成都华西华科研究所分析儿童2型糖尿病诊断与糖尿病早期无创检测诊断方法

世界&□中2型糖尿病（DM)平均患病率为2% ~ 6% ■:成& DM中90%为2型，儿童2型DM占所 有2垔DM的1% -2%:过去儿童1型DM占儿童 DM中95%左右，20 a来欧美各国儿童2型DM明显 增多，新病例甴12 a前占DM总数的~ 5%增加到 16%以上，加拿大增加到1型DM的7倍。由于成 & 2型DM并发心血管疾病、终朱肾病、视力减退及 肢体坏死等成为伤残及死亡的主要病因，因此儿童 2型DM的急剧增多引起医学界高度重视.应该积 极加以早期诊治及预防_c 1流行病学甴于多数2型DM可无症状，目前诊断出来的 忟占部分病洌，或误诊为1型DM,确切的患病率尚 不得详知，多在筛查时发现或感染诱发高血糖，轻度 酮症时确诊，由于用胰岛素治疗，常易误诊为1型 DM。随着肥胖儿童的增多，2型DM患儿亦增加。 1999年美国DM协会(ADA)专题讨论儿童2型DM, 发现近年来儿童DM新病人中2% ~ 45%属非I_A型 DM,由于ffi胖儿童增多，连I_A型DM新病、诊断时 24%亦超重！但是込型DM症状明显，初诊时糖尿 病_症酸中毒（DKA>高达30% •> 40%。儿童2型 DM患病率最高的是Pima印第安& , 1992 ~ 19%年 10~ 14 岁者患病率为 22.3/1 000,15 ~ 19 岁为 50.9/ 1 000;美国Cincinnati 1982年儿童2型DM发病率： 10- 19 岁为 0.3/10'a,至 1994 年增加到 7.2/10⁵-a。 1976 - 1980年日本东京初中生2型DM发病率为 7.3/10⁵*a,而 1如1~ 1985 年增至 12.1/10⁵-a.至 1991 ~ 1995年增至13.9/10⁵*a;同期小学生2型DM发病 率则由OJ/lO^a增至1.6/lO^a后增至S.O/ltf-a。 再如利比亚，巴格达、澳大利亚土族及加拿大等均报 道儿童2型DM急剧增多。天津市儿童医院1991 年2型DM占DM总数的2%,至令已髙达8.8%.最 小的2型DM患儿仅6岁！

2发病机制成人2型DM的发病机制围绕胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足何者是首发争论不休，在儿童2型DM 首先是胰岛素作用失常，随后造成胰岛功能衰竭。 当DM前期血糖正常时，高胰岛素血症及胰岛素抵 抗均已存在，胰岛素抵抗恶化时葡萄糖耐董减低 (IGT),胰岛素怍用失常及分泌不足同时存在，肝脏 葡萄糖输出增加，高血糖条件下促使细胞凋亡，继 而又加重胰岛素抵抗及分泌不足，由此ICT发展成 DM,尚已存在DM者病情加重，以上称为高葡萄糖 血毒症。纠正高血糖可纠正胰岛素分泌及功能失 常，因此2型DM在血糖较高时也需用胰岛素治疗。

遗传因素在儿童2型DM发病中起很重要怍 用，阳性家族史远远高于1型DM。各种族遣传易感 性不同可以解释不同的患病率，但是环境因素近来 发挥着更重要的作用。由于生活方式不科学产生大 量的肥胖病，加拿大调查发现肥胖是儿童2型DM 的危险因素，肥胖儿童同时存在高胰岛素血症和胰 岛素抵抗，尤其ft脏型肥胖较皮下脂肪增多更具危 险性₃近来发现脂肪酸过高可使心功能减低，使骨 骼肌对胰岛素产生抵抗及屮细胞凋亡，胰岛细胞功 能降低而发展成DM_C Leibowite等用2型DM的动 物模型证实在血糖正常及胰岛素正常发展到2型 DM过程中，当高血糖出现时伴有胰岛素对葡萄糖 刺激的反应低下，血浆及胰腺中胰岛素原增多，胰腺 内真胰岛素贮存量减少，卜细胞总体积也减小.故而 设想.具有调节胰岛素基因缺陷的&在饮食过量的 情况下，胰岛素分泌不足是2型DM的发病原因₃ 除此卩X外青春期发病率高是由于生长激素分泌增 多，对胰岛素产生抵抗，加重了高胰岛素血症，也是 促使其发病因素之一。

3临床特点

儿童2型DM发病增多伴随患病年龄越来越 小，可见于6岁胖孩，Kma印第安最小的2型DM仅 4岁。10 ~ 14岁占73%,青春期多见于12 ~ 16岁， 且女性多见；家族遗传史阳性者占45% ~ 80%,多 见于双方家族患病且多&发病。85%患儿肥胖，多 为中心型肥胖，体重指数（BMI)大于同年龄同性别 的95百分位。黑棘皮体怔在2型DM中高达90%.多见于颈背（99%)、肢下（73%)、皮褶处（36%)或肘 窝。黑隸皮征往往伴有高胰岛素血症及胰岛素抵 抗。2型DM发病缓慢，35%可无症状，汉25%有多 尿或夜尿或尿路感染等，体重减轻不明显，因为仍然 翅重。然而当手术时或并发感染时亦可出现DKA. 约占新病人的5% -25%,新病人酮尿可达33% ~ 50%=由干肥胖已存在多年.因此不少人并发高血 脂、脂肪肝，少数有高i压。

4化轚植査

应查尿帱、尿阑体、血糖、血脂（胆固蘚、甘油三 酯糖化血红蛋白或果糖胺等；尚应查血C-肽、胰 岛棄及抗体[M岛棄自身抗体（IAjU、胰岛细胞抗本 (ICA)512/胰岛素瘤相关蛋白（IA)-2、丨A-2 J3、谷氨酸 脱羧酶（GAD)],新病人中98%上迷抗体中一项阳 性,80%2项阳性，因此最好做杭体的联合检查。高 胰岛亲血症可协助诊断2型DM,低则不能除外，有 45%2型DM可有谀岛亲减低。C-肽降低有助于 I_ADM诊断，尚应结合抗体阳性。必要时应查遗传基 因或特殊胰岛素基因等。

5诒断

先确诿为DM,结合DM分型再排查得2型DM。

5.1    DM的诊断标准

5.1.1          DM的症狀+任意血糖彡11.1 mmol/L

5.1.2          空腹血帱妄7.0 mmol/L

5.1.3          口廒糖財董试验（OGTT)餐后2 h血糖&

11.1 mmol/L

5.2 DM的新分型

5.2.1          1型DM (1)1,自身免疫型

(2)1,特发型

5.2.2          2型DM 有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛 素分泌缺陷，另有以后者为主伴有前者。

5.2.3          其它特殊类型DM

(1)    p■细胞功能的基因缺陷如青少年发病型 成人糖尿病（MODY)、线粒体DM等_c

(2)    胰岛素作用的基因缺陷如A型抗胰岛素 型DM、脂肪萎缩性DM . Rabson-Menden-Hall综合征 等。

(3)    胰腺外分泌缺陷如胰腺纤维性囊变。

(4)    内分泌腺DM如库欣综合征、巨人症。

(5)    药物或化学性引致DM如皮质激素、大仑 丁、_a-干扰素等。

(6)    感染如先天性风疹、巨细胞病毒病。

(7J少数异常型的自身免疫型DM 如Stiff-jiwn 综合征、杭胰岛素受体杭体。

(8)其它基因异常综合征合并DM如Turner综 合征、Prader-Willi综合征iWolfran/s综合征等。

5.2.4          妊振 DM(GDM)

5.3    2型DM的谙断步輾（图1)

6攥别诊断

与常见的儿童DM区别如下：

6.1 I_aSDM发病急；秋冬季多见；多食、多饮、多 尿症状明显.多伴消瘦；首诊时DKA高达30% - 40%;嬰蛄儿及儿童多见；家族遗传史阳性丰< 15%;常伴有遗传易感基因：人类白细胞杭原（HLA) DR₃ iDIU或HLA DQtt-52精氨酸或缺乏抗病基因： HLA D&或HLA DQJ3-57门冬氨酸；胰岛炎（+ ),]3 细胞减少，血C-肽降低.胰岛素降低；胰岛细胞抗体 阳性（IAA ■ ICA-512/IA-2、IA-2|3、GAD );甲状腺傲粒体 杭体（TMAb)或甲状腺球蛋白杭体（TGAb)亦可阳 性，尚可合并多内分泌腺自家免疫综合征；胰岛素释 故试验曲线低平。治疗以胰岛素为主，病程早期单 服双胍类或合用胰岛素有效_c I_B型DM除血中姨岛素抗体阴性外，亦可有DKA,亦需胰岛素治疗。

6.2浅粒体DM特点为母系遗传，轻至中度耳聋 (可在病后20a出现），年龄可自11〜81岁，无酮症 倾向，不胖但卜细胞功能降低，发病2~3a可不用 胰岛素，类似2型DM,以后亦f胰岛素治疗，以至于 误诊为1型DM。基因突变在tRNA^Uu3243,但是最 近发现有新的线粒体DNA突变在14577T/C,亦系母 系遗传。

6.3晚发1型DM最初表现为2型DM,尤其消瘦 者应高度怀疑，定期复查血C-肽、抗体等。

6.4 MODY特点为：常染色体显性遺传、发病年龄 <25岁及p-细胞功能减低。目前文献报道已有6 型（表lh最當见的为2型及3型，但是2型较轻， 病情无进展，1型与3型病情随病程加重，有人从1 型DM病人抗体阴性中查得3型(2/28) ;4型影响胰 腺发育，5型多伴肾脏病变。今后应开展分子生物 学检查以便确沴。

7治疗

目标应将血糖及糖化血红蛋白A]_c(HLAlc)恢复 至7 minol/L及< 7 % ,血I旨及血压正常以减少大、小 血管并发症的发生；还&教会病儿自我监测血糖。 治疗应以改变生活方式，控制饮食，增加运动为主， 效果欠佳者才加服降塘药。血糖较高及DKA时需 用胰岛亲治疗。运动可减少姨岛素抵抗，消耗能量 以维持体重，还应减少看电视、玩游戏机的时间。

目前虽有多种3服降糖药，但是应用在儿童2 型DM的报道却不多.多数文献推荐双胍类优干璜 脲类，尤以二手双胍为首选。该药不但不会引起低 血糖，对P细胞无剌激作用，能增加肝与肌肉对姨岛 素的敏感性，而且可减少肝葡萄糖输出，尤其对肥胖 伴有高艘岛素血症者，可使体重减轻、低密度脂蛋白 (LDL)、甘油三酯（TG)及高臃岛亲降但是肝肾 功能不全、酸中毒、酮症、脱水及缺氧者禁用，以免引 起乳酸酸尹毒。副作用有肠胃反应。剂量：0.125~ 0.25心一日3次。

血糖较高或DKA时先用姨岛素治疗，血糖控制应定期检查血压、血脂及眼底等，异常时应及时

近来有人建议用扩张胰岛细廉体积以增加嬤岛 素分泌来治疗2型DM中臃岛素分泌不足，为治疗2

应大力开展卫生宣教工作，包括糖尿病知识、健 康生活方式及科学营养知识的普及。对中小学生定 期进行健康检查，同时筛查尿糖，阳性者查血糖、 OGTT等。尤其对具有危险因素的群体应定期复查: 肥胖儿、DM家族史阳性者、具有黑棘皮征者、母亲

曾患GDM者、1GT者及可疑DM症状者。

后加默降搪药，胰岛素潑减量至伴用。

使用降压药、降脂药等。

型DM拓展了新途径。 8 m防

表1  6型MODY的基因突变及一般表现

临床表现_	MODY-1	MODY-2	MODY-3	MODY4	MODY-5	M0DY-6
突变基因	HNF-4a	GCK	HNF^ta	IPF，1		BetaA2/NEUR0D1
P细胞功能	异常	异常	异常	异常	异常	异常
	对»剌激反应障碍	分泌1	p细胞发育障碍	(ns基因表达摩碍		p细胞数目减少
胰外器官	脂代谢改变	—	肾小管»回吸收4	胰发育障碍	肾受累
发病年龄	较晚（靑年人）	儿童期	青少年	青年	<35岁	青年
DM	轻（随年齡加重）	轻	进行性恶化	轻	轻重不一	轻重不一
DM井发症	有	罕有	常有	罕有	有	有

注：HNF_;肝细胞梭因子 GCK_f葡萄糖激酶      0^:胰岛素促进因子

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