成都华西华科研究所分析甲状旁腺腺痼临床表现与QCT骨密度软件体模检测甲状旁腺腺痼临床表现

典型的MEN1型病变包括甲状旁腺、胰腺和垂体肿 瘤。临床表现因受累器官的轻重和多少而极不均一。除 典型的MEN1型病例外，还有一些变异型，诊断困难。 上述肿瘤中有些为恶性，如胃泌素榆、胰高糖素瘤、类癌、 异位ACTH或CRH综合征、胰高糖岽瘤、血管活性肠肽 痼等，其余的肿楠多属良性〜。

MEN1甩中各种内分泌腺和非内分泌腺肿瘤的临床 表现与敝发性相应名称的肿瘤相问，见表lMfc：N丨型可 发生在各种肿捆组织、肿瘤名称及引起的临床疾病。

1.  甲状旁腺腺痼甲状旁腺腺瘤是MEN1型最常 见、也常足酋发的内分泌腺瘤。如有甲状旁腺功能亢进 (hyperparathyroidim，HPT)时，与一般甲状旁腺功能充进 病人无明显区別。初期可在较长时间内无临床表现，随 宥甲状旁腺增生或腺瘤增大，甲状旁腺激索（PTH)分泌 增多，血中PTH浓度升高，作用于靶器官产生骨代谢异 常，出现骨关节痛、病理性骨折、身高变矮、驼背；因血钙 升高，可有肌无力、疲乏、便秘、恶心、呕吐，其至因高钙血 症而引起神经精神症状；尿钙排泄增加可引起泌尿系结 石，表现为多饮多尿、肾绞痛等。此类HPT是继发性骨 质疏松的原因之一，一旦发生骨质疏松，则病情重，治疗 困难⑵”‘²⁵¹。

MEN1形的HPTn有下述特点：①虽然多数病人发 病年龄在30〜40岁，但高钙血症可早在丨4岁或更早时 即可出现；②受累的甲状旁腺可以是1个、2个、甚至4 个•，③开始为甲状旁腺主细胞增生，逐渐形成腺瘤，一般 不发生癌变；④反馈抑制甲状旁腺激素分泌减少:50%所 需血钙浓度要比正常浓度高丨.2〜1.4imn_〇l/l (甲状旁腺 腺痫）；甲状旁腺增生者高于正常浓度lmmd/丨;⑤切除一 个甲状旁腺腺痼后容易复发，表现为血钙升高，这可能是 由于病人血中有纤维母细胞生长因子剌激甲状旁腺的内 皮细胞继续生长所致；⑥甲状旁腺细胞增多是多克隆细 胞扩增。

2.  胰岛细胞癎 MEN1型病人胰岛内A、B、D、PP 细胞等都可发生肿痛，分泌胰多肽和血管活性肠肽的细 胞也可发生肿瘤，还可发生类癌。肖泌素瘤为最常见胰

岛肿瘤，胰岛素瘸次之，其他细胞肿瘤比较少见。胰高糖 索瘤、类癌和血钾活性肠肽瘤，这些肿瘤通常为恶性.临 床表现与单个相应肿檷相同。由于不同来源的胰岛细胞 肿瘤可分泌不同种类的激家或生物活性物质，表现出相 应激素分泌增多的临床症状。

[16]    宵泌索瘤综合征（gastrinoma，Zollinger - Ellison syndrome, ZES)因 Zo丨丨inger 及 Ellison 于 1955 年首次 报道此病，故称Zollinger - Ellison综合征，简称ZES。胃 泌素瘤在MEN1型的胰腺肿惟中最常见，约占50%〜 60%。408例MEN丨型ZES病人的队列研究发现，平均 发病年龄为9.4岁，有家族史占73.1%~80%^[1<>_"³。

MEN1型肖泌索瘤的主要特点：①胃泌素瘤1/3发 生于胰岛，2/3发生于h二指肠壁；②大多数为多灶性或 多发性，肿瘤多较小；③可为恶性，并转移到淋巴结和肝 转移；④肿榷分泌大童胃泌索，剌激再酸分泌增多，SJ表 现为多发、反复发作性消化性溃疡，并常伴有水样腹泻， 甚至笛乱样腹泻；⑤内科治疗疗效不好；⑥容易误诊或漏 诊，很多病人常被误诊为一般的溃疡病而多次手术治疗， 但直至出现术后多次复发性溃疡的高发生率才想及此 病。

霈要重视的是，在MEN1型病人中，此综合征一般 不伴原发性甲状旁腺功能亢进，但高再泌素血症与高钙 血症往往则是同时合并存在的（见功能试验部分）。

[17]    胰岛素痛（insulinoma)胰岛素瘤为胰腺B细胞 的肿瘤，是MEN1型中发病率占第二位的胰岛细胞肿 瘤，约为35%。10%左右的MEN1型病人可有胰岛家瘠 合并胃泌素瘤.两种肿瘤可发生于不同时间。此型胰岛 索瘤的特点~ :①临床表现为发作性低血檐症；②多 为多灶性，偶有单个腺瘤，肿瘤多较小，切除一个腺痛后 易复发；③85%为良性，恶变者可发生肝转移；④90%病 人可获治愈。

[18]    胰高糖素瘤（glucagonormO呆来自胰腺A细胞 的肿瘤。S内外报道在MEN1型病人中不多见，但容笏 误诊。该肿瘸因分泌过多胰高糖索使血糖增高，临床可 出现糖尿病，病情一般不严重，多无酮症酸中毒发生„患 类病人常有特征性的皮肤病变，即移行性坏死液化性红 斑，常广泛敗在分布于下腹部、会阴部及双侧上、下肢皮 肤。此病变时而缓解，时而加重，缓解期可完全消失，间 隔时间亦长短不一。病人可有体重减轻、贫血、口腔炎、 舌炎、静脉血栓形成倾向等

[19]    血管活性肠肽瘤（V丨Poma, WDHA或WDHH) 综合征，又称为膀笛乱。1958年，Vemer - Morrison首次 报道2例，丨967年Marks称之为水泻、低血钾、肖酸缺乏 综合征（watery - diarrhea, hypokalemia and achlorhydria， WDHA)。后来Vemei•和Morrison发现约半数病例为低 胃酸，而不是宵酸完全缺乏，故建议改称为WDHH综合 征c该肿描分泌大M血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide,VIP),故乂称 V1P^_C 在 MEN1 型病人中， 困内外仅有少数临床病例报道。临床表现为严宽水泻， 大便镦可达3〜10L/d，大便次数可达10〜丨5次/d,体重

急剧下降，全身脱水•，因大敢钾盐和HCO,从大便丟失. 故有严重低血钾。但宵酸缺乏或低背酸，无消化性溃疡 而可与胃泌索癯相鉴别；半数以上病人有高血钙，可能与 肿惟组织分泌PTH样物质有关。若腹泻引起低血镁，尽 管有髙血钙，仍可有手足抽搐。此外，还可出现皮肤潮 红、低血压、糖射录异常、胆囊扩大、胆结石等。此综合征 中恶性病变占35%,良性腺瘤占41 %,其余为良性增 生"⁰.，°。

(5 )姨多肽瘤（pancreatic polypeptide，PP _ )分泌 胰多肽的肿瘤很少见。虽胰多肽浓度增高，何临床可无 炷状，少许病人可有腹泻，不易诊断。

1.  降钙素楠（calcitonioma)胰腺肿檷也可分泌降 钙索（CT),但仅血浆CT水平明显增高，而临床无激素过 多的表现，不易诊断〇

2.  生长抑素瘤（somatostatinoma，SMS 痛）胰岛 D 细胞分泌生长抑素，可抑制牛长激素、胰岛素及胰卨糖索 释放，临床可出现轻度糖床病、慢性腹泻。SMS可抑制胆 囊收缩，使胆囊扩大，胆汁郁积，发生胆结石或慢性胆囊 炎。

3.  垂体肿瘤半数以上的MEN1型病人可发生垂 体肿瘤，大约75%为泌乳索瘤，其次为生长素瘤。促肾 上腺皮质素细胞肿瘤、生长激索肿檷等少见，也可是无功 能垂体肿瘤。垂体肿瘤吋为单一性激素分泌，也可为混 合性分泌多种瀲素。文献报道MEN1型病人发病年龄1 月至31岁，其中HPT为94%，垂体肿瘤60%,背上腺肿 痫30%,甲状腺病变6%，脂昉瘤2%〜5%丨卜⑴

MEN1哦中的肢袖肥大症除垂体生tC素瘤引起外， 还可由于胰岛索瘤（如类癌）分泌生长激累释放激素 (GHRH)引起。个别病人早期症状为继发性不育、性欲 减退和阳瘘，以后才冇肢端肥大症表现。有报道，切除垂 体微腺瘤后，精子浓度持续升高到5.6xl0⁶/_mL。I)NA 分析有menin蛋白被截短。

MEN1型垂体肿瘤病人的临床特点：①有功能肿瘤 分泌过多激素而出现闭经、泌乳、肢端肥大症或库欣病等 临床症状；②大的无功能痛可压迫局部可出现相应症状 如头痛、视力陣碍、视野缺损；③可因肿瘤压迫破坏正常 垂体细胞导致垂体功能减退的症状和体征；这些肿瘤的 特点为多中心性；④肿瘤可为微胨瘤，也可为巨人腺痛， 术后易复发，但多为良性。

4.  类癌 MEN1型病人中，类癌不常见，但较MEN 2型病人明显增多。在MEN1項屮类癌可发生于胰腺、 十二指肠、胸腺和肺部。在男性多见于胸腺，女性多见于 肺部。

病人可有面部潮红、腹痛、腹泻，心瓣膜病变、支气管 哮喘等类癌综合征的表现，但人多数MEN1塑病人的类 癌多无症状。有学奔报告10例MEN1型病人发生类癌。 这些病人的特点为：平均年龄47岁；10例均为男性，9例 有大该吸烟史；3例无类癌症状，主要症状为Of吸困难、 胸颈部不适、发育不良、食欲减退；多为恶性，病人出现症 状时半数已有远处转移，尤其是胸腺类癌。当肖、肠类癌的病人出现面部潮红等症状时已表明打了肝转移；无 1例发生Cushing综合征^{[23 24:}。

5.  其他肿瘤 MEN1型病人中可因垂体ACTH瘤、 类癌异位分泌ACTH或CRH而产生库欣综合征，但很少 见。在MEN1型中，多数肾上腺瘤无功能性。在有些病 人，可有多发性脂肪痛、平滑肌瘤，但其基因突变及其机 制还+淸楚。

(四）实验室检查

MEN 1甩病人有一种或几种内分泌肿瘤临床表现， 且冇明确家族史的病人，应做有关内分泌腺体功能和影 像的筛査，以期及早礴诊^⁴^。

[20]    功能检杏

[32]    甲状旁腺可按照散发性甲状旁腺功能亢进病 人检查常规进行，包括测定病人的血及尿钙、磷含童，血 淸碱性磷酸酶、PTH浓度等，以鉴别有无甲状旁腺功能 亢进，如有高钙血炷及血浆PTH水平增高，則可确诊为 甲状旁腺功能亢进。在所有的功能试验中，测定血浆中 PTH水平是最重要、最可靠的方法。

[33]    胰腺

(2)    汚泌索瘤测定宵泌索瘤病人的血淸畀泌素浓 度常高于 171p_m〇l/L(300pg/mL，正常值 < 120pg/mL>，基 础胃酸分泌M>15mmol/h,刺激后的最大宵酸分泌《> 10()mm_〇I/L,基础再酸分泌M/剌激后宵酸分泌量>60%, 可明确诊断。为鉴别艽他高胃泌索血症，可行静脉滴钙 试验，按元素钙4mg/(kg«h>的浓度静脉滴注葡萄糖酸钙 溶液3h后，丙泌索病人的血淸宵泌索浓度明&增高，可 大于114pmol/L(200pg/ mL),而其他髙胃泌素血症病人 仅有轻度增加。如给宵泌素瘤病人静脉注射促胰液素 (secretinJU/kg体重）后血淸g泌家浓度亦明显增高，也 有助于再泌素瘤的诊断

(3)    胰岛细胞痛可按胰岛素瘤的检査常规，测定病 人的空拨及饥饿时血糖、胰岛素和/或C肽水平，必要时 可做饥饿试验、胰高糖素、亮氨酸等激发试验去诱发低血 糖症发作，或进行葡萄糖耐贵试验并同时测定血糖，血浆 胰岛索和/或C-肽水平，以发现低血糖时有过高的胰岛 素分泌而确定胰岛素瘤的诊断。

(4)    其他如能测定血浆胰高糖索，VIP,CT,PP等 有关激素水平及相应的血生化检査，如血糖、钙、磷、钾、 钠等电解质，肖酸分泌撳等，可协助诊断上述胰腺肿瘸。

[34]    垂体有功能的垂体肿瘤的病人，测定血淸泌 乳索、生长激素、牛长激素释放激索、促肾上腺皮质激素 (ACTH)、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH)、血（或）尿 皮质醉等激素水平可提供确诊诊断的依据^如为无功能 性垂体肿瘤，可分别测定相应的腺体，如肾上腺、甲状腺、 性腺等各有关激素水平是否降低，判断有无垂体前叶功 能减退。

[35]    其他甲状腺病变可测定甲状腺激累水平；肾 上腺皮质肿瘤者除测定血、尿皮质醉水平外，还可测定血 浆醛固酮及肾索活性以确定有无库欣综合征或原发性醛 固酮增多症。疑类癌者应测定血或尿中5-羟色胺（5-

HT>、5-羟吲哚乙酸m织胺、前列腺素、缓激肽等由类癌 分泌或代谢的生物活性物质的水平，明显升离则有助于

诊断。

3.  定位检杳常规X线、头颅蝶鞍、骨盆、四肢X线 平片，消化道钡餐造影，内麻镜等检査有无肖或十二指肠 溃疡，并做粘膜活检；B型超声波、CT、MR丨、同位素扫描 等对甲状旁腺、胰腺、垂体、贤上腺等部位的腺瘤或增生 的影像学检査对定位诊断有较大帮助。大多数病人箝要 数种上述定位检査。

定位诊断不明者，术前、术中做超声波、内窥镜超声、 静脉分段采血测激素水平、瀲素受体扫描等对定位诊断 准确性高，有助于手术探察及手术顺利进行，喊少并发 症。术前定位诊断对MEN1型肿瘤大多困难。文献报 道，美国国立卫生研究所（National Institutes of Health, NIH)随访了 10年，从1009例MEN1型病人采用多种功 能和定位诊断方法发现筛査出278例ZES病人。发病年 龄1月至3丨岁，其屮HPT94%，垂体肿痛60%,肾上腺 肿瘤30%,甲状腺病变6%,脂肪痛5%。有趣的是，在 40% ZES被诊断之前已经有45%诊断为HPT^n"¹。 MEN1型病人甲状旁腺肿瘤和胰腺肿痛定位方法简述如 下。

6.  甲状旁腺肿瘤体格检査、物理检査如超生波、 CT、MRI等可发现一个甲状旁腺长大而无临床表现者为 隐匿性腺病，多为多发性增生、肿瘤或癌。除发现甲状旁 腺内甲状旁腺肿痛外，可在甲状腺、胸腺、颈动脉分叉或 纵膈内发现异位甲状旁腺肿瘤。

7.  胰腺肿楠对MEN1型病人胰十二指肠肿瘤早 期定位诊断是十分重要的，因为这些肿桷是导致死亡的 重要原因，但亭实上对胰腺肿痼的定位诊断有时较困难。 在MEN1型的ZES中25%以上病例定位诊断明确需要 数种诊断方法，包括选择CT、MR丨、内窥镜超声波、术中 超声波、生长抑素受体扫描成像.动脉剌激或兴奋试验 (如Ca²⁺扃激试验、促胰液素试验），同时分段静脉采血 可用于诊断。各种方法在可搡作性，敏感性方面各有其 优缺点，可根据情况采用。文献报道，胰12指肠的胃泌 索瘤和胰岛细胞瘤常小于2.0 cm。因此，超声、CT、MRI 常不能定位，动脉内钙输注同时分段静脒采血对肿痫定 位诊断，或动脉内输注促胰液素试验静脉采血定位诊断 肖泌索瘤有重要息义，生长抑索受体扫描R样有里要意 义。值得注意的是，术中超卢探査、动脉内钙输注后静脉 采血快速测定胰岛索，动脉内输注促胰液索试验静脉采 血快速测定R泌素水平定位诊断W泌素瘤更有价 值卜⑷。

8.  其他肿瘤定位诊断见相关部分。

4.  遗传学检査参见多发性内分泌腺病变2型的实 验室检査分子遗传学检査部分。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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