成都华西华科研究所分析肿瘤与骨破坏与QCT骨密度软件体模检测

肿瘤与骨破坏概论（Introduction}

骨破坏是指骨基质中的钙质和无机磷酸盐组成的矿 物质的溶解、以及胶元等有机成分被分解吸收的现象，通 常为蝻限性的。依据放射影像学方面的表现，与肿瘤相 关的#破坏可分为下列三种：

1.活动性或进行性骨破坏常因恶性肿瘤引起。 在放射影像学方面破坏区域可表现为形状不定、边缘不 淸楚且不规则，与正常卄质间的分界常玷逐渐移行的。 恶性肿瘤引起的竹破坏进展较快，常为大片状，甚至患K 骨质几乎消失殆尽，类似溶解状，故常用骨溶解形容。阁

1.  5为第一•趾末节趾骨肺癌背抟移引起的骨破坏表 现_〇

图24-5骨转移痼的骨溶解表现

[16]    压迫性背破坏系W#局部受压，使竹蒌缩以至 缺损、消失。例如，邻近骨表面的软组织肿瘤压迫骨质， 而出现针缺损；又如，在两骨并存的部位，一骨发生肿瘤 可立接压迫邻近钟而产生骨缺损。在这些悄况，骨缺损 的边缘都相5锐利且与正常骨质间的界线明M。

[17]    代偿性骨破坏系因桁骨组织被其他组织代替的 衣现。例如，于骨良性肿瘤时，因纤维组织、貴性组织或 软竹组织取代了竹组织，而造成局部骨缺损。

治疗与肿痫相关的骨破坏，首先应以引起骨破坏的 肿瘤为对象，明确肿瘤病性、病位及预后情况，有针对性 地选择手术治疗、药物治疗、放射治疗等的方法，同时对 肿檷引起#破坏的伴发或继发病症进行治疗或预防性治

疗，以减轻症状和防止严屯并发症的发生。有关几体某 种肿瘤的治疗方法，请参考相关专著，此处仅就与肿瘤相 关的骨破坏发生的机制及治疗进行阐述。

二、肿瘤引起骨破坏的病理机制（Mechanism of tumor - associated bone destruction)

一般认为肿瘤引起#破坏的病理机制有两种，一种 为肿瘤细胞产生某些介®提高了破骨细胞的功能活性， 间接引起骨的吸收破坏；另-.种为肿瘤细胞不借助破骨 细胞而直接引起骨的吸收破坏。如图24-6所示。

图24-6肿梱性骨破坏的发生机制

[32]    肿瘤细胞引起的间接性的#破坏间接性的骨破 坏是肿瘤细胞引起的骨破坏的主要方式。肿瘤细胞通过 产生某些细胞因子，如丨L- ML-6、TNF-a、TGF-a、 PGE2、PTHrP、(;\1-〇8?、1^1-〇^等，促进破伢细胞的 分化，提高破骨细胞的功能，间接地引起骨的吸收破坏。 多发性骨髓瘤（mu丨tiple myeloma)和恶性淋巴瘤（malig- mmt lymphoma)足引起骨破坏较常见的竹原发性恶性肿 瘤。从它们的细胞培养液中可检测到？1>1+、1，25- (OH)21)3、〇AF(osteoclast - activating factors)水平升高， 以及 OPG/RANKL( osteoprotegerin/receptor activator of NF- kappaB丨igand >的平衡被打破，即OPG升高和 RANKL降低.使得破it细胞的功能加强，导致骨的吸收 破坏活跃^[|1。

[33]    肿瘤细胞引起的直接性的骨破坏肿瘤细胞fj 身可通过分泌某些蛋白分解鵑，如MMP,溶解细胞外基 质而直接参与对周围骨质的吸收破坏。例如.乳腺癌是 女性M多见的恶性肿痛之一，易发生骨转移。有报道指 出，体外培养的人类乳腺癌细胞，如MCF- 7、MDA - MB,可中.独进行背吸收^:3]。在钟巨细胞瘤（giam cell tu­mor of bone) 中，除多核巨细 胞外的 另一种 肿瘤性细胞， 即纤维母细胞样细胞也具有单独溶骨效应^[<}。

肿瘤引起的钟吸收、破坏，是一个复杂的病理过程。 只有对引起种吸收、破坏的肿瘤有了充分的了解，才能真 正从源头上治疗肿瘤引起的骨破坏。在目朌阶段，鉴于 对绝大多数肿痫的发生发展尚缺乏淸楚的认识，无法开 展针对肿瘤的对因治疗，所以，积极研究肿瘤引起的骨吸 收、破坏的细胞和分子机制，并针对此机制采取措施，将 有助于骨破坏的预防和治疗效果的提岛。

三、恶性肿瘸引起骨破坏的治疗（Treatment of b«ine destruction induced by malignant tumors)

引起骨破坏最多见的肿痛是骨的原发件恶性肿瘤以 及#转移瘤，以后者更为常见。下面以骨转移瘤为代表， 就恶性骨肿瘤引起骨破坏的治疗进行阐述。骨内和骨旁 恶性肿瘤引起的骨破坏的治疗亦可参照进行。

骨转移瘤（metastatic tumors of bone)楚指原发于某 器官的恶性肿瘤，大部分为癌，少数为肉瘤，通过血液循 环或淋巴系统转移到骨骼所产生的继发肿瘤。骨转移瘤 是肿瘤引起骨破坏的M常见的形式。理论上每一种恶性 肿瘤都可以转移到骨骼，在以溶#为主要表现特征的转 移肿瘤中，乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌的发生枣位于锌 列。溶骨性#转移推I在钟破坏时，常引发严重的#痛，并 可导致病理性骨折，骨折压迫脊髓时可并发截瘫，从而大 大降低患者的生活质承。因此，为了提岛患者的生活质 最，必须采取适当的治疗措施，以娀少恶性肿瘤的骨转移 及其引起的骨破坏。骨转移瘤引起骨破坏的治疗可分为 全身治疗和局部的手术治疗两部分。

1.全身治疗一般认为恶性肿瘤是全身性疾病，冇 效的全身治疗可根治部分患者#转移恼的病因，从而在 根本上达到治疗骨转移瘤引起骨破坏的目的。骨转移痫 引起骨破坏的全身治疗与原发肿瘤治疗类似，主要包括 对原发肿痼的联合化疗、内分泌治疗、免疫治疗、放射性 同位素治疗及中药治疗等。具体到每种肿瘤的治疗请参 考有关专著，这里着审.介绍骨吸收抑制剂二膦酸盐类药 物对骨转移瘤引起#破坏的治疗。

二膜酸盐类药物的作用机理如图24-7所示。二瞵 酸盐类药物的药琛作用，一方面是对破骨细胞的直接作 用；另一方面是通过成讨细胞间接地作用于破骨细 胞^[5‘⁶¹。此类药物通过对破骨细胞的抑制，达到抑制骨破 坏，进而抑制肿楠细胞在骨内的生长，阻止肿瘤对骨的授 润。二膦酸盐类药物的针吸收抑制作用比降钙宋强，且 作用持久，对恶性肿瘤伴发的高钙血症，一次静脉给药， 疗效町持续约两周。大萤临床观察和实验研究证实，此 类药物对恶性肿瘤引起的骨溶解破坏，以及伴发的#痛、 高钙血症、骨质疏松症和预防病理性骨折有一定作用^[7]。 近年，随着新的强效二膦酸盐类药物的不断推出，在恶性 肿瘤引起的骨溶解破坏的治疗方面，此类药物的应用日 益广泛。

临床试验报导，对尚未发生骨转移瘤的乳腺癌患者 经U给予Clodi•⑶ate(1600mg/d)3年，骨转移瘤的发生率 明M减少，但生存率尤明显.提高¹⁴¹³。另有报导，对已发生 骨转移瘤的乳腺癌患者静脉给予Pamidr〇_nate( 90mg,每4 周1次）1年，出现与骨相关的并发症，如病理性骨折的 时间比对照组明显延K^[91。在乳腺癌骨转移瘤的裸鼠动 物实验研究中，予Ibandronate或Risedronate(每只裸鼠 4mg/d)治疗，骨转移瘤的发生率明M减少，生存率得到提 离，但对软组织的转移瘤无明显疗效。

多发性骨髄瘤是一种以骨的吸收和破坏为主要表 现，多见于老年人的恶性肿瘤。用Risedronate连续6个

二膦酸後对破#缅K的间接作用 抑*骨細tt矽两

月口服治疗(30mg/d，l次口服），骨组织形态学分析M示 活化频率、破骨细胞数目、侵蚀厚度明显下降，同时伴有 骨转换生化指标，如血淸ALP、尿骨钙素、吡啶酚、脱氡吡 啶酚浓度明显下降^lwl。

服用Alendronate丨Omg/d ,1次口版）两个月，可使伴 有骨转移瘤的肝细胞癌术后患者的血淸钙、碱性磚酸酶 (ALP)、甲胎蛋白（AFP)的水平不同程度的降低，而且因 骨转移引发的疼痛也有所缓解¹¹¹¹。

Ibandronate、Risedronate、Zoledronate 的骨吸收抑制 作用约为Pamidronate的50倍，近年已有用于治疗恶性 肿瘤引起的骨溶解破坏方面的临床研究报告发表，显示 二膦酸类药物在此方面具有广阏的应用前。目前 国内治疗恶性肿瘤引起的骨溶解破坏时，常用的二膦酸 类药物有 Clodronate (骨膜）、Pamidronate (博宁），Alendr- omae(福善美，国产者称之为固邦）等，其基本用法如T:

Clodronate:每天总量1600〜3200mg，分2〜3次门 服。注意与食物分开，以免影响吸收。时有消化道不良 反应，少数病人有头晕和疲劳感，偶有骨髓毒性和肝肾功 能损伤。

Pamidronate:该药有两种用法，一是每次90mg,溶于 生理盐水500mL中，静脉滴注.每4周1次；另一种用法 M30mg溶于生理盐水500mL中，静脉滴注，每日1次， 连用3天，每4周貢复1次„

Alendronate: 10mg/d，淸展空腹1次口服。时有消化 道不良反应，注意与食物分开，以免影响吸收。

2.手术治疗当有效的全身治疗已无可能或原先已 反复全身治疗而不再有效的患者，以局部手术治疗达到 缓解症状、提高生活质粗的姑息效果也很有必要。包括 骨转移瘤在内的恶性肿檷引起骨破坏的手术目的，在于 减轻疼痛、预防和治疗病理性骨折、恢复四肢功能。肿瘤 在脊椎骨时，保存和改善神经功能则尤为m要，以便于患 者的躯干活动和生活护理。手术治疗的适戍证，在长讶 状#时，①預计有6个月以上生存期；②原发病灶已被根 治或有根治的可能；③病理性背折可能性大或已发生。

在脊椎骨时，①预计有6个月以上生存期；②放射治疔耐 受或原发灶不明；③由于骨破坏脊柱失稳，神经症状持续 加重。有关手术及其固定的选择与搡作淸参考手术学专 著。

四、良性肿瘤引起骨破坏的治疗（Treatment of bone destruction induced by innocent tumors)

引起骨破坏的良性肿痼，多发病缓慢，可用单独手术 切除疱体，病灶植骨的方法进行治疗。若预计会发生或 已发生病理性骨折，必须考虑选择合适的内固定，以达到 病理性骨折治愈，并取得肿瘤根治的效采。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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