成都华西华科研究所分析畸形性骨炎治疗与QCT骨密度软件体模检测

1.  四、治疗

2.  (一）治疗原则

3.  主要是减轻症状和顼防并发症的发生。对大多数患 者而言，凡减缓疾病进展的药物都可明M减轻其某种症 状。若病人受累骨骼少、又无明显症状，可能不须治疗， 闪力尚无证据表明，降低PDB的生化指标就可预防并发 症的发生。然而，对于活动性PDB,发病年龄小，病变部 位A冇潜在并发症的危险（如负重骨、主要关节附近、椎 体、病变广泛的颅fl■等），或血ALP高出正常值上限3倍 以h,即使是单骨病变，仍需药物治疗^[23]。至于症状明 M、骨骼受累广泛，为减轻症状、防止骨折或其他并发症， 则应积极予以治疗。通常，血淸ALP水平足判断疾病活 动状态或观察治疗效果的审要指标，然而仍冇15%的患 者血淸ALP水平正常，而放射性骨扫描和其它骨转换生 化标志物显示疾病处于活动状态，这类患者仍：药物治 疗[²⁴】。

4.  治疗包括特异性治疗和非特异性治疗，若受累骨骼 持续疼痛或畸形、或出现神经压迫或心脏症状（如高排出 性充血性心力衰竭V、高钙血症、严重的离钙尿伴或不伴 有肾结石形成、反复骨折或骨折不愈或准备竹科矫形手 术者，更是具有特异性治疗的指征。手术常于特异性治 疗3〜4个月后进行

5.  (二）主要治疗措施

6.  大致可分为特异性治疗和综合性治疗两大类。所谓 特异性治疗，是指抑制破骨细胞活性的治疗。主要获得 关国食品药品管理委员会（FDA)的批准用于治疗PDB 的抑制破骨细胞的药物有降钙索和3种二膦酸盐类制 剂，即用于口服的羟乙膦酸盐（etidronate)、阿仑膦酸盐 (alendronate)和用于静脉注射的帕米膦酸盐（pamidr- onate);其他新型二腈酸盐如替鲁膦酸盐（tiludronate)、利 塞鱗酸盐（risedronate)、伊班膦酸盐（ibandronate)已进人 临床试验阶段。光辉樽素（P丨icamycin)乃一种细胞毐性 药物，曾用于PDB的难治性病例，但毒性过大未能获得 FDA批准，现已被柏米鱗酸盐所取代。硝酸镓（gaHiimi nitrate)是一种治疗肿檷性高钙血的药物，经研究发现对 PDB很有效。必须注意，在选用任何特异性治疗药物时 必须权衡其利弊（表25-1)^[»°。

7.  表25-1 PDB药猶治疗的适应证

8.  骨或关节疼痛 骨骼味形

9.  骨、关节或神经系统并发症

10. 尽管没有明S症状，但存在发生并发症的危险，特別是下述部位 颅底（如听力缺失或其他神经并发症的危险）

11. 脊柱（有押经并发症的危险）

12. 下肢长骨（有骨折和骨件关节炎的危险）

13. 矫形外科手术前准备

14. [摘 Delmw PD, Mcunicr PJ. N Eng J Med. 1997; 336 (8): 558 〜 566 ]

15. 而综合性治疗包括止痛药、抗炎药、选抒性矫形及神 经外科治疗，均有治疗作用。手术应根据病情选择施行， 如枕部颅骨切除术、胫骨切骨术、全髋置换术等，用以解 除压迫、矫正畤形。尽忏PDB的选择性关节拌换术比# 关节炎的关节贤换术复杂，但仍可成功地减轻顽闶性疼 痛。切骨术用于穹曲畸形的治疗，比较少用。PDBti发 生骨折或即将发生伢折时手术治疗是有必要的；对于有 ff髄压迫症、椎管狭窄或伴有神经受疾的扁颅底的患者， 神经外科治疗有时也是必要的。尽符某些病例采用药物 治疗是有效的、也是合适的，但足对于所有具有神经压迫 症状的患杏都葙要立即请神经内科和神经外科专家会诊 来确定合适的治疗方案。随着新的治疗方案的出现，使 许多患者避免了手术治疗，比如病变局限于脊椎者可椎 体成形术¹²⁷¹。

16. (三）常用的治疗药物

17. 1.二膦酸盐类二膦酸盐类药物可抑制破骨细胞活 性、降低#转换率，但不能治愈溶骨性缺损；可改普骨骼、 心脏和神经症状，降低血淸ALP和尿Hop水平 常用的二膦酸盐类药物见表25-2。

18. 表2S-2常用的二鱗酸鼓类药物

药物名	用最.用法与疗程	常见副作用
羟乙二胰酸盐-	5 ~ 20mg/kg, 口服 6 个	骨矿化抑制.宵
	月，间駄3 — 6个月	肠道W作用明&
帕米膦酸盐	30mg/周或60mg/2周，静	一过性体ffl升高
	脉滴注，总ft60~400mg	和肌肉疼痛
W仑磷酸盐	40mg/d，口股6个月	锊杨道副作用
氣膦酸盐	400 — 1600mg/d, 口脹 3〜6个月	宵旸道副作用
替魯膦酸盐	400mg/d, 口服 3 个月

19. «不适于溶贵性缺抿者、成有骨科手术指征者。

20. 其中帕米膦酸钠应用进为广泛R.疗效确切，可使大 多数病人症状显著缓解，血ALP水平下降50%以上、甚 至降至正常水平（图25-7)^h8i。治疗后一旦ALP水平 又高于正常或高于以前获得最佳控制水平的25%即应 考虑重复治疗。因此选择最敏感的竹转换指标非常《 要，+仅可早期判断对治疗的反应，而且可指导整个疗程 剂M的选择。有资料表明，血ALP仍是反映疗效最敏感 的指标；而尿NTX( I彻胶原氨基末端交联肽），尽管是 最好的反映骨吸收的指标，但对于治疗效果并不敏 感^:281。通常建议连续3日每H输注30mg帕米磷酸盐， 溶于500mL盐水或葡萄糖液中，每次输注时间要在4小 时以上。其实，对于病情较轻的患者[尿Hop排泄率 (Eh^) <5.0；xmoiyL],用 5%葡萄糖液 500mL 溶解 60mL 柏米磷酸盐，单次输注3 ~4h以上，可使血ALP大幅度 下降至IH常或接近正常；中至重度患者（E#>5.0〜 l.(Vmol/L),需要多次给药，每周1次或2周1次，每次 60mL，主要根据医师和患者的习惯^[521。每个疗程静脉用 帕米膦酸钠总剂量为60〜400mg,若总剂童达到980mg 后仍未能将血ALP水平降至正常者，则视为对该药抵 抗。此时可选用其他二膦酸盐，如利塞膦酸盐、阿仑磷酸 盐等。据报道，药物抵抗发生率不足10%,其机制有待 阐明。

21. 2.降钙索类临床常用者主要是鱼类（如鲑鱼或鳗 龟）降钙素，为非肠道给药的多肽类激素性治疗药物。目 前降钙家治疗必须皮下或肌内注射，鲑鱼降钙素鼻喷制 剂将用于治疗PDB，但尚未获FDA批准。其中鲑鱼降钙 索（如密钙息）常用起始剂最是100U/d(0.5mL>,皮下注 射，数周后症状缓解，3〜6个月后生化指标改#;此后可 将剂里减少至50〜丨00U,隔日或每周3次给药。通常经 过几个月的治疗后，以每周3次50U给药维持，其疗效是 令人满意的◊中、重度Paget病可能箔要永久性治疗，以 维持生化指标水平下降50%和痖状缓解，但较轻的或单 骨病变患者通常X需长期治疗。

阁25-7二膦酸盐对Paget’S病的治疗效果

tfl A乃阿仑⁴〇i»_k 口*3个月Al.il ALP和« NTX变化n分率；丨?1B为连续3丨丨每H_tt60mg帕米》酸盐后6个/! (右>与治疗1»<左）的1^>柳丨、病胫骨\线影》学变化.》示汾炒浓*»忭病$被充填。[摘9丨知丨伽_：^1).\^1^«1^>】.>4£叫』\1«1, 1997；336(8)：558 - 566 ]

然而有些PDB患者，经鲑鱼降钙素治疗症状缓解一 般时间后，出现缓解逃逸现象。其可能原因是受体下剁 而“脱逸”或产生“中和性抗体”而耐药。鉴于此，可能采 用效能较低的人降钙家或间歇用药。

降钙素具有冇良好的止痛作用，能治愈溶骨性缺损， 为骨科手术前用药；但不能阻止活动性病变者发生并发 症，尤其不能阻止老年患#病悄的发展。

22. 细胞#性药物如光辉坶素等，是破骨细胞的强 力抑制剂；尽竹有效，但因其对背脏、肝脏和骨髄的毐性， 临床上常在其他治疗方法失败后的难治性患者和黹要迅 速缓解神经压迫综合症的重症患者才偶尔使用。光辉苺 家一般高舴脉给药，剂敢为25_;xg/(kg.d>，持续丨0- 15天， 可见尿羟脯软酸明显滅少、血碱性磷酸酶明M下降、临床 症状改#;尔后维持治疗，每周舴脉给药丨次，每次剂M小 于15网/(kg«d);如此应用似乎毐件甚小，但仍有潜在的危 险。治疗期间可诱发血钙降低，常渴摄入足M的钙和维生 素D〇

23. —般性止痛药大剂S(3.6~4_k)阿斯匹林，若能 耐受，则不失为一种冇效的镇痛药，且该药尚可抑制疾病 的活动，衣现为血碱性磷酸酶水平降低和尿羚脯氨酸排 泄减少；非类固醉类消炎药如消炎痛等亦可减轻疼痛，特 别是在髋部受累时。糖皮质激衮起效常需》大，毐副作 用亦大，病人不能W受，故不推荐使用；佝恶性骨巨细胞 瘤对糖皮质激衮非常敏感，许多病例在用强的松或地塞 米松治疗后肿块消失。

五、预后

本病常因各种并发症令人痛苫如神经压迫、卄折、钙 化性关节周围炎等，并发肉痛者预后+岛。患者常笛终 身随诊，监澜血碱性磷酸酶和尿羚脯氨酸，以及血、尿钙 水平；定期病枵X线检査。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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