预防进一步的骨折。

(三）  髋部保护装置

髋部骨折的预防可以使用一种外用的髋部保护装 置，一种聚丙烯或者聚乙烯支具能够吸收部分跌倒造成 的能量，并且，更重要的是，减少髋部软组织受到的冲击。 —些研究表明包括Lauritzen等人的研究，在使用 髋部保护装置后能够降低家中老人的髋部#折的发生儿 率。但在另一些研究中，包括Schoor等人^[56]。进行的较 好的实验设计情况下，穿着髋部保护装貲并不能有效预 防髋部骨折。这种冲突的结论并不意味着使用更大的转 节的支具能够提高非髋部骨折的机率。同时有明确的证 据表明发生髋部骨折的大多数患者在当时并没有穿戴髋 部保护装置。这种结果不但夸大了干预措施的有效程 度，也指出了这个装置的顺应性问题。

提商顺应性的方法应该被进一步发展，它们的有效 性也应该被测定。进一步研究应该验证是否髋部保护装 霣的存在改变了人们活动能力以及跌倒的风险情况。

(四）   营养

好的营养是正常发育的必须品。平衡的膳食，充足 的能量和适当的营养是所有组织器官发育的基本条件， 同样对于骨骼来说。足够的和适当的营养对于所有个体 是重要的，但对于骨骼健康并不是理想的饮食^[571。钙和 维生素D的摄人是必须的^、其他营养因素比如高蛋 白、咖啡因、磷酸盐、钠盐都能够影响到钙的平衡。但是 他们对于足够的钙摄人的人来说，是没有重要作用 的

(五）   钙和维生柰D

钙是骨骼达到峄值骨贵时最重要的特殊营养物质， 同时能够预防和治疗骨质疏松^^_62]。足够的数据表明，

在各种生活指南中都推荐了钙的特别摄人。对于 3〜8岁的孩子来说，钙的摄人应该是每天800mg，在9〜 17岁时，钙摄人应该达到每天1300mg^[661。降低钙摄人 的因索应该被限制，例如蔬菜和水果摄人不足或者低钙 饮料的过多摄人，比如苏打水。对于老年人，每天的钙摄 人应该达到1000〜1500mg^[66)。

最佳的钙摄人需要维生索D，同时后者对骨骼健康 也是重要的。在很多国家，婴儿和少年有足够的维生素 D摄人是由于有充足的牛奶摄人。在青少年时期，随着 日常饮食最的下降，维生素D的摄人是略显不足的。这 同样会影响到钙的吸收。成人每天推荐维生索D的摄入 贵为400 — 600丨U,对于老年人，为600〜800IU(见表 20~5)⑷。

表20-S不同年齡组对钙和維生索D的推荐摄入置

年龄组	钙	Vitamin D
3 - 8 - Years	800mg/Day	400 - 600IU/Day
9- 17-Years	1300nig/Dny	400 - 600IU/Day
Young Adults	1000mg/Day	400- 600IU/Day
Seniors ( >65 Years)	I500mg/Day	600 - 800IU/Day

(National Institutes of Health (NIH): Consensus Development

Conference)

参考文献：[66] J Am Med Assoc 272:1942〜1948.

维生素D不足”的槪念需要与“维生素D缺乏”的槪 念相区别，前者是对于钙的平衡和骨骼新陈代谢产生生 物学影响，后者则导致“骨软化”。充足的维生素D不会 影响到钙的代谢的（69)。25(OH)维生索D的血清浓度 能够通过它的生物学效应来分清楚是否有维生素D不 足。特别是提高血淸中PTH(甲状旁腺索）水平和 25(OH)维生索D转化为1，25羟维生素D的情况。在维 生索D不足时可以发现甲状旁腺索的分泌增加，它能够 在早期通过增加骨代谢和降低骨密度来降低#骼脆性， 甚至引起#折¹⁶^〜。

维生索D受体在10年前就得到鉴别，并发现在骨软 化时发生肌肉变性和神经变性。维生素D缺乏导致肌肉 变性，并且破坏神经肌肉协调性。结果，维生素D缺乏症 可能引起髋部钟折的风险增加，身体神经肌肉协调性不 佳引起的姿势摆动，以及骨密度丢失和骨代谢增加¹⁷²¹。 近期的两个研究结果一致表明^(73/^，在维生素D缺乏症 的70岁以上老年妇女中，通过测童妪体摆动、肌肉力量 的变化，维生素D缺乏症削弱了神经肌肉的协调性，进而 增加了跌倒的风险和跌倒相关的骨折风险。

四、结论(Summary}

低骨密度和跌倒的傾向都作用于骨质疏松性骨折， 特别在老年人中。按照近期Cochrane Review中所述，专 业医生指导的家庭平衡能力训练，肌肉力童训练，步行， 太极举运动，以及多学科、多因素的风险因子屏薮和干預 计划，对于老年人预防跌倒起到有益的作用。

骨质疏松性椎体骨折后的康复包括肌肉力贵的提高 (特别是下肢肌力的增加），能够降低跌倒和骨折的风险，

背部力徵锻炼能够矫正姿势并减少后凸畸形。镇痛药物 合并物理治疗能够降低姿势缺陷引起的疼痛程度。另 [9] 外，进行本体感受动力姿势训练能够提高身体平衡能力 和减少后凸畸形。

在其他因素中，由于髋部骨折引起的骨骼肌肉完整 性的丧失咀碍康复治疗的结果，并增加再骨折的风险。

然时，这种悄况同时也可以进行药物或非药物治疗，这样 就能够增加骨骼肌肉的力里，促进手术后的康复，减少再 骨折的发生几率。

平衡的膳食，充分的能适当的营养是所有组织和 骨骼发展的基础。对于一些有客的因素，如高蛋白饮食，过多的咖啡因，磚酸盐和钠盐，会影响到钙的平衡，但是 如果进行足够的钙摄人就不会产生重要影响。钙和维生 素D的摄人，因此，不仅维持骨的健康与预防骨折，同时 也减少了跌倒的风险以及预防所谓的老年人体弱的并发 症状。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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