成都华西华科研究所分析肾小管酸中毒性骨质疏松症与QCT骨密度软件体模检测

肾小管酸中毒性 骨质疏松症 (Osteoporosis of renal tubular acidosis)

贤小符酸中毒（renal tubular acidosis, RTA〉疫一组多 种发病原理所致氢离子转运异常，相关的疾病多种多样。 临床上表现为代谢性酸中毐，但与其他代谢件酸中毒不 同：①未摄人酸性物质如NMC1、水杨酸等，未代谢产生 过多酸如乳酸性酸中毐、糖尿病酮症酸中毒等。②未经 肠进丢失碱性物质，如肠瘘、牌泻。③无肾小球排泌酸性 物质的障碍。④本病血浆HCG₃离子降低和血浆氣离 子浓度升高相匹配，因而是阴离子间隙正常、高血氣性酸 中毒。本病的并发症主要为低血钾、肾钙化或肾结石、肾 小管酸中毒性骨病.但不同类型RTA的并发症表现各 异。

一、   流行病学

四种RTA中以1沏RTA为最常见。近曲肾小管酸 中毒（pRTA)可为家族性，可为散发性。远曲RTA (dRTA)后天性居多。缺乏RTA性别与年龄分布资料。 慢性肾盂肾炎所致dRTA多为女性。老年病人的RTA 被发现的病例增多。

二、      病因学和发病机制

(一）正常肾脏的酸化功能

1.  血pH与碳酸氢盐和碳酸的关系为_：PH = pK +

log hco₃ /h_?c〇3

1.  当 PaC〇2 为 5.33 kPa 时，pH 7.4 = 6. 1 十 log (24mmol/I-/l .2mmoi/L)〇

2.  质子（氢离子）的缓冲作用若给予酸或碱负 荷，质子（氢离子)迸入细胞内液来缓冲（细胞外液的）酸 负荷，或质子逸出细胞内液进人细胞外液来缓冲（细胞外 液的）碱负荷，其程度达到缓冲三分之二的酸或碱负荷。

3.  但最终维持pH值平衡，滞经控制酸或碱的排出 达到酸或碱在体内的适当保留#，最后细胞外液的碱酸 比值（HCO/ /H₂CO;)和总的重碳酸盐含里（HCO/ )能够 维持恒定。两大根本系统是：肾调节甫碳酸盐平衡，肺调 节二氧化碳平衡。

2.  正常人每天产生的非挥发酸（硫酸、磷酸、尿酸、 乳酸、酮酸〉为0.8〜1.0mmol/L,经尿排出。

体内非挥发酸主要来自半胱氨酸和蛋氨酸等含硫氨 基酸的代谢产物硫酸；其他来源为：由磷蛋白和磷脂代谢 产生的磷酸，核蛋白产生的屎酸，多糖与脂肪酸不完全燃 烧产生的乳酸和酮酸。正常人每天产生的非挥发酸为[16]    8~1.〇111111〇1/丨-,经尿排出。

机理有•.①重吸收肾小球滤出的HCQ₃，②以磷酸缓冲液形式棑出氢离子即质子（称为61滴定酸）.③排泌铵。 肾单位不同部位完成上述功能时，尽管依据不同机理，但 氢离子排泌仍为最根本的原理。

[32]    在近曲肾小管氢离子“漏膜”。70%〜80%的 HCOj_( 一天约45U0mEq)被重吸收，HCOj和Na‘一起 被重吸收。尿腔面细胞膜上的N，与H⁺交换实现N， 重吸收，血管面细胞膜的-!〇 - ATP釅泵维持小 符细胞内的低钠浓度，提供从尿腔重吸收的化学梯 度。近曲小笄尿腔面膜，对于氢离子转运来说，是高强度 和低压力的氢离子“漏膜”：祕中pH低于血pH;最大pH 梯度为0.4〜0.7pH单位。

[33]    远部肾单位，特别是集合管内“氢泵”泌H⁺。 到达这里的HCCV里甚少，这里排泄到尿液的不仅 经N，-H‘交换换回NaHCOy而且以铵和塒酸盐排 出，即出现净酸排泌。远部肾单位泌H⁺是经ATP酶的 主动过程，也称氢泵，这与近曲小管的氢离子“漏膜"迥 异。尿腔和小宵周边血液之间氢离子浓度比为1000:1。

(二）  肾小管酸中毒分类

包括4类：

I型RTA,又名选择性或经典的远曲肾小管酸中毒 (选择性dRTA),血钾低或正常。

II型RTA,又名近曲肾小管酸中毐：pRTA。

in型rta:为丨型和n型的混合型。

IV型RTA:为高血钾细远曲RTA,包括两种：肾素 和醛固酮缺乏症，电压依赖性远曲RTA。

(三）  肾小管酸中毒的病因

[17]    远曲肾小竹酸中毐

(1>特发性遗传性或散发性。

(2〉药物性二性霉素B、锂、甲苯、AmibrideXyda- made(…种甜昧剂）。

(3>钙代谢异常引起肾钙化甲旁亢、甲亢、血V_D 含ft升髙、特发性高血钙。

4.  自体免疫病和丙种球蛋白升高系统性红斑狼 疮、干燥综合征、甲状腺炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肺 纤维化、多发性骨髄瘤和特发性丙种球蛋白升高。

5.  间质性肾病间质性感染、止痛药肾病、髄质海 绵肾、阻塞性肾病、肾移置排异。

[18]    近曲肾小筲酸中毐

(2)    特发性遗传性或散发性。

(3)    药物重金属中毒（铅、镉、铜、汞）、碳酸酐酶抑 制剂、过期四环索。

(4)    其他甲旁亢、V_D中毐或缺乏、慢性活动性肝 炎、T燥综合征、多发性骨髓痛、肾病结合征、肾移货、淀 粉样变性。

中国一组肾小管酸中毒骨病，病因中多为肾间质感

染，多为女性，与肾盂肾炎好发相关。

(四）  发病机制

】.近曲KTA 当血HCOj浓度正常时，本病出现 大量碳酸氢盐尿，超过背滤过量的15%。若伴有葡萄糖

屎、氨基酸尿.璘酸盐尿、尿酸尿等.称为hnconi综合征。 因远曲小管酸化功能正常，全天的排酸里尚正常。细胞 内ATP喊少可引起pKTA。此外，近曲小竹内碳酸酐酶 受抑制亦可引起尿hc〇3■升高。

3.  远曲RTA 特征是远曲小管泌酸能力受损， HC0₃ ••排出能力正常（小于滤过敏的5%)，因此酸中毐 期间反常地出现尿pH>5.5。

6.  经典型dRTA又称低血钾彻dRTA,由于排泌 H⁴泵损客或膜损客引起排泌的FT返流回细胞所致。二 性霉素B中毐时FT泵未受损害，但泌出的FT返流回细 胞内。低血钾原因•.审:吸收Na‘时，因为H'排泌减少而 出现K‘排泌增多；轻度血容M不足剌激肾素、血管紧张 素和醛固酮系统，因而排钾增多。

7.  离血钾型dRTA原W是肾素和醛固酮减少，或 远曲小符泌和泌K+功能双重障碍。酸中毐机理：醛 固酮有直接的钠依赖性能力，促进远曲小柙泌H’。醛固 酮不足时远曲钠重吸收减少，抑制对H’排泌的电剌激。 高血钾抑制肾铵形成，因此限制对IT的利用。

三、临床表现

(一）   近曲RTA

近曲RTA是成人RTA中最少见的形式。常见病因 为：V_D缺乏所致低血钙及继发性甲旁亢，药物中港。

[19]    肾钙化和肾结石比远曲RTA少见原W是：血 中H’并不进行性潴留，碱储并非不断消耗，因此商尿钙 少见、肾钙化少见。此外，尿中枸櫞酸浓度正常和尿

相对酸性也能对抗贤石形成。

[20]    低血钾甚至比dRTA更常见本症低血钾机理： HCO;在近曲小管重吸收陣碍，远曲小佾HCO/浓度及 阴离子浓度明显升高，引起钾离子大M排泌。

[21]    代谢性骨病发生率比dRTA高原因是：①常有 V_DR谢障碍_：V_U缺乏，近曲上皮的la -羟化酹受损。 ②磷重吸收陣碍，尿磷升高、血磷降低。③慢性酸中毒本 身对骨代谢的损害。但因为成人RTA中近曲RTA少 见.在RTA骨病中占优势的仍为dRTA。若合并范可尼 综合征，可见葡萄糖尿、氣基酸尿、磷酸尿、高尿酸尿、发 育与钾力陣碍。

(二）  远曲RTA

远曲RTA是成人RTA中最常见的形式。绝大多数 为“经典费” dKTAU负RTA〉，即选择性H⁴排泌陣碍 型。偶见H’和1C二者排泌均陣碍的dKTA,即IV型 RTA。

[34]    1型 RTA

(1>常无症状出现症状时常为肌肉或#骼方面表 现：肌无力、肌痛、关节痛、下背痛。低血钾、贤钙化、肾 石、代谢骨病等常见。严蚩低血押可致四肢麻痹。有报 告X线肢平片显示肾钙化者达60%的，为丨型RTA;但 其他型RTA则罕见。

(5)    肾钙化或结石的原因①血中酸潴留引起骨释

放钙作为缓冲物，苒结果是尿钙升高；②肾小管线粒体中 枸橼酸代谢分解加速，尿中枸橼酸浓度下降，由此促进钙 盐沉积。相对碱性尿也促进钙盐沉积。I型KTA中的 不完全性（酸负荷诱发性）代谢性酸中毐发生肾钙化、肾 石的频率相同于自发件代谢性酸中毒型。钙、磷、甲状旁 腺、V_D等代谢异常与近曲RTA类似，引起骨软化或其他 型代谢性讶病的頻度低于近曲RTA。但由于成人RTA 中绝大多数为I型RTA，罕见II型RTA，所见骨病沏 RTA总数中，仍大多数为远曲RTA。

[35]    IV型RTA =代酸+血钾升离尿钾降低、血钾 升高、尿钙降低，但骨病和贤钙化或结石罕见。床pH 值，典型者大于5.5,可以低达5.3,尽管血为代谢性酸中 毐。

(三）肾小管酸中毒性骨病

[35]      发病机制①原发性骨质瑰松相关于不完全性 肾小管性酸中毒^[13。慢性代谢性酸中毒促进碱基流出骨 骼，因此诱发骨质疏松¹²¹。慢性酸中毒本身是发生骨病 的主要因素，单纯补碱纠正酸中毒本身即可防治骨病。 ②钙、磷、甲状旁腺、V_n等代谢异常，多与RTA相关，或加 重RTA骨病，常相关于RTA的类别或其原发病。原发性 胆汁性肝硬化远曲肾小管酸中毒患病率可达到30% ~ 60%,这是其并发骨质疏松的取因在不明原因的亚临 床骨质疏松症中.第三位的病因是肾小管酸中毐⑷。

[36]      临床表现早期无症状，可出现骨痛、肌无力，亦 可为RTA质发病表现。

[37]      实验室检査血钙正常低限，血磷多低于正常， AKP升高，血氣升高。骨密度测定值降低。骨X线片表 现:①非特异性骨质脱钙，常于骨丢失钙数年、全身钟质 丢失30%〜50%以上时才见于X线片。②骨软化表现， 如假伢折和骨盆等畸形。③若继发性甲旁亢严重，可见 到指#骨膜下骨皮质吸收，伴血PTH轻、中度上升。 ④病理性骨折。

四、诊断要点

(一）   RTA诊断

1•血气BE< - 3.0mmol/L,诊断为代谢性酸中毒_d

(4)  正常血淸阴离子间隙，BP 10〜12mEq/L,这就排 除了血阴离子间隙升高的诸种代谢性酸中毒：肾小球功 能袞竭无机酸排泄减少，有机酸在血中潴留（如乳酸性酸 中毐、酮症酸中毐、摄人水杨酸血阴离子间隙（SAG) 的计算公式SAG= Na- (CT + HC0₃- ),RTA时血 HC〇r水平减低，伴血CL升高。

(5)  血肌酐和尿素氣正常，血糖、乳酸、酮正常，无肠 道失碱（腹泻、肠瘘、引流）.无药物性（氯化铵、静脉高营 养、利尿剂醏氣酰胺、氨苯喋啶和安体舒酮等）。

(二）  I型KTA的诊断（远曲小管的泌氢障碍)

1•上述RTA诊断条件符合，且在血气BE<

-3.0mmol/L期间，尿pH大于5.5(但个别人可低达 5.3〉•尿铵和尿可满定酸排泄减少，表示远曲小管酸化能

力受损（泌氧入尿的功能障碍）。

4.  不完全性丨型RTA

上述RTA诊断条件不符合，即无自发性BE < -3.0mnu>l/L者，用氣化铵酸负荷而诱发出BE < -3.0mm〇l/L且尿pH>5.5奔，为不完全性I型RTA。 方法：氣化铵〇.lg/kg(或肝病者氣化钙2 mEq/kg), 分3次口服共3天，3天以后測血气和尿pH。或上述剂 童在3h内服完，服后的第3、5、7h测尿pH和血气。

5.  注意枣项

8.  测尿pH的留尿，须用石蜡油封闭尿平面，以阻 止尿中HCO/以CO；形式挥发。

9.  尿P%/血P% (血气仪法）比值的意义：①正常

时比值>丨或尿1^₂~血卩〇^=2.67~41^^左右。原

因：远端肾小管背腔液中缺乏碳酸酐_，远曲小管分泌的

H’和秆腔中HCO,形成的H₂C0₃不能分解成CA 弥散回细胞，要到肾盂才产生新生的CO:，使屎Pc〇₂ >

血P〇>₂。②远曲小管H+泵陣碍者，尿的1\^不能达到

正常高度。③远曲小管膜病变，使已分泌的IT返流回细 胞内而引起RTA者，则拔Pco/可大于血P%。

(3〉速味试验：可诊断1型RTA，鉴别IV铟RTA: ①方法：门服40〜80mg速屎（可注射40mg速尿），随后 的4〜6h尿（或注射后3〜5h尿）收集起来，测尿pH和钾 (仿血气法），与试验前比较。正常：尿pH下降，尿钾升 高。②机制：速尿抑制袢升支市吸收钠.大M钠到达远端 小管，远端小管泌H'K+来度换钠。③意义：丨型KTA 时，注射速尿后尿pH不下降，但尿钾增加。醛固酮不足 的IV型RTA，尿pH下降且尿钾增加。远曲小背泌氢、 泌钾二者均障碍者，尿_PH不下降且尿钾不增加。

(三）  U型RTA诊断（近曲小管重吸收 hco₃陣碍）

要点包括：

[22]    RTA的诊断条件。

[23]    酸血症期间鏺低尿_PH<5.5。

[24]    碳酸氢盐负荷试验。

但酸血症不严重时尿pH可>5.5,要作碳酸氢盐负 荷试验，HC〇r排泄率大于滤过率的丨5%可诊断。试验 方法与计算：5h内静滴5%NaHCOj共500mL,滴完测血 气和尿气、血肌酐和尿肌酐。计算HCO/尿排M A除以 肾小球滤过H B_c A为尿/血HCO厂浓度比，B为床/血 肌酐浓度比《

(四）  IV型RTA诊断要点

[36]    符合RTA诊断条件。

[37]    血钾升高或偏高，绝大多数见于成人，常见于糖 尿病伴肾素和醛固酮缺乏或伴中度以上肾功能损客者。 GFK常> 30m 1 /min,但代谢件酸中毒严®，提示贤小管 酸中毐存在，常有肾小管间质性病变。

[38]    尿pH<5.5,原因不明。

(五）老年人肾小管酸化功能异常

J.对HCQ重吸收：肾小管重吸收HCOj阈值，老年 人为 25.6±1.6mmol/U靑年对照组为 25.9 士 1.6mnxd/L, 无显著差异。

(6)    肾对酸负荷的排泄，按净酸排泄撤比较，靑年为 100/xEq/min,老年为aOfiEq/min。净酸排泄方面，可滴定酸 (磚酸盐形式)排泄二组相似，但铵盐排泄老年组明显低下。

(7)    酸负荷后尿pH下降值，靑年组达4.5 ±0.1，老 年组 4.93±0.07。

(8)    尿pH的酸性有利于尿酸肾石形成。

五、治疗

服用碱性药物和大剂镦具有明显疗效。因此建 议应用氣化铵负荷试验筛査背小管酸中毒^[5]。

(一）  供碱纠正代谢性酸中毒

[38]      疗效非常明S对I型或II型RTA的慢性酸血 症症状有效.仅仅供碱即可防治RTA性骨病，阻止尿钾 进一步丢失和钙磷代谢紊乱，防止肾钙化。

[39]      方法碳酸氮钠或钾，或枸橼酸钠或钾。枸蠔酸 可预防肾钙化或背石，钾盐可同时纠正低血钾。成人一 曰补碱爱，须能纠正BE达正常、能纠正高尿钙，一般为 1 〜3mEq/(kg*d)，儿童可达 5mEq/(kg*d)以上。

三种配方是:①枸橼酸钠合剂：枸橼酸钠98g，枸纗酸

加水达丨OOOmL,—日60~100mU②亦可配10% 枸嫌酸钾，加香精调料，108mg含lmmol钾。③枸橼酸钠 100g,加水达lOOOmL,须加香精、白糖调味，日服30〜 60 mL〇

(二）  RTA骨病的治疗

(6)  主要依赖纠正代谢性酸中毐。

(7)   给与适量钙与来纠正继发性甲旁亢血钙、 磷降低或正常低限者，或血淸25(OH)D水平降低者、 l，25(OH)₂D水平降低者，或血PTH轻、中度升高者，均 提示宜给与适量钙与V_D来纠正继发性甲旁亢。剂最宜 个体化，以纠正继发性甲旁亢为目的，控制尿钙在正常范 围（100〜300 mg/d)，以防贤钙化。关于钙的供，LG raisz 认为^:6]成人1〜2g/dJLS和靑年1000〜1200 mg/d，能够 降低骨丢失。低钙摄人增加髋骨骨折危险度。这种高钙 摄入熳仍然安全，尽管值得检测尿钙。V_D的摄人童至少 400 U/d.高达2000 U/d基本安全。超过2000 U/d可能 引起高血钙或高尿钙。钙和V„联合增加骨量和降低骨 折，特别有益于日光照射少和，摄入不足者。尚不能 证明1，25(01^)₂0和la(OH)D的疗效优于蒈通V_D。但 是肾小管酸中毐应该选择丨_〇(OH)D。

(8)  骨痛的治疗骨痛明显者可选用降钙索（益钙 宁，密钙息）每周注射2次，氨基二膦酸盐可对抗骨吸收， 业已经美国FDA认证问世。国产氣基二膦酸盐商品名 为“阗邦”，进口的为“福#美”。RTA骨病思者若为绝经 后妇女，宜做乳房红外线或钼靶X线检杳、妇科盆腔检 杳和子宮内膜B超检査，排除良性肿瘤后，可在妇科指导

下应用雌激素为主的混合激素治疗（如利维爱）或Rebx-

ifene〇

骨病治疗见效是慢性过程，宜谨防漏诊继发性骨质 疏松症中的多发性骨髄瘤、原发性甲旁亢、肿瘤（分泌溶 骨性体液因子或肾漏磷因子）等需要手术治疗或化学治 疗的疾病。

(三）R丁A低血钾治疗

轻症口服枸橼酸钾，〗08mg含钾丨nrniol，一日补40〜 60rmn_Ol不等。枸橼酸可抑制肾结石。肢体麻痹尤其呼 吸肌麻痹者宜静滴钾，氣化钾75mg含钾lmmol,谷氨酸 钾185 mg含钾丨mmol。静滴钾时首日的一日最大进，我 国由133〜150mmol增加到200mmol。将血评由 2.0mmol/L提高到3.0 mmol/L往往需3天或史久。静 滴钾盐溶液，一般1000ml中含钾20 — 40 mmol，特殊悄 况可含60 mmol。但静滴速度宜慢，每小时不超过10〜 15 mmol钾；凡超过15〜20 mmo丨钾/h古，必须有心电图 监护。当心电图T波高尖，尤其P-R间期延长和QRS 增宽，为高血钾致死表现。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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