成都华西华科研究所分析多发性骨髓瘤骨质疏松与QCT骨密度软件体模检测

多发性骨髓瘤及其骨 质疏松症（Multiple myeloma and osteoporosis)

多发性骨II瘤（Multiple myeloma)

(一）   概述

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM)亦称浆细胞 骨髓瘤，为最常见的浆细胞恶性增生疾病，发病率占血液 系统肿瘤的10%,全身恶性肿瘤的1%。该病楚由异常 浆细胞，即骨髄痛细胞（myeloma cell,MC)恶性增殖、广泛 沒润并大量合成及分泌结构均一的单克隆免疫球蛋白 (lg)或其轻链（M蛋白），进而侵犯骨髓及背质，导致溶骨 性骨破坏，引起骨痛、病理性骨折、高钙血症、贫血、出血、 肾功能不全、反复感染及Ig异常等-系列临床表现，后 果不良。本病多见于中老年，好发年龄50〜60岁之间， 男性多于女性。

(二） 主要临床表现

临床表现复杂，症状主要有骨痛、贫血、出血、肿物 等，还可出现头痛、头晕、发热、息识陣碍、肢油麻木等症 状，体征主要包括：肝、脾、淋巴结肿大、皮肤结节、胸腔积 液、消瘦等。易并发肾功能不全、细菌或病毐感染、病理 性骨折、截瘫、骨髄纤维化、0舌及皮肤等部位淀粉样变 等。

(三） 影像及实验室检查

1.影像检査多发性骨髄瘤好发于常含红骨《的 部位，以中轴骨如颅骨、脊椎及骨盆多发，往住累及多部 位骨骷，范围较广泛，少数病例也可累及四肢管状骨，一 般表现为长骨近端的溶骨性改变。其影像农现比较复 杂，可以无骨质改变，亦可仅有骨质琉松，但多数冇骨质 破坏，可合并病理性#折。X线平片费用较低，因此，对 初诊《似病例常须做多骨部位，尤其是头颅、肋骨、脊椎 及骨盆X线平片检査。随者CT、MR丨等现代影像技术 的发展，当骨髓瘤细胞仅授润于骨髓内，尚无明显骨小梁

[11]

破坏或仅为轻微侵蚀而使骨小梁变细小时，X线平片可 无异常发现或仅表现为骨质疏松，此时CT坷显示细小 的溶骨区，MR丨可显示病变伯号的改变。

(1) X线特征①早期可出现骨质疏松变化，尤其 多见于介柱、肋骨、盆骨，但少数旱期也可无此X线及现。 ②典型X线表现为多骨、多发性圆形穿凿状竹质破坏，常 敗在分布，呈类圆形大小不等的片状低密度影，直径约 2〜10mm,多数边缘淸晰锐利，少数边缘模糊，但仍隐约 可见，不伴冇针质增生及骨膜增生，常见于颅骨，尤其是 额顶骨吏多见。③骨髄瘤细胞沒润肋骨、锁骨、胸骨、颅 背时，可引起周部肿块，肋骨、锁骨、胸竹连接处发生串珠 样结节者为本病的特征衣现。④骨骼严审破坏可引起广 泛骨质疏松，多见于脊柱、肋骨、胸卄，破坏区周围罕冇骨 质硬化。在竹椎讶常现察到骨质空虚或皂泡样及虫蚀样 破坏，全脊柱拍片常坷发现单椎体或多椎体压缩性钟折， It折椎体多呈楔形或双凹形，尤以下胸椎及腰椎多见，可 伴有椎旁肿块。X线常不能观察到附件受梁。有病理性 骨折时可出现骨膜反应。⑤少数病例发现时为单个骨骼 损宵，称为孤立性骨髄瘤，多见于脊核或针盆，可有一定 膨胀性，骨质变薄.破坏K中为残留骨小梁模糊，呈泡沫 状、病变进展快，受累范围逐渐扩大，常于1年左右进展 为多发性骨髄瘤。图24-8.RJ24-9,阁24-10。

图24-8颅骨多个敗在、大小不一的穿凿样溶骨性骨破坏 灶.边缘淸晰说利

1.  CT检査能进一步M示骨质改变.表现为多发 件圆形、卵圆形或不规则形竹质破坏，病灶呈泡沫样、蚌 窝样、空洞样或大片样，病灶内残钳骨小梁已增粗变形， 病灶边缘椎体竹皮浈变薄、虫蚀样中断坷伴椎旁软组织 肿块、肋骨头及附件受侵犯。图24-11。

2.  MRI衣现多发性骨髄瘤的MK丨表现自参照 Stabler等的分类方法。

此外，SPECT和PET对9•期多发性钟髄瘤的钟质异 常代谢非常敏感，但特异性不强。

(二）实验室检査

1.血液贫血常为rvw.征象，多为正常细胞、正常 色索型贫血，可见有核红细胞，血沉敁著增快，晚期全血 细胞喊少，血中坷出现大摄竹髄瘤细胞。

图24-9颈椎椎体广泛性伢质疏松

ffl 24-10胸椎椎体广泛性#质疏松，多个椎体毋质破坏， 压缩性骨折，呈楔形改变

图24-丨丨胸椎CT»示椎体呈多发性空润样骨质破坏， 病灶内残余骨小梁增粗不规則.椎体边缘伢皮质中断，椎旁 软组织影增宽.肋骨头及附件受俊蚀

2.骨髓主要为骨髄中存在大a异常增生及恶变 的浆细胞（即竹髄瘤细胞），至少占有核细胞丨〇% ~

30%。临床检测竹髄瘤细胞的方法主要是付髄穿刺涂片 及伢髄活检。该方法是诊断本病必不可少的检杳，对人 体基本无伤害，高龄患者也可进行。但鉴于骨髄瘤病灶 侵袭浸润的散在性和多发性，临床上通常于压痛明显处 或多部位进行骨髄穿刺，但骨髄穿刺有时获取的细胞有 限，此外还受穿剌稀释等因素影响。遂近年来针对影像 提示从病变部位定向取髄活检在临床上逐渐得到了较为 广泛的应用。镜下可见异常增多的浆细胞成簇出现，细 胞呈圆形或卵圆形，胞体大小不等；胞质丰富，边缘不整 齐，呈深蓝或灰蓝色；胞核呈圆形、凹陷形或分叶形，又是 可见双核或多核瘤细胞，胞常偏于胞体一侧，内含丨~4 个核仁，染色质较细致，呈辐射状或粗网状，有时还可见 到火焰状骨髄瘤细胞。骨髓活检除发现增生活跃的骨髓 痼细胞外，亦可见骨髄结构破坏，红系和粒系不同程度受 到抑制。

3.  血淸蛋白电泳血淸异常球蛋白增多而白蛋白 正常或减少。多数忠荇血淸电泳出现一条染色浓集、单 峰突起的异常M带（M蛋白），多位于y区或0〜y区之 间。按照M蛋白性质不同，可将骨髄瘤分为不同类型。

4.  血淸钙磷本病溶#性破坏，可出现高钙血症， 晚期肾功能不全，血磷也可增商。碱性磷酸酶正常或偏

5.  尿及肾功能检杳 90%以上患者出现蛋白尿和 管型尿，尿本周蛋白（Bence Jones protein)阳性，并出现不 同程度肾功能损害。

图24-12骨《檷细胞（璀特染色x丨〇〇〇)

(四）诊断及鉴别诊断

1.  诊断本病的诊断主要依据：40岁以上，有骨痛、 贫血、血沉加快、商钙血症等临床表现；镜检证实骨髄浆 细胞异常增生；血淸中出现大S M蛋白或尿本周蛋白； 其他原因不能解释的广泛性溶伢破坏及骨质疏松。根据 以上资料诊断多发性骨髄瘤并不困难。H前，世：界卫生 组织（WHO)、W外及国内均有具体诊断、分型及分期标 准，可供临床使用。

2.  鉴别诊断本病尚须与下列疾病相鉴别：出于慢 性炎症、系统性红斑狼疮、转移癌等引起的反应性浆细胞 增多症，此时浆细胞一般不超过10%,其为成熟浆细胞，

形态无明显异常。其他产生M蛋白的疾病，如：慢性肝 病、自身免疫病、恶性肿瘤，如淋巴瘤等，但其产生M蛋 白規少。本病的溶骨性损客须与原发性骨质疏松、甲状 旁腺机能亢进、骨转移癌等病症相鉴别。其中，骨转移癌 多伴有骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血淸碱 性磷酸梅明显升商，有癌职发病灶存在。

(五）治疗

治疗原则：应结合患者各自病情特点，有针对性地拟 定治疗计划。无症状稳定期背髄瘤一般无需人院治疗， 但要定期随访；血中或尿中M蛋白进行性升卨或出现临 床症状者，必须治疗。患者年龄相对较轻、或年龄<70 岁但条件允许应尽世进行造血干细胞移植。对于大多数 治疗有效的骨髄瘤患者，骨髄瘤细胞、M蛋白等主要指标 若能在一定时间内趋于稳定，进入平台期，可给予免疫治 疗，动态观察等。

鉴于目前该病尚无根治疗法，现仍以抗肿瘤化疗为 主，马法兰和环磷酰胺对骨髄瘤细胞的疗效较好，但单药 疗效不如联合化疗，遂临床上采用VAD、M2、MP等多种 联合治疗方案。放射治疗则主要适用于孤立性和髄外浆 细胞瘤的局部治疗。免疫治疗a-十扰索能抑制瘤细胞 增殖、提卨化疗缓解率。造血干细胞移棺则为多发性骨 髄瘤的治疗带来了新的希望。有研究表明，自体造血干 细胞移棺的效果明显优于常规化疗，且二次移棺可取得 良好疗效。此外，还要维持和保护重要脏器功能，重视和 加强营养、积极抗感染等，只有科学合理的综合施治才能 有效缓解临床症状、改#健康状况、延长生存期、提商生 命质量。

二、多发性骨髓瘤相关性骨质疏松症（Multi­ple myeloma - induced osteoporosis}

(一）病因及概述

针质疏松是多发性骨髄瘤的重要特征之一。目前认 为.多发性骨髄瘤的骨质疏松性骨破坏是由瘤细胞通过 多种途径诱导骨吸收所引起的。其中由瘤细胞直接侵犯 骨组织造成#破坏并非主要方式，而最東要的是其分泌 多种细胞因子以激活破骨细胞所致。这些因子包括 1>7丨^、丁〇?-0、白介素、淋巴细胞#素、肿瘸坏死因子 (TNF)及破骨细胞激活因子等。这些因子活化破骨细 胞，导致骨溶解、骨质破坏及骨质疏松。此外，痛细胞常 同时累及多个部位，而每部位又有多个瘤病灶，且主要是 在椎骨、肋骨、颅骨、骨盆等宮含红髄的付骼中，因此溶骨 性骨质疏松骨破坏往往进展很快。

多发性骨髄瘤相关性钟质疏松症除与原发病密切相 关外，还受患荞人群特点及治疗因家等影响。多发性骨 髄痛的患#多系中老年人，本身就是朌发骨质疏松症的 高危人群。另外，长期以来临床医师往往因为关注肿瘤 本身的诊断和处理，常常忽略了肿瘤相关性骨质疏松症 的诊治；加之化疗和放疗又均可在一定程度上引起和加 剧骨质丢失，因此骨质疏松及其骨折不容小觑。随者现 代肿瘤诊治技术的提商，肿瘤病人生存期已显著延长，对

生存质量的要求也就愈来愈离，多发性骨髄瘤相关件骨 质疏松症理应受到临床K师们的商度审视。

(二）   临床表现

多发性丹髄瘤众多临床表现中包括了骨质疏松症的 症状和体征，不可将二者鉞然区分，但尤须明确骨痛性 质、部位及病理性骨折的情况。当出现脊髓神经系统症 状体征时，要高度霣惕严敢骨折.多节段骨折及栽瘫损 伤。多发性骨髄瘤具体临床表现谤参见本节第一部分。

(三）   辅助检査

多发性骨髄瘤影像及实验室检杏（参见本节第部 分）常可从不同侧面反映骨质疏松骨破坏之特点；但随笤 现代物理诊断技术的不断发展，双能X线It吸收测最法 (dual energy X - ray absorptiometry，DEXA)已成为骨质

疏松症定M诊断的客观依据。有关DEXA诊断技术请详 细参阅本书相关具体章节。

腰4椎体#密度测置结果

1.43

BMD 119

(g/cm²)

0.95

0.71

年龄

BMD' Young-Adult-、 Age-Matched^

Region     g/cm^z & T-Score & Z-Score

IA  0.861   72 -2.7 ~73~-2.6

图24 - 13多发性骨髓痼患者W 4伢密度检测（【)EXA>

(四）   诊断及鉴别诊断

6.  诊断多发性骨髄椾依其要点不难确诊，在此箪 础上结合影像资料、骨密度检测或骨®疏松性骨折的发 生可确诊骨质疏松症并进一步明确其严東程度。但以下 两点体会可能对R常实际工作更具建设性：①确诊了多 发性骨髄瘤，躭应当意识到其继发性骨质疏松症的荇遍 存在；②当一般分析不足以解释广泛性骨质疏松及骨痛 时，就应当警惕多发性骨髄瘤存在的可能。

7.  鉴別诊断多发性伢髄瘤须与原发性骨质疏松 症、骨质软化及其它肿瘤相关性骨质疏松症相鉴别。根 据明确的肿瘤病史、临床特点、影像学改变以及病理组织 学检査均有助于鉴别诊断。

(五）   治疗

多发性竹髓瘤除T病变本身可导致骨质疏松性骨破 坏之外，常规的化疗和放疗亦能以一定的时间-剂敢效 应方式进一步影响全身及局部#结构。甲氨蝶吟 (MTX)、干扰索-<₁(吓1^-<₁)、皮质醉激素、射线照射等 可不同程度地抑制成钟细胞增殖、活性、细胞外矿化骨基 质的合成，进而导致骨形成能力下降、骨超微结构不良、 卄M及骨密度减低。因此须给予骨质疏松症相应治疗。

3.  一般治疗多发性骨髄瘤相关性骨质疏松症一 经确诊，患者除有卨钙血症等明敁禁忌证外.通常均需给 予一定的钙及维生素D₃的基础治疗。对于年龄>65岁 的患荇，每日补充400 — 600mg的钙及400〜800IU的维 生素D可明显降低脊柱、髋部#折发生的危险性。此外， 约丨/2的多发性骨髄瘤患者在病程中会发生不N程度的 背功能损害，约1/4的患者就诊时已有肾功能衰竭。因 此可结合病情考虑适时给予活性维生索Dj。

4.  二膦酸盐药物治疗除了适当补充钙剂和维生 素D,之外，在目前众多治疗骨质疏松药物当中，二膦酸 盐在该病的应用研究是最受关注的。众所周知，二膦酸 盐治疗原发性竹质疏松症、糖皮质激索引起的骨墩减少 及Paget病等已取得明确疗效。近来其对肿楠高钙血 症、骨髄瘤、乳腺癌及前列腺癌等所引发的骨代谢异常亦 体现相当的治疗价值。二膦酸盐不仅可以抑制破骨细胞 的增殖及活性、促进破骨细胞凋亡，而R对巨吨细胞和肿 瘤细胞亦具有类似作用，并能阻碍肿痛的骨转移。

目前常用的二鱗酸盐主要有clodronate、ibandronate、 pamidronate 和 zoledronate(zoledronic acid)等，在治疗多发 性骨髄瘤骨质疏松、竹痛、两钙血症及病理骨折等方面有 疗效。现已证明dodronate能降低骨转换、减少新的溶骨 损害、延缓背病变的进嵌。pamidronate和ibandronate均 是笫三代二膦酸盐药物。pamidronate的耐受性好可长期 应用，每月一次静脉用药90mg能有效降低骨患（skeletal -related events,SRE)，减少镇痛药、手术和放疗的需要， 改赛生活质贵，提高生存优势。pamidronate的抗骨吸收 作用优于ibandronate。zoledronate是新的二鱗酸盐药物， 已有临床资料初步显示zoledronate使用更为方便、耐受 件更好、适用范围逬为广泛zoledronate每月一次静脉 用药4mg(每次给药时间>15min)与pamidronate每— 次静脉用药90mg相比，除能有效降低SRE外，史能快速 控制恶性肿瘤高钙血症，并能维持长效。

5.  其他治疗除了二膦酸盐之外，抗骨吸收的药物 还有降钙索等，但激索衧代治疗则须慎重。此外，当出现 恶性肿瘤高耗血症（hypercalcemia of malignancy)时应首 先给予积极治疗，力争血钙控制后再考虑适当补钙。另 一个不容忽视的重要问题就是多发性骨髄瘤#质疏松骨 折，J<•发生率不低，尤以椎体骨折史为常见，并与致残率 及死亡率密切相关，因此须对骨质疏松骨折进行必要的 外科治疗。新近床研究表明，采用椎体后突成形术（ky- phoplasty)治疗#髄檷椎体压缩钟折能有效缓解疼痛、恢 复椎体商度、纠正畸形、改善功能及提商生存质M。有脊 髄神经受压症状须及时减压。以上均提示我们，目前虽 无治疗多发性骨稱瘤骨质疏松症的成熟方案，但在积极 诊治骨轴痛原发病的冋时，须给予骨质疏松症应有的歌 视，并在实践中逐步积累治疗经验。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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