成都华西华科研究所分析骨质疏松甲状腺功能减退与QCT骨密度软件体模检测临床表现

甲旁减的病人出现症状和体征主要与低血钙相关， 但血清钙在什么水平出现症状没有一个绝对的标准。症 状的轻重不仅与低钙血症的程度，也与血钙下降的速度 有关。尽管血淸钙浓度很低但长期低血钙的病人几乎很 少有神经肌肉姑兴奋的症状，但是能快速改变离子钙、蛋 白结合钙平衡的因索则可引起较明昆的临床症状，尤其 在对钙葙求增加的时期如怀孕、哺乳期、月经周期和碱中 毐等，可反复出现手足搐搦症。

(一）   神经肌肉应激性增加

低钙血症tr先町出现指端或唇部麻木和剌痛，手足 和面部肌肉痉挛，最典型的农现是手足搐搦。常在寒冷、 情绪激动、深呼吸时诱发发作。发作可以持续几分钟、儿 小时，也可持续几天。也可以表现为肌病、肌痛和全身无 力但无神经肌肉兴奋性增高的表现^125]。其神经肌肉兴 奋性增岛主要表现为：Chvos_tek征阳性即扣击耳前面部 神经产生同侧面部肌肉收缩。Trousseau征阳性即压迫 上柙神经出现腕部痉挛，方法可以在上背的袖带充气至 收缩压以上35mmHg(2.67kPa)3〜5min或维持在收缩 压和舒张伍之间3min。Erb征即用小于fmiA的阴极电 流.产生运动神经反应的为阳性。深呼吸试验即深呼吸 3~5min，换气过度会发生一过件呼吸性碱中毐，诱发手 足搐搦。

(二）   神经精神系统症状

神经稍神系统的表现复杂多样，其发生机制未明，可 能与低钙血症和中枢神经系统的兴奋性增商有关。

有些患者，特別是儿童由于神经肌肉兴奋性增商引 起发作性四肢袖搐或一侧肢体袖搐，发作前尖叫等酷似 癫痫大发作，常因感染、过度疲劳和悄绪波动等因索诱 发。女性在月经期前后更易发作。患者也可以有神经衰 弱，可出现自主神经功能素乱，引起喉、支气管痉挛，吞咽 困难，肠痉挛引起腹痛、腹泻、胆绞痛。膀胱括约肌痉拿 引起尿急◊动脉痉挛可发生偏头痛、心绞痛，肢端动脉痉 挛即甫诺现象，还会出现出汗，心律不齐等。脑组织钙化 会出现锥体外系症状，如不自主运动、手足徐动，鏵蹈症、 展颤麻痹、小脑性共济失调、走路不稳等。这些症状可被 吩噻嗪类药物（氣丙嗪、奋乃静）诱发。巴比妥类药物可

控制症状。颅内压增高、视乳头水肿等易误诊为脑瘤或 脑出血。低钙血症纠正后，视乳头水肿在几周或较长时 期后消失。低钙血症可引起精神异常，如易怒、激惹、抑 郁症、幻想犴、智力迟钝及个性改变等。急性发病者以柄 神症状突出为主。

(三）其他症状和体征

1.  心脏和血液系统甲旁减的病人会出现扩张性 心肌病，并产生顽固的心力袞竭对洋地黄有抗性。 若发生低血压用钙剂治疗可使血压恢复。甲旁«的病人 坷发生大细胞性贫血，Schilling试验异常。其原因是在低 钙血症时维生素B,₂与内因子结合欠佳，故有维生素 缺乏，也会有组胺抵抗性的胃酸缺乏症。血钙正常后上 述情况好转。

2.  外胚层组织营养变性低血钙可引起外胚层营 养器官的损害，可能由于低血钙或血铐痉孪局部供血不 足引起。白内障最常见，约占本病病人的50%。常为双 侧性，P期表现为晶体前后层混浊，晚期扩散成弥漫性混 浊而不能与老年性白内障区别，补钙后可以阻止白内障 不再发展。中旁减的病人可发生软组织钙化，可能是由 于商磷血症的原故.眼底检查可能有视乳头水肿甚至假 觖瘤的表现。牙齿异常与发病年龄有关。在儿童患者中 较常见。患儿出牙晚或缺齿、牙釉质发育障码，有横沟、 牙质钙化不全.蛸齿、齿冠周围及冠面有黄点、带纹或洞 穴等。长期的甲旁减患者约66%有皮肤改变如皮肤T- 燥、粗糙、脱屑、色素沉着、湿疹、千癣和剥脱性皮炎。眉 毛稀少、头发粗RT•枯易断、易脱落，偶见斑秃或秃头。 指甲薄脆易裂，出现纵嵴或横d甲病，指甲和口角易并发 念珠尚感染，严重#可扩散到口腔和肠道。

3.  软组织钙化关节周围和软骨钙化较常见。钙 化组织W部的刺激可表现为假痛风。也可形成骨赘，引 起关节®直疼痛。一般病例的肌肉内不发生异位钙化。

六、实验室异常

甲状旁腺功能滅退症在肾功能正常时的生化特点是 低血钙、低床钙和高血磷、低尿磷以及低的iFTH。

(一）低血钙和低尿钙

国外的学者按血钙的水平将临床甲旁减分为5 级I级和n级患莕的血钙水平分别为无低血钙和间 歇出现低血钙，01、1\_、丫级的患者的血钙水平分别为< 8.5、7.5 和 6.5mg/dl(即 2.13、1.88 和 1.63mmol/L>。 有症状者血总钙值_般<1.88〇1_〇1〇1/1^(7.51^/<11)，血游 离诗 <0• 95mmol/L(3.8mg/dl )。

低钙血症的患者可用枸橼酸盐灌注试验来筛选CaR 疾病。当用枸橼酸盐滴注后，血钙迸一步下降，如伴有血 iPTH的显著升商，则提示CaR功能活化性突变

甲旁减患者钙的排泄分数增加，侣由于肠道钙吸收 降低，骨的再吸收减弱，钙滤过减少因此24h尿钙的排泄 蜮少。当血清钙< 1.75mmol/L时，尿钙< 0. 5mmol/L (正常 2.5〜7_49mmol/d)。

(二〉髙血磷和低尿磷

甲旁减的病人血淸无机磷>1. 61mmol/L或 >1.94mmol/L。血淸ALP正常或稍低。正常24h尿磷 3〜42mmol/d。背内产生的cAMP排泄降低，背小管对 磷的重吸收升高。24h尿磷低于正常。

(三）   血清免疫反应性PTH(iPTH)

甲旁减的病人血淸iPTH浓度多数低于正常。因低 钙血症对甲状旁腺是一个强烈剌激，当血淸总钙值< 1.88mmol/L(7.5mg/dl)时，血 PTH 值应有 5 — 10 倍的 增加，所以低钙血症时如血PTH在正常范阑，仍支持甲 旁减的诊断。

(四）   PTH 兴奋试验（PTH infusion test， Ellsworth - Howard test)

甲旁减者在静瀹FTH后，尿磷/尿肌酐比值和尿 cAMP增加5倍以上（由于基础侦低）；假件甲旁减患者 无增加或增值小于1倍，假性甲旁减丨型拔中cAMP不 增舟，提示宵对PTH作用不敏感，II型床中cAMP增高， 但尿磷却不见增加，提示病人肾脏中cAMP不能引起尿 磷排泄增加的效应，属于一种受体后的缺陷。

(五）   钙负荷试验（Howard)试验

静滴钙（丨5mg/kg)，历时4h,止常人PTH分泌受抑 制，使尿磷排出减少，血磷上升；甲旁减者阳性，即血磷不 升高，尿磷不减少。有心、肾疾患者不宜做此试验。

(六）   碳酸氢钠负荷试验^:301

碳酸氣钠溶液8.4%(^^<^111八〇1111116)以35〇1丨/111²在

2min内静推完，然后取血检测血Ca²⁺和iPTH,正常人丨(H 钙离子迅速下降，可以下降InmioL/L，血iPrH成4倍以 上的增加，并逐渐回落到基点。甲旁减的病人iPTH几 乎不增加或无变化。但原发性甲旁亢的病人iPTH也增 加，但娃不超过两倍。

(七）   肾小管磷重吸收试验和磷廓清率

肾小管磷重吸收正常值是84%〜96% ,甲旁减 >90%。甲旁减的磷廓淸率降低。磷廓淸试验可降至

1 • 7 — 7 • 3mL/min〇

(八）   脑脊液

甲旁减病人如果脑脊液压力商，钙磷浓度大于正常 者，临床常有频发的手足搐搦、押力减退、瘭痫发作和其 他的精神神经症状。

(九）   心电图和脑电图

心电图主要是Q-T延长，T波低平，有时伴传导阻 滞。脑电图主要呈阵发慢波，单一或多发棘波，或二者兼 有，或壜发件慢波以及有尖波、癫痫样放电改变。脑电阁 改变常出现在明显低钙血症时，如血钙水平 < 1.63mmol/L(6.5mg/d丨），随着维生索D和钙剂治疗， 脑电图异常改变见好转或恢复正常。

(十）影像学检查

X线片可发现全身或M部骨密度增加，外生骨疣，长

骨骨皮质增厚、颅骨骨板加宽、髋臼畸形、股骨头增生硬 化、骨骺早期闭合、脊柱韧带及骨关节韧带附者点骨化、 牙根变钝和齿槽骨牙硬板加厚等。偶见骨密度滅低，脊 椎似类风湿性关节炎改变。用^4SCa可证实骨组织转换率 变慢。触基底节、小脑齿状核泞可见钙化斑，病情重者脑 的额叶、顶叶等脑实质内也可见散在的钙化，CT检查比 X线平片较易发现这些钙化斑。近几年开始用外周定墩 CT即pQCT来评价容S性的骨矿物质密度（vBMD)和骨 几何学发现甲旁减的病人小梁骨和皮质骨的vBMD大于 正常人^[31]。而背密度多采用双能X线吸收比色法（dual -energy x - ray absorptiometry，DX A)来检测，可以发现 甲旁减的病人骨密度增加

七、诊断与鉴别诊断

(一）   诊断

一般闻内学者认为①手足搐搦或麻木感；②低钙血 症（<2mmd/L，但血淸白蛋白>35g/L);③血磷上升或 正常上限，背小管重吸收申•增高（TRP>95%)，磷清除率 减退（<6爪丨/〇^)_;0贤功能正常_；©尿钙减低（<5〇叫/ d)可以诊断甲旁喊。如尿中cAMP减少，对外源性甲状 旁腺瀲素有明显增加反应（>1^〇1_〇丨/11，10倍以上），尿中 无机磷也增加>35ms/24h则坷以肯定。如果并有甲状 腺或甲状旁腺手术史，颈部有手术廠痕，可诊断为手术后 甲旁减。

但对特殊病例、不典墦病例珂进一步做PTH组分分 析、PTH动态试验、钙受体调定点试验、PTH基因、PTH 受体基因突变以及其他可疑基因分析等。

(二）   鉴别诊断

1.低钙血症性手足搐搦的鉴别

4.  维生索D缺乏或骨质软化症低血钙但血淸无 机磷低或iE常，应测定血维生索D。也有患者虽然血维 生索D正常或偏高仍表现为低血钙，可能患者存在维生 素D抵抗。X线片示可有骨质软化。如果儿衆出现顽固 性低血磷则要考虑遗传性佝偻病/背软化症可能。

5.  肾性骨病肾衰竭的病人有低血钙和高血磷， 但伴有氮质血症和酸中毐。肾小管性酸中毒病人虽有血 钙低，但血磷1H常或降低，常伴低血钾、酸中毒、酸化尿能 力减退。肾性骨病虽然血淸总钙低，但因酸血症能维持 钙离子接近正常水平，很少自发手足搐搦。

6.  假性甲旁减假性甲旁减是一种具有甲旁减症 状和体征的遗传性疾病w。可通过母亲遗传，典型的患 者可有骨骼和发育缺陷，周围器官对PTH无反应，致甲 状旁腺增生，PTH分泌增多。缺陷蚵存在于甲状旁腺激 素受体.腺苷环化酶、G蛋白⑴⁵。实验室检査血iPTH是 A的，部分病人血l,25(OH>₂D;低，补充l，25(〇H)₂D₃ 后血钙恢复正常，iPTH也随之降至正常，这一部分病人 可能肾脏la羟化酶存在缺陷。

7.  其他原因引起的低钙血症鉴别诊断应与播性 腹泻、钙吸收不良、代谢性或呼吸性碱中毐等相鉴别。饮

食钙含量低、消化道钙吸收不良和妊娠或骨折愈合期的 钙质需要里增多都会引起低血钙。降钙索、天门冬酰胺、 泮卡霉索及苯妥英钠等药物引起的低血钙易于诊断。呼 吸性碱中毒可发生手足搞搦，怛多有精神剌激，呼吸平稳 后症状即消失。代谢性碱中毒由于血钙向细胞内转移会 导致暂时性的低血钙^

8.  癱痫样发作的鉴別痗痫病人无低血钙、高血磷 及缺转体征如Chvostek征或Trousseau征均阴性，且多有 意识丧失、发绀或祕失禁等。

9.  其他特殊类型

(1)自身免疫性多内分泌腺病综合征自身免疫性 多内分泌腺病综合征伴甲旁减厲X-性连锁隐性遗传或 常染色体隐性或显性遗传，可能与免疫监视缺陷有关，称 为 HAM 综合征或 APECED (autoimmune polyendocri- nopathy,candidiasis and ectodermal dystrophy〉。最常见的 表现趄黏膜与皮肤的念珠菌病（65%〜75%)和Addison’ s病（55% — 6096)。念珠菌病的病人中有15%而肾上腺 功能不全的病人有10%合并有甲旁减。一般念珠菌病 平均发病年龄为5岁、甲旁减的平均发病年龄约9岁、肾 上腺功能不全的大约在14岁、甲旁减发生年龄大约为6 个月到20岁之间（平均年龄7〜8岁），怛是只有Addi­son’s 病的病人很少发展成甲旁减。念珠阑病可以发生 在皮肤、指/趾甲、口腔黏膜和阴道等处，抗毎繭治疗效果 差。如果甲状旁腺功能喊退症没有及时诊断，用糖皮质 激素治疗肾h腺功能不全，由于减少了肖肠道对钙的吸 收和增加肾对钙的排泄，可能会加重甲旁滅甚至会致死。

自身免疫性多内分泌腺病综合征可以伴有胰岛素依 赖型糖尿病、职发性性腺机能减退、自身免疫性甲状腺炎 伴甲状腺功能减退、Grave’s病、角膜结膜炎、恶性贫血 (抗胃璧细胞和抗内因子抗体阳性）、慢性活动性肝炎、脂 肪痢（吸收陣碍如腹部疾病〉、性功能不全、秃头症（全秃 或者簇状禿）和白嫌风等。

(2 ) Pallister - Ha丨丨综合征 Pdlister - Ha丨丨综合 征¹〜也伴甲旁减，出现低血钙，病因未明。畸形有多指/ 趾，患者有下丘肭灰结节的错构瘤出现惊厥和早熟等。

(3> Barakat综合征也伴甲状旁腺功能减退，主要 特点是类固醉抵抗性肾病变和感音神经性耳奇。

八、治疗

甲状旁腺功能减退症的治疗主要是针对低血钙和低 iPTH,继发性的应从根本上治疗原发病，目前对甲状旁 腺移植亦有广泛的研究。甲旁减的一部分病人跟免疫有 关，最近提出应用免疫抑制剂^[351可以取得较好的疗效。

(一）纠正低血钙

主要药物是钙剂和维生索D。止汚剂、止酸刑、磷酸 盐粘合剂和_嗪类利尿药可以作为辅助用药。

1.影响钙恢复正常的主要因索是高尿钙以致肾结 石的形成。由于FTH对肾脏重吸收钙的作用减弱或消 失，当用VitD开始治疗时，肠道对钙的吸收增加，肾脏钙 滤过增多，钙易于从肾脏排出，结果在血钙正常之前尿钙

明显增高。为厂避免长期髙尿钙有必要使血钙浓度维持 在正常低值。如果尿钙浓度达到正常高值，而血钙浓度 仍然低于8mg/dl(2mM)，应该加用噻嗪类利尿剂，减少 尿钙，升高血钙。如果血钙芷常而血磷离于6mg/dl (1.93mM)加用不能被吸收的止酸剂减少高血磷，阻止转 移性钙化。奶制品含有高磷酸盐，应该避免食用。补充 钙剂，元素钙至少l_K/d。在三餐后服用效果最好。

1.  在急性低血钙时，应静脉补充钙剂，缓慢静脉推 注10%葡萄糖酸钙或氣化钙10〜20mL,必要时1〜2h 后重复给药。严重患者采用持续静脉滴注10%葡萄糖 酸钙lOOmL(含元素钙900mg,稀释于生理盐水或葡萄糖 液501)〜1 OOOrnL内，速度以不超过元素钙4mg/(kg• h) 为宜），如病人在3周内曾用过洋地黄制剂则宜小心， 一般的可缓慢静脉滴注钙剂（4〜8h),给予元素钙

20mg/kg〇

2.  维生素D制剂如维生索D₃或者维生素 25000- 100000LI/d(1.25 〜5mg/d)、二氢速甾醉 0.2~ 1.2mg/d、la 羟化维生素 D₃ 0. 5 ~ 2_Mg/d 和 l，25(OH〉₂D, 0.25〜丨纯/d。虽然维生素D₃和维生素Q 比较昂贵，但作用时间长，且在甲状旁腺功能减退症的患 者肾脏不能进行U羟化。二氧速甾醇现在很少用，常用 l,25(OH)₂a。对于儿赉应该根据体東选择剂里。最初 笛要密切监测尿钙和血钙、血磷的值_u —旦实验室指标稳 定后(通常在一个月之内），每隔3~6个月随访一次就足 够了。

3.  如果同时合并低镁血症者■应先补充镁盐。可以 口服枸橼酸镁和氣化镁的混合物，也可口服琉酸镁5g, Tid。必要时静脉或深部肌肉注射硫酸镁数日。静脉给 镁后，血镁可能会恢复到正常范围，但应继续补镁，否则 血镁会再次迅速下降到正常值以下。如果肾功能正常， 可以用尿镁排泄来作为缺镁被纠正的指标。

(二）  甲状旁腺移植

中状旁腺组织可以自体移楨到桡侧背或者胸骨乳头 肌上^t3^,在做甲状旁腺摘除术时可以把甲状旁腺组织冷 冻保存以便于以后移植¹〜。近年来有动物实验表明胚 胎甲状旁腺细胞异种移植"了以治疗甲状旁腺功能减退

症¹'

(三）  人工合成iPTH

据报进美国礼来公司已经研制出iPTH并上市，甲 状旁腺功能减退症的患者可以直接应用iPTH来补充体 内缺乏的iPTH，且比应用钙剂和维生索D更为安全有 效'成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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