妊娠糖尿病的检测与糖尿病早期无创检测诊断方法

妊娠期糖尿病（g^estati〇na] diabetes mellitus, GDM)是指 在妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常~，是妊娠期常见 的并发症之一，发生率逐年升高，我国发病率1% ~4%^[2]， 在国内外产科界正受到越来越多的关注。

GDM可使围产期及新生儿并发症发生率和死亡率增 高，同时GDM孕妇以后患糖尿病的机会明显增加，妊娠糖尿 病即妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和 妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。GDM糖尿病孕妇中 80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。孕妇近期 并发症•.先兆子痫、酮症酸中毒、羊水过多、自然流产、泌尿生 殖道感染、胎膜早破、早产。剖宫产的危险性很大，GDM孕 妇远期并发症:产后5 ~6年大约有17% ~63%将发展为2 型糖尿病，再次妊娠时GDM的复发率高达52% ~69% ,并多 发生在妊娠24周以前。GDM患者多数于产后糖代谢异常 能恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。

围产儿并发症:近期巨大胎儿。

GDM新生儿并发症：低血糖、黄疽、红细胞增多症、低 钙、低镁血症、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS)、新生儿肥厚性 心肌病、新生儿畸形、围产儿死亡，围产儿远期并发症，GDM 妇女子代成年后，出现肥胖、糖耐量异常、糖尿病的危险性增 加。因此及时的诊断和早期的干预治疗GDM非常重要。

目前国内外对GDM筛查，确诊的方法及标准尚不统一， 美国糖尿病学会还有世界各国有关学者正致力于GDM的深 人研究，截止到目前，原有糖尿病患者，一般于妊娠前糖尿病 已经确诊或有典型的糖尿病三多一少症状，孕期容易确诊。 但GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造 成漏诊、延误治疗。因此，GDM的诊断对于孕妇安全生产、 避免围生儿并发症、减少临床高危因素有非常重要的意义。

GDM的高危因素：高龄孕妇、肥胖（孕前体重>90 kg)、 有糖尿病家族史、分娩巨大儿、畸形儿、反复自然流产、死胎 史、反复发作的霉菌性阴道炎、泌尿系统感染等。

GDM的筛查:孕妇在孕24〜28周进行糖筛查试验

1、   GCT:50 g葡萄糖激发试验,50 g葡萄糖粉溶于200 ml 水中,5 min内服完，1 h后测血糖。50 g葡萄糖筛查7.8 mmol/L为糖筛查异常，须在1周内进行糖耐量试验（0G- TT)。

2、   OGTT:75 g葡萄糖耐量试验，实验前3天正常进食， 实验前10〜12 h禁食，75 g葡萄糖粉溶于300 ml水中，10 min服完分别测空腹、服用葡萄糖后1、2、3 h血糖，其结果超 过空腹血糖泽5. 6 mm〇]/L，1 h血糖5=10. 3 mmol/L，2 h血糖 身8. 6 mmol/L，3 h血糖&6. 7 mmol/L，其中有2项或2项以

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上达到或超过以上的正常值，即可诊断为GDM。仅1项高于 正常值，即诊断为糖耐量异常。

50 g GCT异常但75 g 0GTT正常或仅有1项异常，或有 GDM高危因素而糖筛查正常者，应于孕32 ~34周复查。

GDM的诊断的局限性：由于GCT切点取值还没有取得 统一，漏诊率高，需口服糖水后1 h抽血查血糖值，操作不便， 测定值受干扰影响因素大;而且应用GCT做GDM筛査时机 多在妊娠24周以后，筛查阳性后需再经过0GTT试验确诊 之后，才能根据血糖监测的结果实施饮食控制或胰岛素治 疗，这样分娩之前对GDM实施干预的时机受到限制，所以学 者们试图开发新的指标来筛查GDM。因此就近年来提出的 妊娠期糖尿病筛查指标和筛查时机概述如下。

1.      空腹血糖（FBG)与0GTT相关性好，邻苯二胺法的参 考值为 3. 9 ~6.4 mmol/L^[3:l，FBG&5.6 mmol/L,96% 的孕妇 经0GTT可诊断为GDM。

2.      50 g葡萄糖激发试验（GCT)

GCT是临床最广泛应用的GDM筛查方法，即随机口服 5〇g葡萄糖，测1 h静脉血糖数值。美国糖尿病协会推荐以 血糖值7. 8 mmol/L为界值，达到该值者需进行0GTT试验进 一步确诊。

3.      口服葡萄糖耐量试验（OGTT)

正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血 糖即可降至空腹水平，称为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口 服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，长时间不能恢复到空腹 水平或血糖升高虽不明显，但短时间内不能降至原来水平， 称为耐量异常或糖耐量降低。

正常空腹血糖>6.7 mmol/L。口服75 g葡萄糖，或进食 100 g馒头，1 h—般在7.8 ~9.0 imnol/L，峰值不超过11. 1 mmol/L。

诊断糖尿病:两次空腹血糖分别多7. 8 mmol/L，本试验 高峰值Sll. 1 mmol/L，或 2 h>ll. 1 mmol/L;随机血糖 11. 1 mmol/L，并伴有尿糖阳性；口渴、多饮、多尿等症状者可确诊 糖尿病。

GDM的诊断标准：有2项或2项以上达到或超过正常 值，可诊断为妊娠期糖尿病^[2]。0GTT其中有1项高于正常 值，诊断为糖耐量异常。

50gGCT异常而75 g 0GTT正常或仅1项异常，或有 GDM高危因素而糖筛查正常，应于孕32 ~ 34周复查。

4.      随机血糖

随机血糖测定方便、快捷，患者依从性好。随机血糖与 空腹血糖相比，不受孕周的影响。Campbell等^[4]对45例健

康单胎初产妇，分别于孕16、26、36周和产后6周给予标准 餐，测定其餐前和餐后30、60、90和120 min的微量血糖，27 周左右时行1〇〇 g 0GTT，结果显示：正常孕妇整个孕期除空 腹血糖随孕周增加有所下降，餐后不同时间的血糖在整个孕 期无明显差异。

5.      糖化血红蛋白（GHb)

糖化血红蛋白是正常血红蛋白（Hb)合成后以其0链末 端氨基酸与葡萄糖类进行缩合反应形成HbAlc酮氨化合 物，包括HbAla、HbAlb、HbAlc，其中HbAlc是主要成分。 HbAlc在体内缓慢连续生成而且不需要酶的作用，其值反应 患者体内取血前1、2月平均血糖水平，通常血HbAlc > 6% 为异常^[5]。

6.      糖化血清蛋白（GSP)

GSP是血清中的白蛋白与葡萄糖发生缓慢的非酶促糖 化反应的产物，它反映患者体内检测前2〜3周的平均血糖 水平。在一日内GSP变异小，且受进食影响小，可随时测定。

7.      血清甘油三酯（TG)

正常妊娠状态下，体内多种激素变化及热量摄入增加， 明显影响了脂代谢，妊娠21周后孕妇血脂水平开始高于正 常，妊娠31周后处于稳定的高水平状态，而脂代谢紊乱在妊 娠期糖尿病（GDM)患者中更为突出，杨慧霞等^[6]报道，GDM 孕妇血清甘油三酯（TG)及极低密度脂蛋白胆固醇水平 (VLDL-C)高于正常孕妇。胰岛素抵抗（IR)和胰岛细胞分 泌降低被认为是妊娠期糖尿病（GDM)发病机制的重要环 节，而游离脂肪酸升高与胰岛素抵抗（IR)显著相关，研究已 证实患者甘油三酯升高是独立于年龄和体重指数的危险因 子。

8胰岛素（INS)

正常妊娠期间，最主要的代谢变化是对抗胰岛素作用增 加，以及肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素敏感性下降，机体胰 岛B细胞需要分泌更多的胰岛素（INS)以使血糖维持在相 对正常的范围内。刘丽华等^[7]研究表明，GDM孕妇空腹胰 岛素（FINS)及2 h胰岛素（2 h INS)值的持续增高，提示在胰 岛素抵抗（IR)的基础上，有一个胰岛素（INS)的高分泌状 态，血胰岛素水平在GDM孕妇分泌增加，但胰岛素敏感性下 降，调节葡萄糖的能力下降，导致血糖增加，进一步证明胰岛 素抵抗（IR)是妊娠期糖尿病（GDM)发病机制之一。INS作 为,GDM筛查指标目前研究的较少，一旦能确定其筛查的灵 敏度与特异度以及阈值，INS作为GDM筛查指标将会有很 大沾意义。

9.性激素结合球蛋白（SHBG)

性激素结合球蛋白（SHBG)是一种肝脏产生的糖蛋白， 可特异性地结合并转运性激素，调控血液中生物活性的性激 素浓度。目前认为，SHBG可能是高胰岛素血症性胰岛素抵 抗的一个标志。而胰岛素抵抗（IR)是妊娠期糖尿病（GDM) 发病机制之一。Thadhani等^[8]为更早期发现GDM,对2 053 例孕早期妇女的性激素结合球蛋白（SHBG)进行测定并观察 将来发展为妊娠期糖尿病（GDM)的情况，发现日后发展为 糖尿病的孕妇在孕早期SHBG就明显低于未发展为糖尿病 的孕妇。经logistic回归分析，将BMI、年龄、种族、吸烟与否、

血压、血浆睾酮、雌二醇水平、孕周等校正后，SHBG仍与将来 发展为GDM独立相关，SHBG每增加50 nmol/L，将来患 GDM的几率就下降31%。SHBG提供了一个早期发现GDM 高危人群的预测指标，其作为GDM筛查指标的研究前景十 分有价值。

10.其他指标

血浆游离绒毛膜促性腺激素P亚单位（P - HCG)和妊 娠相关血浆蛋白（PAPP-A)。Ong等[⁹]测定了 5 584例10 ~ 14周单胎妊娠孕妇血浆游离绒毛膜促性腺激素(3亚单位 (|3 - HCG)和妊娠相关血浆蛋白（PAPP - A),发现在将来发 展为GDM者血浆PAPP - A中位数倍数较正常显著降低，测 值小于第十百分位的孕妇中,27%将来发展为GDM;母体血 浆游离-HCG测值小于第十百分位的孕妇中，20%日后发 展成为GDM。这说明p - HCG和PAPP - A预测GDM有价 值。用P - HCG和PAPP - A等来作为GDM筛查指标的有 效性还需进一步验证，如果经证实有效，那么早期筛查GDM 将更加方便、快捷、及时。

总之，大量学者都在开展早期筛查GDM指标的相关研 究，但仍未达成统一，GDM的筛查仍然是一个争论的热点， 但我们相信在不久的将来会达成共识，给临床工作者提供一 个操作的规范，还有更好的筛查指标将会被开发出来，让我 们对GDM真正做到早期筛查、早期诊断、早期干预和早期治 疗。

成都华西华科研究所研发生产多种糖尿病及并发症早期无创检测诊断系统

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