成都华西华科研究所分析妊娠糖尿病的影响诊断处理与糖尿病早期无创检测诊断方法

 【摘要】目的探讨妊娠糖尿病的影响诊治。方法分析糖尿病对母婴的危害。结果积极开展 GDM的筛査，早诊断和规范化处理。减少孕期高血糖对母婴的影响。结论孕期糖尿病应在糖尿病专 科、产科、儿科医师指导下，根据循证医学的原则，合理饮食，科学用药。

妊娠是特殊的生理阶段，体内各器官各系统均发生很大 的变化，可使妊娠后期少数孕妇发生糖尿病。妊娠糖尿病包 括妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM)。妊娠合并糖尿 病指妇女怀孕以前已患有糖尿病，约占糖尿病孕妇的10%〜 20% ;妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异 常，发生率为1% ~5%,多发生于妊娠晚期，大多数患者空腹 血糖正常，且无任何临床症状和体征。

许多学者对更多人群进行的临床和流行病学研究都取得 了巨大的进展，获得了大量的新资料和新信息，加深了对糖尿 病的认识。1980年世界卫生组织（WHO)专家委员会推荐现 行应用的糖尿病诊断指标和分型，1985年WHO对推荐的糖 尿病诊断标准重新进行了修订。在美国糖尿病协会（ADA) 的主持下，对糖尿病诊断指标和分型问题进行了全面讨论，于 1997年提出了糖尿病新的诊断指标和分型意见报告，美国糖 尿病协会提出的糖尿病新的诊断标准更强调临床应用空腹血 糖的重要性。由于存在约50%的GDM孕妇无任何糖尿病高 危因素，早在1991年美国糖尿病协会就已建议所有孕妇均应 在孕24〜28周进行口服50%葡萄糖筛査试验。基于大量临 床研究的结果，第四届国际妊娠期糖尿病会议和2001年美国 糖尿病协会建议GDM筛査时间和筛査对象应根据孕妇有无 糖尿病髙危因素的存在，采取个体化筛査方案。

妊娠糖尿病的发生与体里的胰岛素分泌不足和利用糖的 能力降低有关，换言之，亦即和胰岛素的相对或绝对不足有 关。在妊娠这个特殊的生理阶段，体内的各器官系统均发生 很大的变化，尤其妊娠后特有的胎盘，它有很多方面的功能， 诸如分泌各种激素：胎盘生乳素、雌激素、孕激素以及体内的 皮质激素等均随妊娠的继续而呈明显上升，它们除了发挥本 身固有的功能之外，还有一个共同特点，即具有胰岛素抵抗的 作用，使得胰岛素对糖的利用能力下降，如果这些激素水平相 对增高，可导致妊娠后期少数孕妇发生糖尿病。

1糖尿病的影晌

糖尿病对胎儿或孕妇本身都有较大的影响，且危害多。

1. 1糖尿病对孕妇的影响临床上常见的糖尿病孕妇容易 发生髙血压，是正常孕妇的4〜8倍。早产、羊水过多、感染等 也易于发生，发生糖尿病时，由于胰岛素分泌绝对或相对不 足，以及靶组织对胰岛素敏感性降低，可引起糖、蛋白质、水电 解质等一系列代谢紊乱，甚至发生酮症酸中毒或高渗性非酮 症糖尿病昏迷等。而且由于孕妇糖尿病的临床过程复杂至今 母婴死亡率仍较高，若不及时治疗，可导致流产、死胎、羊水过 多、巨大儿、胎儿畸形等。

糖尿病的妇女其羊水过多发生率增高，比非糖尿病孕妇 高10倍。羊水过多可使子宫张力增加，早破膜及早产的发生 率增高，羊水急剧增加时还可使孕妇心肺功能失常。糖尿病 孕妇由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，在分娩过程中一旦出 现产程缓慢，易发生酮症酸中毒，产后发生大出血等，且胎儿 窘迫及其他合并症的发生率也增高。

糖尿病的妇女由于血液中葡萄糖浓度增高，而葡萄糖可 以通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿的胰岛素功能，分泌出大 量的胰岛素，加速胎儿的生长发育，易导致胎儿巨大，巨大儿 经阴道分娩对母婴均有较大伤害，母亲可引起严重的软产道 损伤，产后因子宫收缩乏力而致产后出血。

1.2糖尿病对胎儿的影响胎婴儿的问题更是我们重视的 问题，由于母亲血糖高，促使胎儿血糖也处于高水平，巨大儿 发生率高达20%以上，巨大儿经阴道分娩时可因肩难产而导 致锁骨骨折、臂丛神经损伤或颅内出血，易因难产而导致胎儿 死亡。且巨大儿容器官的肥大，如心肌肥大，肺成熟晚，红细 胞增多，血液黏稠、血流缓慢，重要器官易有缺氧等。出生后 容易发生低血糖、低血钙、病理性黄疸等，畸形发生率髙，孕期 “不明原因”的胎死宫内也多见。据报道，肥胖的孩子今后如 不注意合理营养和运动，加上遗传因素，长大后发生糖尿病的 概率髙。

2糖尿病的诊断

诊断糖尿病必须根据血糖检査，在妊娠的24周左右进行 糖筛査试验，即把50 g葡萄糖粉溶解于250 ml水中，1 h测血 糖，如>7.8 rnmol/L，则为筛查试验异常，需在正常饮食3 d 后进行正规的葡萄糖耐量试验，将75 g葡萄糖溶于300 ml水中，在喝糖水前后U2、3 h分别抽血查血糖，4次血糖结果中 有2次异常即可诊断为妊娠糖尿病。年龄偏大、肥胖、有糖尿 病家族史、既往生产过巨大儿或有“不明原因”的胎死宫内等 均为髙危因素，本次妊娠中体质量增长过多、羊水偏多、胎儿 偏大、反复发生念珠菌性阴道炎等高危因素的孕妇也应给予 重视。

3糖尿病的处理

妊娠期糖尿病与在糖尿病基础上妊娠同样都应在医生的 指导下积极处理。已有糖尿病的妇女，应将血糖控制在理想 水平3个月后才可以妊娠。妊娠糖尿病的治疗应在糖尿病专 科医师指导下，产科、儿科医师协作进行，控制糖尿病主要是 饮食治疗和药物治疗。适当的运动，如散步、上肢运动等均有 助于血糖的调节。

3.1糖尿病饮食疗法饮食治疗糖尿病是基础，提倡多食优 质动物蛋白及适当的含纤维素食物，并补充维生素、钙、铁剂 等。中心环节是少量多餐，亦即由原来的一天3餐改为一天 6〜7餐，每天总热量按30 ~50 Kcal/kg,碳水化合物约占一天 中热量的一半（50% ~55% )，其余一半为蛋白质（20% )和脂 肪（20% 〜30%)。ADA (2001 )建议，肥胖（BMI >30)者，每 天热卡为25 Kcal/kg,碳水化合物占每天总热量的35%〜 40%。我国的饮食多以米粮为主，中等体质量者一天主食 250 ~350 g左右，有一定比例的粗粮；肥胖者应适当减量，不 应过分限制饮食，否则易产生饥饿性酮症；而偏瘦者应增强。 甜食、油炸食品等尽量少吃或不吃，硬果类如核桃、松子、瓜子 等含脂肪较多，不应过多食用。蛋白质的来源有瘦肉、鱼、奶 及大豆制品等，还应补充各种维生素和微量元素。定时监测 空腹血糖和餐后2 h的血糖，根据血糖逐步调节自己的饮食， 以保证胎儿的正常发育需要。

3.2糖尿病的药物治疗有部分血糖高的孕妇需加用胰岛

素来治疗，这是十分有效的治疗方法且药物不通过胎盘，因而 不影响胎儿，而且极大部分孕妇在产后不需要再用胰岛素，不 会依赖性。到目前为止，用于孕妇治血糖的药物只有胰岛素， 任何口服降糖药的安全性均未得到证实。（研究发现2代磺 脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低，美国有学者开始将该药 用于2型糖尿病和GDM孕妇的治疗中。但目前FDA还没有 批准此药可用于孕妇，ADA(2001)建议应进行大样本研究以 确定该药的安全性。其他口服降糖药如二甲双胍，缺少关于 该药对胎儿远期影响的评价，其安全性、有效性尚未得到完全 证实，临床上目前不作推广应用。）胰岛素的使用必须在医师 指导和监测下进行。目前常用的胰岛素为人工合成的人胰岛 素，孕期应用不易产生抗体。美国有学者采用超短胰岛素与 常规短效胰岛素相比，起效、达高峰时间较后者快，维持时间 较短，餐前即刻给药，使得孕妇依从性和满意度提髙。一些研 究显示，妊娠期应用效果优于常规胰岛素治疗组。血糖控制 正常后，仍连续监测血糖，根据血糖监测结果及时调整胰岛素 的用量，避免治疗过程中低血糖的发生。

3.3糖尿病运动疗法适当的运动，能增加机体对胰岛素的 敏感性，同时可促进葡萄糖的利用，对降低血糖有一定帮助， 适用于2型糖尿病孕妇及GDM者，尤其对胰岛素治疗不敏感 的肥胖孕妇在餐后进行一定的锻炼更有必要。但运动持续时 间不宜太长，一般约半小时即可，应避免进行剧烈运动。先兆 早产或合并其他严重并发症者不宜进行运动。

确诊为妊娠糖尿病或糖耐量减低的孕妇不必过度紧张， 大部分患者通过合理的调节饮食即可得到控制。绝大多数 GDM孕妇于产后6周空腹血糖或OGTT恢复正常，再次妊娠 时GDM复发率为50%。大约25% ~70%的GDM妇女在分 娩以后16 ~25年内可能发生真性糖尿病。因此，产后6〜12 个月时需再次做OGTT，以后每年应随访1次血糖。

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