成都华西华科研究所分析骨质疏松诊疗方案与QCT骨密度软件体模检测

骨质疏松诊疗方案 设计原则（Design Principles of treatment)

针对骨质疏松患者进行治疗方案的设计规划时，设 计者首先必须对骨质疏松症的发生、发肢和NW有一个 全面而淸晰的认识，有目的的运用一切可能的评估手段， 针对不同患者制订出有效、可行的个体化治疗方案。

骨庾疏松疝是现代化社会严重危害人体健康的全身 性骨骼疾病，虽然目前绝大多数人们已听说过骨质疏松 症，但真正认识和重视的程度还远远不够，尤其是医院的 医生们。之所以会出现t述的状况原因是多垂的。忽略 了对骨质疏松发病的认识是其中十分重要的原因之一。 骨质疏松症又被称为“沉畎的疾病"（sUencediease),是因 为它的发生和发嵌均是在尤市无息中进行的.临床上骨 质疏松症的早期、中期、甚至后期可以没有任何症状，许 多骨质疏松症患者是在不慎跌倒发生骨折时方被诊断为 骨质疏松~。骨质疏松是常见的骨骼疾病，驼背啤形通 常也是在骨质疏松症的中后期出现。所以仅通过临床症 状来判断骨质疏松病情，设汁其治疗方案是远远不足的。 由于#质疏松症的临床表现在早期往往不典铟，如何准 确及时地评估骨质疏松症的病情就更M得®要。至今为 止，临床骨质琉松症的评估，即骨质疏松症的确诊仅能通 过双能X线#密度测定完成，以下个体应考虑进行双能 X线骨密度测定：①将要进行骨质疏松干预的；②有骨折 病史的；③糖皮质激索治疗3个月以上的；④继发性骨质 疏松；⑤X线拍片提示骨质疏松；⑥有针折家族史的；⑦ 体重指数低于20的；⑧45岁前绝经的妇女。骨质疏松 症的临床T•预也有其特点，临床上大多数疾病通常是在 确诊后进行专此化治疗，而骨质疏松症则不然，当骨毋测 定骨密度（BMD)下降提示骨里喊少时，就应考虑进行骨 质疏松干预，不仅如此，在下列情况出现时应考虑骨质疏 松的干预'①DEXA测定骨密度（MBD)低且伴有其他 危险因索；②脆性骨折且诗密度T值低于-2.0;③确沴 骨质疏松骨密度T< -2.5;4=糖皮质激索治疗且背密 度 T< -2.0。

骨质疏松症的治疗目的是：减轻骨质ft病变，缓解骨 骼疼痛，降低骨折发生。骨质疏松治疗强调：有目的、有 计划、冇监测。

一、骨质疏松基础治疗的设计原则（The prin­ciple of design for osteoporosis basic treatment}

#质疏松症的基础药物治疗包括钙剂和维生素D的 应用。钙元索是人体東要的无机元素它不仅是人体骨骼 的重要组成成分，同时介导若人体细胞的一系列功能活 动，并且对神经、肌肉的功能有着审要彩响。维生索D经 肾脏和肝脏的两次羟化后对体内钙代谢的调节起者重要 作用。人体对钙元素的摄取吸收能力下降与维生素D不 足关系密切。骨质疏松症发生的重要因索之一就是体内 活性维生素D的水平低下。

钙元素和维生索D补充的顷则是：①强调元素钙的 高含量。钙剂对人体#骼作用能力取决于元索钙的含 摄，元素钙含M越高，其作用效率越明显；②足S多次补 充。钙元素在人体的被吸收是有阑值的，当钙刑补充里 越过吸收阈值时.元素钙则无法被人体有效吸收而从泌 尿系统或消化系统排除。所以补充钙剂不能苜目强调高 剂M;③与维生素D联合应用。元索钙与维生素D联合 应用，不仅能显著提高人体对元素钙的有效吸收率，还能 喊少因补充钙剂而出现的不良反应；④选用不含铅、铝、 钠、糖等杂质的钙剂；⑤必须有医药卫生部门的审批文 号，而非食品部门的批准文号，因为钙剂是一种药物必须 得到医学权威机构的审核有效后才可放心使用。

2004年的一篇关于绝经后骨质疏松补钙问题的荟 萃分析研究指出：单纯补钙对骨密度有很小的正面的影 响；补钙可以降低绝经后侍质疏松妇女的骨丢失速度，减 少椎体骨折的发生率.但尚不消楚补钙是否能降低其他 部位的骨折危险性^[3]。虽然补钙是预防骨质疏松骨折的 最简单最经济的方法之一，但并非没有争议。也有学者 的研究认为补钙对已发生的骨质疏松无明确治疗作用。 美国食品与药品管理局（FDA)允许含钙多的食物可以声 明该食物增进骨骼健康。美国国立卫生研究院（N1H)的 共识声明亦指出，提高钙摄人ft可以降低#质疏松症的 发病危险性

二、不同类型的骨质疏松治疗原则（The principle of design for the different types of os> teoporosis treatment)

骨质疏松症的治疗药物主要包括促进骨骼矿化类药 物，如钙刑、维生索D;抑制骨吸收类药物.如雌潋素、甫 诺昔酚、双瞵酸盐、降钙素；促进骨形成类药物，如氟制 剂、甲状旁腺激索（PTH)。针对临床不同类型#质疏松， 其选择和应用方法不尽相同。临床骨质疏松症常被分为 三种类型，第一类为豚发性骨质疏松症，其发病主要是由 于增龄过程中人体性激素的水平急剧变化所致，此类患

者是#质疏松的主要人群；第二类为继发性骨质疏松症， 其发病是由于某种诱因，如疾病或药物的影响所致的骨 质疏松症。随者人们对原发性骨质疏松症的逐渐重视， 继发性骨质疏松症的发生比重在骨质疏松中有逐渐上升 趋势；第三类为特发性骨质疏松症，其发病原因目前尚不 淸楚，常见于靑少年或孕妇。

(一）原发性骨质疏松症（Primary osteoporosis)

厣发性骨质琉松症是临产上最常见的骨质疏松，它 是以骨矿物含量减少骨组织微细结构破坏，骨强度下降， 易发生骨折的一种全身性骨骼疾病。它又可分为I型 (绝经后）骨质疏松症和n铟（老年性）脅质疏松症。

1.  绝经后骨质疏松症（I型骨质疏松症）绝经后 骨质疏松症又称I型骨质疏松症是由于妇女绝经后卵巢 功能的急剧衰退，雌激素水平快速下降所致。所以绝经 后骨质疏松的治疗设计首先应针对雌激家水平低下进 行。绝经早期的快速骨丢失用适贵的雌激素补充十分重 要且有效，尤其是那些同时伴冇明显潮热、多汗、烦躁等 更年期症状的绝经后妇女。绝经后骨质疏松症的激索转 代疗法（HRT)包括：①单用雌瀲索：适用于已切除子宫， +需要保护子宫内膜的妇女。②单用孕激素：有周期用 及连续用两种。前者多用于绝经过渡期，改善卵巢功能 衰退过程中伴随的症状；后者可短期用于绝经后症状重、 黹要HRT又存在对雌激素禁总证者。③合用雌、孕激 索：适用于有完整子宮的妇女。合用孕激素的目的在于 对抗雌激索促子宮内膜的过度生长。此外，对增进骨健 康珥能有协同作用。可分序贯合用和联合并用两种。前 者,模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激 索10〜14天。后者，每日合并应用雌、孕激索。此两者 又分别派生出周期性和连续性两种方案，周期性即每月 序用药4〜6日，连续性即每日都用，不停顿。在序贯法 及周期联合法中常有周期性出血，也称为预期计划性出 血，适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有瑚期性出血的妇 女；连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较长 或不*意有周期性出血的妇女，怛是在实施早期，可能有 难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的6个月以 内。④合用雌、雄激索：适用于不需要保护子宫内膜的妇 女。加用雄激素的目的主要是促进蛋白合成，增强肌肉 力撤，增加骨密度，改善对亊物的兴趣。⑤合用雌、孕、雄 激素：适用于有完整子宫，并需加用雄激素者2003年7月芙国学者在美国医学杂志上发表了关 于HRT对绝经后妇女健康影响的循证医学研究结果，提 出HRT作为绝经后妇女预防和治疗疾病应用时，无法改 善患者的认知状况，有增加心脑血管不良亊件的可能性， 尤其是那些有梗塞性疾病史的人，但HRT可显著减少肠 癌及髋部毋折的发生率我们认为，HKT对绝经后背 质疏松症患者的治疗是十分有效的，临床上应强调有目 的、有监测、有计划的应用。

新近推出的选择性雌激素受体调节剂（Selected Es­trogen Receptor modulator ， SERM) ，作为雖激素受 体的一 种配基，与此激素受体结合，并有雌瀲素激动剂及拮抗剂的作用，这种作用取决于其作用的粑组织，并于体内激索 水平有关。循证医学研究证明，笛诺昔芬（rabxifen)治疗 绝经后付质疏松能显著提高骨密度，有效降低脆性骨折， 改善血脂状况，使用是不会出现因子宫内膜增生而引起 的阴道出血，发生侵袭性乳癌的危险性较安慰剂组下降 2/3。但对更年期的潮热、多汗无改善作用^m。

所以临床绝经后骨质疏松的治疗选择首先必须根据 患者的实际情况进行个性化设计，对那些绝经早期，更年 期症状明M、骨贵下降迅速的骨质疏松患者应积极地性 激素补充治疗，而对那些更年期症状不明毡，且担心有乳 腺或子宮内膜增生及血脂改变的骨质疏松患者可建议选 择性雌激索受体调节剂（SERM)治疗。

一些小样本的研究发现，HRT联合活性维生素Dj 或联合双膦酸盐（阿仑膦酸钠），治疗绝经后骨质疏松亦 可以取得满意的临床疗效，但长期的联合治疗有待进一 步研究。

关于运动对绝经后骨质疏松的影响目前研究结果尚 不一致，加拿大的一项荟萃分析对18项符合规定纳人标 准的随机对照临床试验，结果提示：有氧运动、负重训练 和抗阻力运动都对增加脊柱的骨密度有效。步行对增加 介柱和髋部的骨密度都有效。有氧运动对增加腕部骨密 度有效。而芙国西费吉尼亚大学在2004年的一项荟萃 分析表明，在绝经前妇女中，抗阻力锻炼不能增加或维持 腰椎和股#颈的骨密度。

2.  老年性骨质疏松症（D型骨质疏松症）老年性 骨质疏松，又称n型骨质疏松，是由于增龄所出现的骨结 构袞老退化的表现，老年男女均可发生。1,25(0曰)₂以 水平降低和甲状旁腺激素水平升高以及骨镊与骨基质的 等比例减少是其主要特征。所以针对老年性骨质疏松的 治疗设计包括有效提高l,25(OH)₂〇3浓度降低PTH水 平，抑制骨丢失。

1.  维生素〇本身活件较低，可用于 各种骨质疏松症的预防或基础治疗。而用于老年性骨质 疏松临床治疗的维生索D必须是在背脏和肝脏两次羟化 后，具有生物活性的l，25(OH)₂D₃。l,25(OH)₇D,治疗 老年性骨质疏松的主要作用表现在促进肠道和肾小秆对 钙的吸收，降低PTH水平，还可以促进骨的矿化，并增强 肌力，防止跌倒。

2.  双膦酸盐：在老年性骨质疏松治疗过程中通过 抑制破骨细胞功能亢迸，成少骨丢失也是歡要的手段之

一。双膦酸盐是目前用于老年性骨质疏松治疗最广泛的 药物，双膦酸盐药物对骨骼的主要作用在抑制破骨细胞 介导的骨吸收及抑制骨和软骨的矿化。不同的双膦酸盐 制剂，由于碳厣子上连接的侧链结构差异，其抑制骨吸收 和影响骨矿化的能力有明显不同。第一代的双膦酸盐 (Etidronate)，由于它在抑制骨吸收的同时亦会抑制骨组 织的正常矿化，所以长期连续使用可导致骨软化或易骨 折。新項的双膦酸盐，如阿仑膦酸钠（Alendronate)和利 塞磷酸钠（Residronate)，它们在抑制骨吸收的同时几平不 影响骨骼正常的矿化，故可长期连续使用。总之，双膦酸盐类药物在治疗老年性骨质疏松时应用时间在1年以上 可有效地提高骨里，1年甚至3年以上可显著降低骨质 琉松骨折的发生率~。

(二）  继发性骨质統松（Secondary osteoporosis)

继发性骨质疏松可由多种顶因导致，主要包括内分泌代谢疾病、慢性消耗性疾病、恶性肿楠、药物应用、废用 和失®等因素。其特征主要包括：有骨质疏松症的表现 同时还有原发病的临床表现和实验室检査异常；可见于 各种性别和各年龄阶段；骨质疏松症的病情与原发病程 度密切相关，原发病控制后骨质瑰松症的表现可明显 改善。

3.  继发于某些疾病的骨质疏松继发性骨质疏松 绝大多数是继发于某些疾病后出现，如甲状旁腺功能亢 进、I型糖尿病、恶性肿瘤等。对于这些有明显病因的讶 质琉松患者在进行骨质疏松治疗设计时，首先必须明确 的是原发疾病的治疗或控制，若原发病未能得到满意的 治疗或有效的控制，仅针对骨质疏松进行治疗，往往是徒 劳的。继发性骨质疏松的骨ft减少或骨骼结构损害与原 发性骨质疏松的小梁骨病变为主不同，它是全脊骼的病 变，即皮质骨和小梁骨均发生改变。在治疗原发病的前 提下，活性维生素D,和双膦酸盐的使用可取得显著疗 效，而对那些骨最丢失显著且伴有明显毋痛的患者，降钙 索和氟制剂的应用亦十分有效。但在治疗骨质疏松时必 须注意肝、肾及全身情况4

4.  继发于某些药物应用后的骨质疏松临床上有 些药物的应用易造成骨里的丢失，出现骨痛、骨折和活动 受限，有时也可发生股骨头坏死，尤其是超过生理剂《使 用时，如糖皮质激素、抗癱痫药、肝素及免疫抑制剂等。 这些药物使用剂M越大，使用时间越长，骨质疏松的程度 就越重。针对这类药物应用所导致的继发性骨质疏松的 治疗，首先是尽可能减少甚至停止这类药物的应用，但在 临床实践中一舣很难实现。治疗的药物包括活性维生索 A、双膦酸盐和降钙素等。值得一提的趄，当临床涉及到 皮质激素等这类药物应用时，应充分估计和重视骨骼可 能会发生的继发性改变，提前加以预防。皮质类固醉澈 素所致的骨质疏松症骨痛明显，降钙素的应用十分有效。 当活性维生素D₃或双膦酸盐类药物单独使用疗效不加 时，可考虑两种药物的联合使用，如活性维生索加降 钙隶或活性维生索认加双膦酸盐

(三）  特发性骨质疏松

特发性骨质疏松临床较少见，指发生于靑少年的全 身性骨骼病变，在靑#发育期前出现，常在胄存期后逐渐 停止，其发病原因可能与基因缺陷或遗传有关。特发性 骨质疏松由于病因不明临床治疗十分棘手。骨质疏松治 疗药物的使用应充分考虑到患者骨骼生长发育可能受到 的影响，短期的药物治疗K合临床骨代谢指标的严密监 控十分重要。龟报告帕米磷酸盐静脉应用，可改苒青少 年特发性骨质疏松的#痛，提离骨密度。基因治疗研究 的不断全面深入，可能有助于特发性骨质疏松的治疗。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
网址:http:// www.qctqct.cn  
手机 : 13072875151传真 :028-65830598
市场部电话 :028-65830598 028-67708638  83190122
在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生
邮箱:samwangcn@126.com
地址 : 成都市静康路536号