成都华西华科研究所分析男性骨质疏松症治疗与QCT骨密度软件体模检测治疗

(一）概况

1.  职则男性相似于女性，#质疏松治疗原则是增 加骨密度和滅少骨折危险性。包括：增加有功能的成骨 细胞的数tt以增加骨形成；减少破骨细胞的数童和活性， 以降低伢吸收率；喊少跌倒^|6]。

2.  继发性骨质疏松应该予以病因治疗RTA给予 碱性药物和阿法Da。多发性骨髄瘤予以化疗药物。原 发性甲状旁腺功能亢进考虑腺瘸切除。钙和维生素D营 养不良应该补充钙和维生素D。有报告服用强地松 (prednisone)每天7.5mg,超过3个月者，应该考虑滅少骨 损客的治疗（补充钙和维生索二膦酸盐或者PTH)。

3.  开始药物治疗的指针^[3]美国国家骨质疏松基金 会(NOF)2002年的推荐是：女性BMD的T值< -2 SD;或者女性BMD的T值< -1.5 SD,但是伴有1个 以上骨折危险因子。

4.  骨质疏松症预防和治疗药物包括两类：抑制骨 吸收药物和刺激骨形成药物。FDA批准的抑制骨吸收

药物，至 2003 年有 5 种：8丨6^!^>011攸，1'丨56£^〇1^€，抑1〇\- ifene,calcitonin,estrogen。剌激骨形成的药仅仅1种被批 准，即teriparatideU -34氨基酸人PTH，基因重组制备>。

FDA批灌的6种药

药物	预防	治疗	性别
Alendronate (福轉芙）	5mg/d,FO	10m«/d,PO	女性，男性
	35mg/w,PO	70mR/w,P〇
Risedronate	5mg/d,PO	Smg/d,F〇	女性.男性
	35mg/w，P〇	35mg/w,PC)
raloxifene	60mg/d,PO	60mg/d, PO	女性
Calcitonin (miacalcin)	无指征	200丨U/d,鼻吸人	女性，男性
Estrogen	未定指征	每天0. 3〜0.625 mg的口服	女性
	结合型马雜激 素或相当物
PTH- (1-34)	无指征	毎天20/ig皮下	女性，男性
		注射疗程2年

(二）男性骨质疏松的治疗程序

北美国家是^[61_:

[16]    年龄>=70岁，或年龄55〜70岁伴随骨折危险 因子者.或者任何年龄应用糖皮质激素者，或者既往有轻 度外伤后骨折者：

•元素钙 1200mg/d，

*维生素D800U/d。

* DEXA测定髋部和脊椎的骨密度。

[17]    骨密度3种情况的处理：

A.正常骨密度，5年后测定骨密度。

1.  骨萤减少者，2〜5年测定骨密度。伴随其他#折 危险因子者'按骨质疏松处理。

2.  骨质疏松者：

*鉴别继发性病因的并存或作为主导病因。

*药物治疗g•选二膦酸盐，考虑PTH-(1- 34)，急性脊椎骨折时应用降钙索，性腺功能 降低者考虑应用雄瀲衆。

♦治疗中骨密度继续降低者，应该再一次鉴别 继发性病因的并存或作为主导病因。药物治 疗i•选二膦酸盐，考虑1^1^-(1-34)，急性 ff椎骨折时应用降钙素，性腺功能降低者考 虑应用雄激素。

注：其他骨折危险因子者\既往骨折，骨折家族史，吸烟，体 宙指数< 18,既往应用糖皮质激家，容易跌倒.慢性消化系、呼吸 系疾病，运动少甚至行走困难者。髋郎毋折的决定因索¹¹¹⁾¹:髋部 骨密度，体力纤弱，跌倒风险大，并存疾病（糖皮质激索应用.甲 状腺疾病，性腺功能低下，维生素缺乏）_c男性骨通疏松性锊 折骨密度和年龄是主要危险因子。其他危险因子包括：舫12 个月的跌倒史，前5年骨折史，低体里，身离矮。保护因子有：体 育运动，少董干红红酒，_嗪类利尿剂。

(三）治疗措施

5.  非药物治疗包括：适当运动，富含钙和维牛素D 的饮食（牛奶每天500mL),适当的口光照射皮肤，防止跌 倒。老年人运动的效果^[3]:BMD仅仅增加0.5%〜3%, 但是髋部骨折率下降50%。肠钙吸收童，随年龄下降 50%。生活方式的改善^:31,是指适当运动，戒除吸烟、少 饮或不饮洒梢和咖啡。

运动能够^[3]改苒骨强度、增强肌力、增加关节的伸缩 性，改畚平衡以防止跌倒。不运动则能够引起快速和 全身性骨丢失。相关研究资料如下。①健康成人卧床， 高血钙出现并持续数月。平均每月丢失全身钙的0.5%。 —旦恢复运动，则已经失钙的骨又重新钙化。②太空飞 行员在失重条件下，不筲在太空仓内如何好的进行运动， 仍然出现明显高血钙和负钙平衡。③健康人卧床12周， 脊椎和髋部骨密度分别降低2.9%和3.8%。④卧床休 息齐，血钙、尿钙和尿磷均升高。⑤长期卧床的健康人， 髋部和脊椎骨全年骨质丢失为10%，而跟骨骨质丢失超 过50%。⑥骨形态学显示：成#细胞面积减少，骨吸收 增加，即受侵蚀的骨面积增加。⑦卧床期间，骨形成生化 标志物并不改变.而骨吸收标志物明显增加，并于恢复运 动后下降到正常水平。局部麻痹、偏瘫、四肢麻痹，骨折， 手术后长期卧床者，都存在骨质疏松的高风险。

6.  基础药物=钙+ VitD联合适贵钙和维生素D 的补充，生活方式的改善是一切骨质疏松症药物治疗的 前提，缺少。不推荐经常摄入超过每天2500mg的 元索钙，每天摄取维生索D的安全上限是2000单位^[31。 更高剂最的钙和D能够引起高血钙和高尿钙。

[18]    钙必须摄取足够里的钙和维生素丨)，才能维持 终生骨骼的完整健康。钙和维生素D的联合治疗，可以 升高13MD大约2%〜10%,但是骨折率却降低30%〜

50%^(3]。绝经后5年以上者，供钙对于BMD的影响最明 昆。钙能够降低骨转化率，也能减慢骨丢失，因此对于骨 质疏松的预防十分重要。N丨H推荐^[3]:绝经后每天摄取 元素钙1000〜1500mg,维生索D 400〜800单位。最好经 含钙食物供给钙，如奶制品。理由是•.含钙贵高，兼有其 他营养成分，价格便宜。

药物钙包括两大类：碳酸钙含钙40%,餐中服药在 酸性环境钙吸收率最大。枸橼酸钙含钙21%,服药不管 餐中和餐前均有效。提倡空腹服药以避免药物和食物成 分相互损害吸收率。

尽管钙中#的阈值甚高，但是1997年美国国家科学 院宣布：不推荐经常摄人超过每天2500mg的元素钙，以 便滅少高血钙和高拔钙的危险。钙最常见的副作用有便 秘、胀气、排气、抽筋。每剂钙贵不宜超过500mg元索 钙，以便增加吸收率。

推荐男性钙剂摄人童^:s]:4〜8岁800mg/d，9〜18岁 1300mg/d，19〜50 岁 1000mg/d，50 岁以上 1500mg/d。

[19]    维生素D男性维生素D每天摄人置^[s]:19〜 50岁 400丨U<l(Vg)/d,50 岁以上 800IU(20/xg)/d。维生 素D能够保证小肠最大限度吸收钙，因此对于骨质疏松 症的预防和治疗十分重要。大多数病人需要每天400单 位，存在骨质疏松症的老年人需要每天800单位 1997年美国阐家科学院推荐，每天摄取维生索D的安全 上限是2000单位¹³³。更高的剂M能够引起高血钙和髙 尿钙。

7.  二膦酸盐二膦酸盐是男性#质疏松和骨M减 少的一线药物。首选 alendronate,次选 etidronate。2000 年报告^[2],男性骨质疏松症应用alendronate治疗2年后， 脊椎骨BMD上升7.1%,脊椎骨骨折率明显下降。无论 基础寒丸酮水平正常和低下，无论基础雌二醉（estradiol) 水平正常和低下，均出现上述疗效。

二膦酸盐作用机理它的分子骨架是P-C-P,焦 磷酸盐则是P-O-P,二者相似，所以二膦酸盐P-C-P 能够以化学吸附力M附着在骨表面。它直接作用于游移 来的破骨细胞抑制其细胞分化和作用.促进其凋亡。口 服二膦酸盐P-C-P吸收童很少，尽符空腹服药，也仅 仅丨％〜5%被肠道吸收。血桨半寿期为lh,此时肾脏淸 除40%〜80%的肠道吸收M。所余20%〜60%的肠道 吸收量，被骨摄取而且半寿期很长，其表面的新骨形成更 加延缓其代谢，直到骨重建更新期内破骨细胞能够直接 接触二膦酸盐P-C-P时又能发挥作用。

据报告•¹¹⁾¹: 85岁患者应用alendronate，75岁应用 etidronate,疗效并不明显下降_a

8.  hPTH-(丨-34)有报告8例男性和8例女 性患者，每天注射PTH，皮质骨和小梁骨的微结构获得 改莕。有报告^[|1] :hPTH- (1 - 34)间歇小剂童应用才能 刺激皮质骨和小梁骨的生长，持久输注PTH将引起骨丢 失。男性骨质疏松者，每天皮下注射FTH 400 1U，历1.5 年，腰椎和髋部#密度明显增加。疗程大多为2年，有达 到3年者。

3.  鼻喷密钙息可以用于男性#质疏松症，但应该是

三线药^[2]«

4.  其他

9.  睾丸酮^:2]确实存在男性性功能降低者，寒九 激家（testosterone,TTT)替代最常应用。尚不存在可靠 资料证明TTT替代治疗能够降低#折率，而且TTT治 疗后BMI)的改变方向不一致。TTT荇代治疗存在风 险，必须个体化衡摄。20岁以后开始TTT替代，皮质# 和小梁骨均不能达到正常水平。老年男性治疗前的血淸 TTT水平降低（< 6.9 1^〇丨/匕)者，1'7'丁治疗引起1^[) 明M增加。性激索TTT水平正常的男性，以TTT治疗， 仅仅脊椎骨BMD中度增加。怛是TTT可能引起的危 险，应该极度小心。应用寒丸酮TTT治疗性腺功能正常 者6个月，腰椎骨密度增加5%，骨转化标志物也增加^m。 同时测定的血淸寒丸酮和雌二醉显示：上述骨密度仅仅 相关于雌二醉，不相关于睾丸酮。睾丸酮在芳香化酶的 作用下转变为雌二醉。因此认为睾九崩治疔的效益来源 于雌瀲索的中介。合成的同化类固醉并不比寒丸酮疗效 史好。老年男性髋部#折可以高达50%病例存在性功 能减退的生物化学证据。补充寒丸酮的副作用是的列腺 疾病和心脏病的危险能够等于或超过疗效，应该个体化 平衡利弊^:wl。

(2>除非存在生长激索降低，不要应用生长激素治 疗骨质疏松症^(2]。

[20]    尽管已经批准应用选择性雌激累受体调节剂 (SF.RM，例如rdoxifene)防治女性骨质琉松症，男性尚未 找到选择性雄激索（androgen)受体调节剂（SARM)应用 于临床^m。

[21]    维生索A血淸水平升高可以引起无力、情绪不 稳、肌痛、头疼，和骨蜇减少。瑞典资料：维生索A的摄人 量，每增加丨mg/d,则髋部骨折危险性增加68%^;9]。 (lmg= 1000,ig= 1000 X 40 1U = 40000 IU)

[22]    氟剂和依蒈拉芬（ipriflavone)男件和女性均不推 荐应用^[5]。

[23]    24hW钙大于300mg者，应用噻嗪类利尿剂疗

效好ⁱ⁶¹。

<7)缺少足够的证据推荐降钙索（CT)来治疗男性背 质疏松成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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