成都华西华科研究所分析甲状腺诊断与QCT骨密度软件体模检测 甲状腺诊断

当诊断一个MEN1型病人及其家族成员中有MEN1 型时，应详细询问并了解其个人及家族病史，常规进行病 史和体格检査，必要时做相应的功能和影像学检査，有条件时作缺陷基W分析；对有家族病史者.画出家族中包括 患病者、可疑者及正常者的家谱图，对其患病或未患病的 家族成贸均应进行定期随访检査，以期及早诊断和筛杳 出MEN1沏病人和家族中的易感基因携带者。

对MEN1有一种或几种内分泌肿痫的临床症状且 有明确家族史的病人，通过测定上述有关内分泌腺体分 泌的激索水平及功能试验，并进行相关的定位检査，一般 可明确。尽管如此，MEN1型的诊断仍然比较困难，其原 因如下：①组成1型的三种主要肿痛不是同时发生，当临 床上只有其中一种肿瘤表现时易误诊为散发性肿瘤,• ②不同的病人的临床病程与临床表现是可以完全不相同 的，且多个腺体受累可同时或先后发生，也冇的病人往往 在出现第一个腺体病变若干年后才发生其他腺体的病 变；③舍些肿瘤无功能，但可引起压迫症状和体征，如垂 体无功能腺瘤，•④本病呈家族性，确诊有赖于对病人家族 成员进行遗传连锁分析筛査，有些病人的家族成员由于 各种原因而不能进行。

(六）   鉴别

[16]     meni   meni    -

者的临床表现、定性和定位检金相同或相似，但从其多发 性内分泌病变（2个或2个以上内分泌受累）及家族史鉴 别不太困难。如MEN1型的甲状旁腺功能亢进葙与家 族性甲状旁腺功能亢进鉴别，尽管他们均有家族史，但 MENI S的甲状旁腺功能亢进病人除甲状旁腺的病变 外，还有垂体和（或）胰臁病变，因此不难鉴别。因此，同 时或先后发生多个内分泌腺病变，有无家族史是与单一 内分泌腺体病变的根本区别所在，MEN1型的胰胨、垂体 肿瘤与相应的敗发性内分泌肿瘤相对容易鉴别。

[17]    MEN1型HPT与散发性HPT鉴别 MEN1铟

HPT与散发性HPT鉴别在临床上较为困难，鉴别要点

如下X2244、

[32]    敗发性HPT血淸钙水平和PTH分泌之间的负 反谀关系不同.如在甲状旁腺腺癌组织中抑制PTH分泌 减少50%以下笛要超生理剂1的细胞外钙浓度1.2〜 1.4mmol/L(4.8〜5.6mg/dl);而在MEN1甩增生的甲状 旁腺组织中需要的细胞外钙浓度lmmol/L(4mg/<ll)，但 二者均高于正常的甲状旁腺组织，因此细胞外钙浓度与 PTH合成与分泌之间负反馈关系的异常可能是使甲状 旁腺组织增生的质因之一。

[33]    敗发性HFT与MEN丨甩的甲状旁腺增生对治 疗的反应不同，敗发性HPT的治愈率为85%以上。而 MEN1型病人在切除增生的甲状旁腺后其最初治愈率约 为75%,但10年间的复发率却达到50%,提示在MEN1 型病人中的甲状旁腺生长是缓慢连续的过程。

[34]    甲状旁腺腺瘤是由单-细胞类型衍变而来，而 MEN1型的甲状旁腺增生却是由多细胞克隆发展而成。

[35]    MEN1型的平状旁腺功能亢进病人发病多较散 发性HPT发病年轻。

(七）   治疗

MEN的病变多为增生、肿瘤或癌，手术治疗常常是

首选的方案。由于MEN1甩病人具有多个内分泌腺体 和多发性病变的特点，因此在治疗某个单一内分泌腺体 疾病时，临床医生应充分考虑其他腺体病变的轻承缓急。 当多个腺体受累时，治疗的顺序应决定于每种病变的病 情的轻韋缓急及其疗效的好坏。如胰腺内分泌肿痛产生 了危及生命的症状，原发性甲状旁腺功能亢进出现了高 血钙危象，垂体瘤所致的进行性视野缺损即将严重影响 视力等情况时，均应尽早采取外科手术治疗。选择治疗 反方案时，应充分考虑到病人生存期、生活质

^(1-5.12.13.22.25] ^

1.  服发性甲状旁腺功能充进症（primary hyperpar- athyroidim, HPT)手术治疗是MEN1型引起的甲状旁 腺功能亢进症（HPT)的最佳选择。治疗应具备下列条 件：在MEN1型病人中，决定择期手术时间标准为：①有 严重的HPT症状或体征；②循环中存在莊水平PTH,血 淸高钙；③MEN1型相关的内分泌疾病，特别是有ECS 肿瘤存在;④甲状旁腺手术时应仔细探査4个甲状旁脒， 如为多发性病变则应手术切除大部分甲状旁腺。

如HPT手术成功，常伴随循环中甲状旁腺激素水平 的F降。如果与原发性HPT各类型相比，治疗MEN1翌 相关的HPT手术失败发生率是最高的，因为50%的病人 在部分切除甲状旁腺后还可有持续性或复发性高钙血 疝，10%的病人发生甲状旁腺功能低下、低钙血症而：要 长期用维生素D或活性钙制剂治疗，上述比例明显高于 非MEN1甩的病人，后者手术后高血钙或低血钙的发生 率分別足4%〜16%或1%—8%。因此，密切随访，定期 检测血钙、PTH水平以便及早发现术后甲状旁腺功能状 态是否正常是有效的措施。因为上述豚因，作甲状旁腺 次全切除或全切后自身移植应优先考虑。

1.  甲状旁腺次全切除 MEN1型HPT病人作甲 状旁腺次全切除是手术根除三个甲状旁腺和剩余一个甲 状旁腺一部分.即剩余组织不大于50m_K,术中保留的甲 状旁腺的形态、质地应正常，且无结节，以避免术后出现 水久性甲低和减少术后低钙持续的时间。近几年来，随 者手术后随访时间的延长，复发率在升高。HFT复发的 主要原因是残留的甲状旁腺组织功能过高或残留的甲状 旁腺过多、异位甲状旁腺

2.  甲状旁腺全切后自身移植甲状旁腺全切后用 自体甲状旁腺移植对MEN1甩相关的HPT是一种更有 效的措施。从颈以上探査和切除整个甲状旁腺和胸腺组 织后进行甲状旁腺移植的两个主要方法：第一，在手术中 取出需要自体移植的甲状旁腺组织冻存在盐水溶液中以 备移植用，手术结束后立即行自体移|这种治疗的优 点在于移植物史可能像“取”。缺点部水平不能证 明是否存残留组织的功能_u第二，手术几日后，用冷冰保 存的组织做自体移椬，此种方法缺点是术后必须评价循 环HPT水平。此外，在冷冻保存条件下如何有效地保证 甲状旁腺组织生存能力仍然足一个问题。这两种方法进 行甲状旁腺腺体移植的前提是一个正常平状旁腺组织， 即腺体缺乏结节以及相应组织病理改变特点，甲状旁腺

组织移梢是5〜20mm³大小腺体组织。移椬物一般植于 肱桡肌肉内，以便通过同侧前肘静脉的单一采血证实其 功能是否存在。现在，术中快速测定PTH方法能及时鉴 定甲状旁腺是否分泌正常或相对正常PTH的功能，使移 植成功率提高。经验证明，MEN1型病人经由甲状旁腺 全切后立即作甲状旁腺移椬是可选的方法，结果是满意， 无一例暂时性或永久性甲旁亢复发。但用大样本进行临 床研究是必要的。

3.  部分甲状旁腺切除在MEN1型病人可发现正 常甲状旁腺，有作者相信，根治性手术并非总是必要的。 因此，永久性低钙是可以避免的，但是为了确认敢终是否 复发，长期随汸是必要的，如果部分甲状旁腺切除，有效 的措施包括切除病理性和正常同侧腺体•，包括胸腺切除； 和对侧止常甲状旁腺之一活检。因此，为降低复发危险， 术前确定有多少个甲状旁腺腺体受累及是必要的。

2.  胰腺 MEN1型的胰腺内分泌肿瘤病变为灶性， 恶性相对较多、且常多有转移，因此手术中除了应对整个 胰腺、局部淋巴结、肝脏等部位进行仔细探査外，还应对 切除后的组织进行病理及免疫组化检査，并同步测定血 中有关激素水平。如手术后血中激索水平迅速滅少、症 状消失则提示手术成功。术后定期复査并测定有关激素 水平对发现早期的复发病例是必要的。如对胃泌素痛应 做胰体尾全切除术加肖大部或全部切除术，以期完全切 除病变组织，即使胃泌素瘤已有广泛的全身转移，行全胃 切除术也会使肿瘤变小或使增生的胃、十二指肠G细胞 恢复正常，提高病人的存活率。

<1) W泌索瘤外科切除宵泌索瘤仍然有争议，其 主要原因足宵泌索瘤为多发性小肿檷，部分病人手术死 亡率高，术后并发症多，或手术失败。某些学者认为，仅 对胃泌素瘤定位明确或特别严東家族性肖泌索瘤病人方 可行外科手术治疗。另有作者认为在所有再泌索痼病人 均应手术治疗。手术时建议切除胃泌素插，同时淸除十 二指肠及其胰周的淋巴结以达到根治目的。手术疗效取 决于术前定位

胃泌素瘤术前可用大剂憊组织胺H2受体拮抗剂如 西咪荇丁、宙尼替丁或肖壁细胞H,K-ATP酶抑制剂奥 美拉唑(omeprazole)以减少基础再酸的分泌。如为恶性 病变，手术不能完全切除时，可在术后用链脲酶索和氰尿 嚒啶化疗；肝动脉栓塞、生长抑素类似物•'奥曲肽（Oct­reotide) 治疗； 人白细胞介索等治疗。对 VIP 瘤也应做肿 瘤及远端胰腺部分切除或全切除，如肿瘤发生恶变并有 邻近淋巴结和肝脏转移时，可采用上述化疗和/或药物治 疗"卜^,4】₀

有学者报道，408例MEN1型ZES病人的队列研究 没现，奥曲肽扫描和12指肠超声定位ZES分别为81.3% 和92.3%。同时早期定位可避免手术，但病变位于胃或 胰腺则需要手术治疗，15年以后无一例死亡⑴’"¹。

<2)肤岛索瘤 MNE1型胰岛素瘸发病率仅次于胃 泌家瘤，肿瘤大于5cm时多有症状。极少胰岛索痼有恶 性变。

MNE1羽胰岛素痛必须手术治疗，其原因是：低血 糖不容笏通过药物控制；手术期间可发现胰腺一个或多 个肿块：胰岛肿块根除后低血糖综合症消失；预防恶变。 在术前必须对胰腺肿瘤做定位。对于笛要肿痫根除术 时，术中应监测血糖、胰岛素。选择的术式是切除远断胰 腺并保留胰头，尽可能推荐保留脾。胰头切除在50%的 病人是安全的。手术可引起胰腺囊肿和胰腺炎

3.  其他有功能内分泌肿瘤胰高血糖衆痼、V1P 痛、PP瘤、SS瘤等和非功能性肿瘤中，选抒手术治疗并 不困难，因为后者有大的肿块且容易定位。长效生长抑 素类似物-奥曲肽现在认为是治疗胰卨血糖索痛和V1P 瘤的选择。冇广泛转移的病例通常是外科手术的禁忌 证。有并发症病人也应尽坷能做全胰切除

4.  垂体肿垴 MNE1铟垂体瘤病人的治疗包括药 物、放疗、手术，但不同于敗发的垂体瘤。药物治疗，如多 巴胺拮抗剂（如溴隐停）是泌乳素瘤的有效方法。

5.  类癌外科手术是支气管和胸腺类癌沒选的方 法。大的胰腺类癌X手术，可能对生存期有较好的疗效。 相对外科手术而言，处理发生MNE1型的ECL瘤婭有争 议的，因为宵泌索瘤病变表现为多发性小肿瘤不立定位， 胃切除后远期疗效尚不肯定。位于上消化道的MNE1 型ECL惟的治疗方案珂考虑的在内窥镜下部分或全部 切除。长效生长抑素类似物-奥曲肽对类癌综合征能明 显缓解症状。

(八）预 后

MEN1型的垂体和甲状旁腺病变通常多为良性，甲 状旁腺可为腺痛或弥漫件增生，且以增牛为多见，故甲状 旁腺手术后复发丰较胰胨肿痛多为恶性，且为多发， 但恶性宵泌素瘤的病程发展较其他恶性肿痫相对缓慢。 恶性VIP楠约占35%，良性肿瘤为41 %,其他胰腺肿楠 多为良性增生。肖肠道类癌一般生长缓慢，病人出现内 分泌系统的症状时，大多数病人已出现类癌的转移病变， 常能存活5〜20年不等。支气管类癌顼后较差，约存活 数月或1〜2年◊肿瘤恶性病变可使病人产生恶液质或 合并其他并发症而导致死亡ⁿ²~^1424]。

与国外完全不同的是，我国医务人员对MEN的认 识不够；病理学，特别是组织学和免疫组化的病理给临床 医生提供的证据不多；家系调査、追踪随访资料暁乏，基 W技术尚未开展；基础研究等诸多方面原因使MEN病 人的早期和筛査、治疗和预后与世界发达网家#在较大 差异。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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