成都华西华科研究所分析原发性骨质疏松症鉴别诊断与QCT骨密度软件体模检测

影像学检查程序

跄发性#质疏松坫的影像学（X线平片、CT、M m 等）检舟程序可分为初选、初诊及确诊三个阶段，具体步 骤介绍于下。

由临床医师根据临床症状、体征、化验检杏、初步认 定为代谢性、茜养性或内分泌性骨病，称为初选阶段。此 时，血、尿生化学检査对区分卄质疏松与骨软化、以及鉴 别厣发性与继发性骨质疏松虽很東要，但仍不见决定性 指标。它们可反映周身骨代谢异常，却难以体现骨骼形 态、结构变化以及骨病变的分布，故笛进一步接受影像学 检杏。

初选病人接受影像学检査的目的在于依据骨骼受累 范围、程度、形态及结构变化、进行原发性骨质疏松与类 似疾患之间的鉴别。进一步佐证骨质疏松的存在，作出 广义的骨质疏松症的诊断〇由于影橡检杏手段种类繁多，故选择实用、合理而布 效的方法是非常茧要的。在选择检査方法时，检查费用 与效益比，也是受到東视的条件。还应指出，效益中尚包 括检杳技术的可行性、普及性和创伤性的内容。一般而 宵.X线平片仍是首选的检査手段。它提供的#骼大体 形态及结构变化，对骨质疏松的病因诊断至关垂:®,这也 MitM定M测定等技术不能取代的。CT也可提供骨形 态变化信息，而且还可做骨摄定贵测定.但常规CT扫描 通常只做横断扫描，则不便于显示X线平片所见到的骨 骼形态变化。MR丨对伴有背髄改变的骨质疏松性疾患 的诊断，具有独特的优势，这足X线平片或CT难以比拟 的。总之.在初诊时期应对各种影像学检杳手段的优缺 点有充分了解，扬长避短、合理应用，以达到氺半功倍 效果。

在初诊阶段，可根据一些A特征性影像学征象，冇可 能作出骨质疏松的病因性诊断。例如，出现骨膜下吸收 (subperiosteal absorption)、综色瘤（brown tumor)、领骨“胡 椒加盐"（pepper and salt)像等表现，可初步作出甲旁亢 < hypcrparat hyroidism)诊断，但仍不能确定是股发性或继 发性者。大多数骨质疏松病人还不能仅凭影像学表现， 作出病因性诊断，即仍处于初诊阶段。因为影像学检杏 还不能直接反映骨代谢过程中，成骨细胞、破#细胞的活 动及骨生长悄况；也不能判断和区分竹的卨或低转换情 况；N样地不能区分fj*软化症和非竹软化症的类种质增 多。所以，仅凭影像学资料欲进一步阐明广义骨质疏松 的病因坫困难的，即尚未达到确诊，还处于初诊阶段。

此后，将影像表现与临床资料、生化学检査和骨组织 计tt学检査结果等相结合，进行综合分析、判断、才町能 较准确地找出导致骨质疏松或骨质软化的病因，即达到 确诊阶段。确诊的结果将是制定正确治疗方案的可靠 依据。

原发性骨质疏松症的鉴别诊断（Differ­ential diagnosis of primary osteoporosis)

包括骨质疏松在内的一些代谢性、荇养性或内分泌 件骨病等，邢可因骨吸收增多（例如，帀旁亢）、骨形成减 少（例如，成ft不全）或#矿盐沉积不足（例如，软骨病、佝 偻病〉而显示骨密度减低、BMD测值低下。所以，BMD 低值并非都是骨质疏松所致，史不能认为是确诊原发件

骨质疏松症的金指标。可以认为，低骨贵虽是确诊骨质 疏松症的t要参数之一，但并不足可银的定性诊断依据。 勿宁说.骨骼宏观形态及微结构的异常及现，对原发性骨 质疏松症与继发性卄质疏松症及骨软化症等的相互鉴 別，史有意义。因之，可以更直观地反映出骨形态及结构 变化的影像学（平片、CT、MR丨等）检査就H冇重要意义。 以下拟以影像学表现为主，进行朌发性骨质疏松症与类 似疾患的鉴别，并将其主要者介绍于下。

(一）骨软化（osteomalacia)

骨软化的竹M测值也低而与竹质疏松相似，但两者 除在病理组织、形态学、骨动力学、血及尿生化学有所不 同外，影像学表现也有较大差异。故影像学检査对此等 疾病的鉴别上，占有重要位诨^

发生于生长期和成人期的骨软化影像学表现各有特 点。生长期饵软化即佝偻病（rickets)系因维生索D缺乏 致钙吸收不良而发病，对骨骼生长影响衣现在软骨内化 骨障碍上。其病理变化M易见于生长旺盛的干骺端，例 如，腕、膝、踝和叻骨前端等处。由于软骨基质中钙盐沉 积不足、影响了软fl•细胞退化，而堆积着过多的增生肥大 软骨细胞和矿化不足的类骨®。此乃牢珠肋、手镯、脚镯 等临床体征，以及影像^显示骺软背板的先期钙化带消 失、竹骺轮廊不淸、干骺与卄骺间距离增大、干骺端增宽、 毛刷征、杯口征等征象的病理基础（图丨1-10>。

阁丨丨-丨0佝偻病。双下肢前后位照片显诮长管状种骨密 度明W减低.、骨小梁像变榱糊.，双81骨变弯、变形长骨 干骺端增览，可见“杯口 ”及“毛刷"状表现。竹骺轮麻不濟

类骨质屮钙盐沉积不足，又足借密度降低.骨小梁纤 细且模糊、背舱变形、假骨折线（pseudo fracture line)形成 以及BM丨）测伧降低的原因。依据以上诸种影像学表现， 足可作出佝偻病的诊断。

发生于成人的软骨病，也U有#密度减低、BM丨）测 值低下、卄骼弯曲变形（例如，钟形胸廊、细斗#盆、双凹 椎体、O型腿、X彻腿）等影像学表现（阁丨丨-1丨、丨1 - 12、

1.  13)。但很少合并真正骨折以及纤细模糊的骨小梁 像，都是与合并真iK付折且骨小梁虽细而消晰的竹质疏

2.  松症迥然不同的.，这也是骨软化与骨质疏松两者的鉴别 点之一。为了更好地了解骨质疏松与讶软化时，诗小梁 影悚学表现的+同，首先应知道绀织学与放射学对骨小 梁含义的解释上，存在若细微差别。前荇将骨性對小梁 及其上面S盖者的类骨质，称为#小梁。骨小梁与骨小 梁间的小梁间隙中，充填若红竹髄及/或黄骨髄。然而， 放射f所称的竹小梁，只指骨性骨小梁而言，并不包括其 表面所搜盖的类骨质。在X线平片或CT橡上，类骨质 影将融人小梁间隙中的骨髓8^在病理悄况下，纤细的 骨小梁的边缘是否淸晰，足和付小梁的背地组织的密度 密切相关的。背庾疏松的小梁表面类骨浈少，且以小梁 间隙中大ft的脂肪髄为背地。骨性小梁的卨密度与脂肪 髄的低密度形成强烈对比，故It小梁像淸晰，与上述情况 不同，竹软化的#小梁主要是以高于脂肪密度的类钟质 为背地的.故与骨小梁间隙中内容物的密度对比差并不 像骨质疏松时那样明显。所以，骨软化的竹小梁纤细而 模糊。此外.老年性骨质疏松性小梁骨表面的Howship 陷窝减少、表面史趋光泔，也是竹小梁像淸晰而锐利的原 W之一。

3.  阁丨丨-丨丨软竹病。胸邡X线平生显示钟形胸廓.诸肋骨 卄密度极低

4.  W 11-12软卄痫。#盆骨呈均匀性密度减低，骨盆变扁 平.形如翔斗。于双W耻骨]：及下支可见假性竹折线

5.  图丨丨-丨3软骨病。腰椎椎体明M软化。正常骨小梁像几

6.  全消失。多个双凹变形椎体及终板受tK致睹骶椎前凸

7.  假骨折线 乂称为 Looser 带（Looser ’ s zone)或 Milk­man 裂隙 （Milkman’s split) 足诊断背软化的可靠征象。 假竹折线往往楚双侧对称件的，好发生于耻骨枝、肩胛 颈、股骨颈、胚骨近端、肋骨等处，系骨软化的特征性表 现。假It折线为宽约3~5nim的透亮线，其走行通常与 骨干长轴呈垂迕方向（图11 - 12),但也有少数病例呈斜 方向或不规则走行者（图丨1-14)。假骨折线通常显示 细的硬化缘。假骨折线邻近可冇或无舒痂。关于假骨折 线的成因尚无一致看法。有人认为是竹表面受邻近动脉 搏动的影响而形成；还有人认为是应力骨折后，背折缝隙 间新生的类骨质内矿盐沉积不足的后果。在组织学上， 该部有类骨质和纤维软竹，但没奋真正的背化。应该指 出，假饵折线里对骨软化的确诊有虽要价他.但并发于骨 软化的骨折并非都是假卄折，还可发生貞骨折、应力骨折 其至衰竭骨折。所以，必须在这些不同类甩铧折之间做 好鉴别。如果珐对称性分布的骨折线横跨骨干PL无骨痂 形成者，最可能是受邻近动脉搏动作用，而形成的假骨折 线。当钟折线出现在受应力或牵拉作用的部位，尤其是 伴骨痂形成者，应视为疲劳骨折（fatigue fracture)或衰竭 對折（insufficient fracture)(图丨丨-15)

8.  阁丨1-丨4软卄病。（:T表现货盖橡显示骨软化变化。双 髂贷规则形透亮线伴细的硬化边缘.为不规则形假骨

9.  折线

图丨丨-15软毋病并发应力骨折。左股骨干外侧面缘有一 横形透亮线伴硬化缘及少痂形成，表示为应力卄折

软骨病时，骨骼弯曲变形是明显的。脊柱后弯、前 突、侧弯都是常见的，椎体双凹即鱼椎（fish vertebra)将连 续地累及多个椎体.每个双I¹¹丨椎的形态都大致相似。这 些变化又与发生在股发性骨质疏松症的肀个或少数几个 椎体压缩竹折的楔形变有显著不同。

如上所述.骨软化与原发件fl•质疏松症的影像学灰 现既冇相同又有不同之处，现将它们的异同列于表 11-7,供鉴别参考。

有必要阐明的是，在组织计馕学上，骨软化的特征性 表现为类骨质体积增加、骨小梁衣面类骨质增厚、四环素 荧光弥敗甚至消失。如果，骨小梁表面覆盏类骨质宽度 正常.仅甩盖面增加，还不能视为软铧病。因为在甲旁 亢、甲亢和Paget骨病等，均可能出现这种现象。这是因 为骨再建单位被激活的数目增加，而出现的非软骨病性 类背质增¹ 加（nonosteomalacic hyperosteoidosis)。此时，四 环素双标记法可证实这些病人的矿化沉积率并不减慢， 故不能诊为软骨病。只有类骨质平均厚度超过15_Mm、四 环素荧光弥散，才能诊断为软fi•病。因之，可以认为软骨 病时类骨质增多，似类骨质增多并小都是软钟病。就H 前应用于骨质讨检杏的影像学方法而言，还没有能力反 映出软骨病性及非软骨病性类骨质增多的差异。这也是 影像学在鉴别一些代谢性、营养性及内分泌性骨病，尤其 是早期病变的限度。所以，尽管影像学检杏对上述病变 的定位、定最诊断方面，占冇较大优势，但在定性诊断上， 必须与临床，尤:It•是与生化学资料相结合，按照初选、初 诊及确诊的检杏程序，进行软骨病的诊断及其与顶发性 竹质疏松症的鉴别。表丨1-7原发性骨质疏松与骨软化彩像学表现的比较

	ft* 來	BMD值	骨形态	骨小梁	骨折	MK信号强度
	n ,又					T,WI	t2wi
原发性骨质疏松	低	低	正常	纤细淸晰	真性	商	较ft
骨软化	低	低	变形	纤细換糊	假性 应力性	低	低