成都华西华科研究所分析强直性脊柱炎病人骨质疏松与QCT骨密度软件体模检测

强直性脊柱炎病 人的骨质疏松 (Osteoporosis of patients with ankylosing spondylitis)

一、强直性脊柱炎引起的骨质疏松（Osteopo­rosis caused by ankylosing spondylitis)

强直性竹柱炎（ankylosing spondylitis)是一种以侵犯 中轴关节如骶髂关节及脊柱关节为主要特征的全身慢性 炎症性免疫性疾病.常伴有髋、膝及踩等外周关节炎，它 与人类白细胞抗原HLA-B27呈强相关关系。强直性脊 柱炎的早期典型症状为腰、髋、臀部疼痛，伴有腰、背部俚 硬感，尤以晨起明显，但活动后可缓解，称为“展俚”。X 射线彩象学矜足该病的主要诊断手段。但疾病早期阶段

X线片常常尚X明M异常。数月或数年后病悄发屁，病 人驼背变矮，腰椎、胸推、颈椎相继变得ffl硬，活动严重受 限。情况严重者，脊柱各个关节均强直闶定，头部前倾， 只能俯视脚前不远处，不能甲视和仰视。活动困难和关 节価硬为病人的主要痛苦。这时X线片SJ发现骶髂关节 侵蚀破坏或融合，脊柱生理曲度变直，椎体间隙变窄，前 纵、后纵的轫带钙化，椎体卄质疏松。晚期病人脊柱完全 强直，呈竹节样改变，关节畸形，病情不可逆转，直至最终 残废。该病的病因至今尚未完全淸楚。其特征性的病理 变化为肌腱、韧带附若点的炎症，锒终导致椎间盘纤维和 纤维环附近结缔组织的骨化。

强直性脊柱炎奸发于20〜40岁的成年人，特别是男 性，一般认为男女患者之比为5:  ，也有报道为3:

或9:丨。这可能跟人种、地区以及样本大小等众多因索有 关。虽然具体数据不同，但都肯定男性病人占多数。

骨质疏松是以骨tf.减少、背的微现结构退化为特征 的全身性骨骼疾病，表现为骨密度下降，导致骨骼强度降 低，脆性增加，从而病人易于发生骨折。骨质疏松症使病 人的生活质M和工作效率下降，家庭和社会负担增加。 骨质疏松症的发病率、由#折导致的伤残和经济负担等 统计数字令人吃惊，这不仅威胁人们的身体健康，而a会 成为一个严重的社会问题。

骨质疏松是强直性脊柱炎的一种常见并发症，属于 继发性针质疏松。由强直性脊柱炎引起的#质疏松症的 发病率在18.7%至62%之间^:n,数据的分敢可能是因为 选择病人和评佔标准不同而引起。因背质疏松引起的腰 椎压缩性骨折影响到2丨％的强直性脊柱炎病人在 确沴强直性介柱炎后30年内因骨质疏松发生脊柱压缩 性骨折的危险性达到14%,而对照组只奋3.4%^m。脊 柱骨质疏松的病人，只要遇到小的外伤，如滑交，就会使 脊柱骨折和脱臼，随后损伤介髄，导致的神经伤害，轻者 失去感觉，重者直到完全截蝻。

过去对强直性脊柱炎病人的骨质疏松症没有引起足 够的注意，近年来随着骨矿密度测试技术的发展和符及， 大家对于健康生活质歎的要求提高，人们对骨质疏松有 了新的认识，开始着手对这两者之间关系的探索，这个问 题才受到了应有的重视。最近几年间国内也开始了这方 面的研究

强直性脊柱炎引起背质疏松，男性的比例较大，因为 强直性脊柱炎病人中男性居多，通常病情也比较严重₅ 文献报道，男性强直性脊拄炎病人以每年2.2%的速度丧 失骨M，以每年2.9%的速度丧失全身的钙，而没有强直性 脊柱炎超过50岁男性的失钙率只有每年〇.7%^[1、并且 随者病人的年龄增长和病期延长，骨质疏松的发病率增 加。强直性脊柱炎病人的骨质疏松主要M限于中轴骨 骼，腰推和股钟颈的骨密度显著降低，而腕和桡骨的骨密 度仍在正常范闱之内。这与类风湿关节炎病人的骨质疏 松的悄况有很大不同。

X线片可以定性地反映骨密度，是检测讶密度的最 早方法，但灵敏度低，要背密度降低达到30% — 50%才

能淸楚显示出骨质疏松。后来发味起来的双能x线吸收 法（DEXA)能够定M地测出丹矿密度诊断肯质疏松，与X 线片相比，提高了精度，还减少了放射线辐射的损害。根 据英闰的一次涉及310位风湿病民生的专项问卷调査， 为了测定骨矿密度，88. 7%的风湿病医生采用DEXA， 16.5%采用定MCT，14.2%采用定M超卢¹³¹。测M骨矿 密度应间时在人体的多个部位迸行，通常选择在腰椎和 股伢颈，它们娃负重的关节，最能反映仝身骨密度的变化 情况。英国眹生测摄骨密度时，93.2%在腰椎和股骨颈， 仅6.2%在腰椎。关于什么时候应审:复毋矿密度的测 嫩，还没有一致的意见。有88.3%的医生主张每两年复 杳一次。

生化指标是全身和敁部骨代谢变化的反映。因此除 了通过各种射线装S和超声波检测仪测定骨矿密度，还 可以采用生物化学法检测骨代谢指标来表征骨质疏松的 程度。在背代谢的生化指标中，血淸背钙素（BGP)和# 碱性磷酸鵑（BAP)与骨形成冇关，尿中胶原吡啶交联 (D - pyridindine,丨)~ Pyr)与骨吸收有关。

强直性脊柱炎病人骨质疏松症的病因学比较复杂， 既涉及力学闪素，也涉及生物化学因索，至今仍有争论。 人体处于正常的骨组织新陈代谢状态时.骨形成与骨吸 收相互平衡。当发生骨质疏松时，骨吸收速串超过成骨 速率，纺米骨M减少。强直性介柱炎病人的骨质疏松究 竞是由于背形成减少还是骨吸收增加，不同研究者有者 不同的观点。炎症过程在强直性脊柱炎的钟质疏松的病 理生理学中起荇重要的作用₃急性炎症导致细胞因子的 释放.它们可能对骨吸收有良接的作用。己经发现，儿种 细胞因子，包括人肿瘤坏死W子-a(TNF-a)和淋巴细 胞毐索（TNF-0),在体外实验中已证明是冇效的破骨细 胞活化因子，会导致骨形成的减少。强直性介柱炎病人 的闩介素丨L-6和TNF-a的血淸浓度高于非炎症的背 痛病人，并且与疾病的活动性和严重性呈正相关。由此 可见，骨形成的降低可能足强直性脊柱炎病人骨质疏松 的一个致病因索〜。在另外的一项研究中，强直性介柱 炎病人的骨质疏松组，反映骨形成的指标（血淸骨钙素 BG P、骨碱性磷酸酶B AP)与对照组的差异无显著性；而 反映骨吸收的指标（尿脱铽吡啶胶原交联D- Pyr)明显 增高。这说明强貞性介柱炎病人的骨质疏松主要与骨吸 收增加冇关¹⁷~。

二、早期强直性脊柱炎病人的骨质疏松（Os­teoporosis of the patients with early ankylosing spondylitis)

骨质疏松性#折往往发生在强直性脊柱炎疾病的晚 期。其实.强直性脊柱炎病人在早期就出现#JR减少，骨 密度下降，其程度与强直性脊柱炎的症状轻重相对应。 早期炎症主要影响中轴骨骼，脊柱骨密度下降。腰椎和 股骨颈的伢矿密度两者都比正常值甲均降低10 %,是早 期强直性脊柱炎病人的一个特征，男性病人中尤为显著。 这足因为炎症而引起细胞W子水平升商.表现出滑膜炎

及轫带附若点的病变，腰椎及股毋颈的伢撖减少。早期 病人股骨颈骨密度下降，提示强莨性脊柱炎病人骨庾疏 松的发病机制可能涉及全身介质₃有人把尚未强直的早 期强莨性脊往炎病人，按照反映疾病活动性的血沉和C -反戍蛋d等生物学参数分成持续活动的和不活动的两 组，用DEXA法测定骨M损失，发现活动性病人的腰椎和 股骨颈的骨M分别降低5%和3%,相反，非活动性病人 的骨世没有显著的降低，仅分别为0.2%和0.6%,这说 明疾病的炎症活动性对于枵t损失有重要影响¹跟 类风关病人相似，强直性脊柱炎病人有局部和全身背质 疏松。这些病变的早期放射学症状是肌腱端侵蚀。用 DF.XA法发现早期强立性脊柱炎病人的腰骶脊柱和髋的 骨密度有明M下降^hl]。我们也曾把早期强蛊性脊柱炎 病人根据疾病的活动性以血沉髙于或低于30mm/h分成 两组，研究结采发现，高血沉组的肢椎正位和股骨颈的骨 密度都低于低血沉组，其中，两组腰椎骨密度的差别有统 计意义，值股枵颈骨密度无明显差异。这说明对于早期 病人腰椎正位是更灵敏的检测部位。鉴于强直性脊柱炎 病人的骨密度与血沉、C反应蛋d以及疾病活动性存在 相关关系，在这个意义I：,骨密度也可以作为判别强直性 脊柱炎疾病活动性和预测疾病预后的又一个客观指

强直性脊柱炎病人由于脊柱偃直，活动范围缩小，因 此曾经有人认为，他们的#质疏松是长期制动、骨骼蒌缩 的结果。然而，早期病人尚无韧带骨化及脊柱强直，他们 的脊柱仍有相当人的活动范围，就已经发生骨密度下降， 说明骨质疏松并非是脊柱强直后制动造成的结果^:|2)。 也有人认为#质疏松可能与炎症及细胞因子有关，其机 制尚有待进一步探讨。

由上可见，为了有效地诊治强直性脊柱炎病人的讶 质疏松，应该尽早评估病人的骨矿密度，以便预防和及时 治疗。不过，如前所述，在强直性脊柱炎的早期阶段，根 据X线片还很难明确地做出骨质瘐松的诊断，DEXA是 检测骨密度的有力工具。

三、晚期强直性脊柱炎病人的骨质疏松（Os­teoporosis of the patients with advanced ankylos­ing spondylitis)

随者强直性脊柱炎病人的病程延长和疾病严重性增 长，疾病活动性增强，骨密度不断地下降，接者就有发生 脊椎骨折的危险。在病情较严重的病人中，股骨颈是强 迕性脊柱炎晚期病人发生骨折的易感部位^[2]。

晚期强直性脊柱炎病人在X光片上的表现为：脊椎 讶量减少，脊柱体终板不规则，有韧带骨赘„晚期强直性 脊柱炎病人的DEXA的骨S测试结果，髋部骨淆低于正 常水手，但不少病人的脊柱#密度反而高于正常值，这与 早期病人的悄况有很大区别⑷。这是因为轫带骨赘的形 成会掩盖脊椎的讶矿密度实际上的降低¹¹¹¹。椎体周围 的韧带肯化，形成新生骨，致密的外壳提高了局部矿化软 组织的骨密度值，从而掩盖了椎体内骨小梁萎缩所致的

骨质疏松^[〜。因此DEXA对于晚期强t性脊柱炎病人的 #密度测定应在股骨颈进行，股#颈的骨密度是中轴骨 密度的更可靠的指标^|21。单一在腰椎部位容易造成假 象。为了准确反映全身骨S情况.S好在股钟颈和腰椎 部位同时进行。有人曾用定鱼CT测定晚期强直性脊柱 炎病人的腰椎骨虽，发现椎体骨密度确实是下降的^:7_^8]。

四、  女性强直性脊柱炎病人的骨质疏松（Os­teoporosis in female patients with ankylosing spondylitis)

女性强直性脊柱炎的发病率低于男性，临床表现有 所不同，病情一般较轻。绝经前早期强衣性介柱炎女性 病人的腰椎和股骨颈背密度也下降，但变化不如男性明 显。有人报道，绝经前病人股骨颈的针密度比正常对照 组低5%,但男性相应的数据为10%^:21。这可能与强啟 性脊柱炎的女性发病率低、病情较轻、在绝经前的雌激素 使得不易发生骨质疏松等W素有关。有研究衣明，绝经 前强貞性脊柱炎病人的骨密度略有降低，不过没有统计 学上的意义，但绝经后强直性脊柱炎病人的骨密度就显 示明M的降低

男女强茛性脊柱炎病人在骨质疏松方面的差别主要 在于女性绝经丨KT后性激素分泌情况发生显著变化。女件 的雌激素周期性的替换能够防止#丢失，对丁•骨质疏松 有保护作用。女性绝经后卵巢停止产生雌激索，体内雌 激素水平下降，于是骨密度下降，骨质疏松的危险性增 大，结果使得50岁之后男女发生骨质疏松性脊柱压缩性 骨折的比例相接近。女性雌激索水平下降时SJ引起破骨 细胞活性升A ;同时，年龄超过60岁后，成骨细胞活性下 降迅速。绝经后女性的雌激衮主要来源于询闱的脂肪和 肌肉组织，因而体重轻、个体瘦小的病人更加容易发生骨 质疏松。对女性强直件脊柱炎的一项专题研究结果表 明~ ,66例病人中，无论是绝经前或绝经期的病人，股骨 颈和全髋的骨矿密度都明显降低。其中，34例（52 %)为 枰质减少，4例（6 % >为骨质疏松，合计占58%,这个数 据与另一项男女两性的研究结果相近。在骨代谢指标方 面，强直性脊柱炎女病人的#形成指鉍（OC,BALP)明M 低于对照组，而D-Pyr则有较高的倾向，与C-反应蛋 白（CRP)相关。女性病人与男性病人一样，到了疾病晚 期，粳椎骨密度不能反映真正的骨小梁的骨密度，笛要定 录CT和股骨颈#密度才能显示骨小梁的骨密度的 减小。

五、  幼年型强直性脊柱炎病人的骨质疏松 (Osteoporosis of patients with juvenile ankylosing spondylitis)

强直性脊柱炎通常开始于靑少年期，据韩国的一项 专题研究•有4】.3%在幼年发病…少年强|[件脊 柱炎往往累及髋关节和膝关节，有时还累及周围关节或 关节外组织。病情的迅速发展将导致骨质异常，甚至遗 留骨骼崎形，严重威胁身体健康，彩响正常的学习和生活。由于靑少年正处于骨骼生长发育的关键阶段，靑少 年强直性脊柱炎病人的骨质疏松更有导致脊柱压缩和长 骨骨折的潜在危险。习惯上把16岁或这之前发病的病 人定义为幼年型强E性脊柱炎，而在晚些时候发病的病 人称为成年强直性忏柱炎，两种情况具有+完全相同的 临床特征^[~。

在韩国对强直性脊柱炎病人按照幼年型（7〜16岁） 和成年51(16岁以上）进行的临床比较表明，成年病人常 见累及脊推，幼年沏病人的脊椎症状相对较轻，而有较高 的脊柱外关节疾病的发病率，经常发生顽固性髋、膝和踝 的关节炎以及手指（脚趾）关节炎。少数幼年甩病人表现 为单关节炎或是少关节炎^幼年甩病人的功能减退甚于 成年病人，尤其是受累髋关节的预后较差。强直性脊柱 炎病人最早和最常见的X线片的特征是骶髂关节炎 (sacroilitis),幼年沏病人与成年病人相比，完全强直的骶 髂关节炎和脊椎韧带骨赘较为少见^[M]。幼年型强直性 介柱炎病人不会形成#赘，使得腰椎骨密度测《仍然可 以真实反映骨质疏松的情况。我们在临床中也发现，活 动期幼年型强直性脊柱炎病人股#颈的骨密度下降比腰 椎更为明显，说明測定股骨颈的讶密度比梭椎电有意义。

健康人群中年龄对骨量的影响足人所共知的。决定 骨质疏松症和之后的骨折危险性的一个里要因素是在肯 骼生长期间达到的峰值廿即为骨骼成熟期结朿时存 在的骨S,—般在20岁左右达到，然后进行性地減少。 儿童#骼的成熟依赖于骨的形成速度超过骨的吸收速 度。如果在生命的第二个10年内未建立峰值骨贵的牢 闶基础，那么这个年轻人今后发生骨质疏松和骨折危险 增大。对于活动性幼年型强直性脊柱炎病人，既要针对 强直性脊柱炎进行抗炎治疗，还应同时积极地迸行抗骨 质疏松治疗。

靑少年背里变化的特点是号他们生长发育的关系密 切。我国不久前的一项研究发现，靑少年强直性脊柱炎 病人的L2〜4腰椎骨密度与他们的身高和体重呈密切正 相关，说明这一时期的身离和体重对于骨S变化有重大 的影响，充分认识和利用这种正相关关系，将有助于维持 和增加骨讀，能够M防和治疗强笪性脊柱炎相关的骨质 疏松^:6]。

六、强直性脊柱炎病人骨质疏松的治疔 (Therapy of osteoporosis of patients with ankylos­ing spondylitis)

迄今为止对强直性脊柱炎以及骨质疏松的病因尚未 完全淸楚，因此缺乏特异有效的治疗方法。强直性脊柱 炎病人骨质疏松症的治疗原则和具体措施在许多方面类 似十治疗炮发性骨浈疏松症。治疔时不仅要针对强直性 脊柱炎，同时还应防止骨最丢失和骨质疏松⑴¹。预防和 治疗骨质疏松的根本出发点是促迸骨生长和阻止骨吸 收。治疗的效果可以从临床症状缓解、骨密度提尚和骨 折发生率下降等几方面考察。强直性脊柱炎病人骨质疏 松的治疗包括非药物治疗和药物治疗两大方面。

非药物治疗是指：注意营养，摄入含钙《高以及富含 维生素D的食物（奶制品、豆制品等）；注意自我保健，保 持科学合理的生活方式，生活有规律，经常参加适合本人 体力的体育活动，适度晒太阳，戒烟限洒等。英国 98.7%的医生告诉病人要进行体會锻炼，32. 6%的医生 给予饮食方面的指药物治疗首先应该积极地进行强直性脊柱炎原发疾 病的及时治疗，控制病情。炎症被认为是强直性脊柱炎 发病的t要因素，因此对它的治疗以消炎止痛为主。通 常足使用非留体抗炎药，如荼普生、双氯灭痛、気醣关辛 等，它们对强直件脊柱炎具有良好的消炎解痛作用，能减 轻展僵现象，虽然并不能根治疾病，但能缓解症状，减轻 病情，有助于尽快恢复正常工作和生活。同时可以加用 慢作用的药物，如柳氣确吡啶、甲氨喋呤（MTX)、宙公藤 多甙等。强的松是非常强有力的抗炎药物，能够抑制细 胞因子。审.症强直性脊柱炎病人应该加用强的松，以便 及时冇效地控制炎症。小剂摄的强的松在短期内就能缓 解疾病痖状和改莆关节功能。然而，应该注意的是长期 地大剂M使用激素可能会引起骨质疏松，剂墩越大，治疗 时间越长，骨质疏松和骨折的危险性就越大^mI。不过， 根据我们自己的临床观察，只要注意强的松剂最和用药 时间，并不会加剧骨质疏松，我们的经验足剂M不宜大于 7.5mg/d，时间不要超过半年。有人述议，长期使用激索 治疗的患者最好从治疗开始，就应该经常检测骨密度.最 好每6个月或者1年一次，以确定是否发生了有临床意 义的骨密度的变化。在服药期间加用钙剂和维生索D, 预防骨质疏松。

近年来用抗肿瘤坏死因子治疗脊椎关节病常有报 道。强直性脊柱炎期间释放出炎症介质。在影响骨吸收 和破骨细胞活性的各种因素屮，肿瘤坏死因子取耍 的作用，直接影响到骨的成型。研究表明，抗肿痛坏死因 子能够抑制炎症，增加骨密度。因为抗肿痛坏死因子增 强卄转换的解偶联，骨形成增加，而骨吸收仍然不变。抗 肿痛坏死因子的剂龟为3〜5mg/kg,在0周、2周和6周 时静脉注射。6个月后可以增加腰椎和股骨颈的骨密 度.证实局部和全身的炎件细胞因子释放对骨S的丢失 起着重要的作用

然后是有针对性地应用抗#质疏松药。抗竹质疏松 药能提高骨密度，增加#里，以降低发生骨折的危险性， 这类药物有：维生索D和各类钙制剂（碳酸钙、枸掾酸钙、 氨基酸钙等）；双膦酸盐（阿仑膦酸钠，即福锜美，利塞膦 酸钠h选抒性雌激家受体调节剂（SERM),如茁洛首芬； 降钙素注射液和鼻喷剂。

虽然由强寅性脊柱炎诱发的钟质疏松症目前还很难 彻底根治，但可以肯定的是，早预防、早诊断、早治疗nf以 争取达到最好的预后。我们相信，随宥社会的进步和医 学科学技术的发展.风湿病学科口益受到人们茧视，这一 顽症终将被人类所征服。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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