成都华西华科研究所分析预防治疗骨质疏松的药物与QCT骨密度软件体模检测

用于预防和治疗骨质疏松的药物

[16]    雌激素和孕激素妇女健康始创（WH1)是一个大 样本随机双E研究，结果表明结合雄激素〇.625mg/d和 醋酸甲羟孕酮2.5mg/d联合应用，坷以降低34%的髋骨 骨折和临床椎骨讶折.并降低24%的总体骨折。髋骨骨 折风险的绝对风险减少为每10 000名妇女每年少发生5 例髋骨骨折^[9]。一项长达两年的随机、安慰剂对照的临 床研究表明，低剂贵结合雌激素（0.45m_K/d和0.3mg/d) 与醋酸甲羟孕酮（1.5mg/d)联合运用可以预防绝经早期 妇女的骨丢失，这项研究还初次证实了这种无雄激索作 用的孕激索对骨的附加作用。治疗两年后，两种剂贵的 结合雌激岽单独或与醋酸甲羟孕酮联合应用，都使BMD 增加ri%〜2%"°、。在另一项研究中，低剂里结合雌 激素（0.3mg/d)与醋酸甲羟孕酮（2.5mg/d)的连续联合 制剂可以使65岁以上低骨里绝经后妇女脊柱的BMD增 加3.5%〜5.2%^[m。在另一项对绝经后妇女研究中，每 日口服0.3mg酯化雌激素，而无孕激岽拮抗，24个月后 会对，骨骼产生正性作用而不引起子宫内膜增牛一 项关于无孕激索拮抗经皮应用17B-雌二醉的随机、对 照、临床试验表明，与安慰剂比较，每天0.025mg到[32]    1 mg的剂里可以明显增加脊柱和髋骨的BMD^:131。

开始治疗的最佳时间和治疗持续时间还没得到确 定。一般说来，从绝经后的最初5到10年开始雌激素或 激素治疗效果最佳。即使在绝经后的很长时间才开始进 行雌激素或激素治疗，也可以使丹fi明显增加^["^]。一项 对老年女性（平均年龄是76岁）的研究发现：服用雌激索 或激家治疗达7年或更长时间的女性的BMD比未采用 该治疗的女性高得多，尽管在75岁以上的妇女中这种作 用会有所减弱然而，当雌激索或激素停止时，骨转 换率增加，骨丢失开始加速，经过一段时间后，骨ift开始 接近没冇使用激岽治疗的妇女；骨折的增加与骨转换的 增加和BMD的减少成正比。

虽然长期使用雌激素或激索治疗的风险很小，但许 多人还是建议这种治疗应以最低可能的有效剂量，并尽 M使用最短的时间。WHI研究表明使用雌激索和孕激 索联合疗法的女性发生心血管亊件和乳腺癌的风险明显 增加¹⁹¹。因此，应该评价每个妇女的病史、风险因索、以 及是否笛要治疗血讶舒缩症状来决定是否为防止骨质疏 松或降低骨折发生率而使用激素治疗。当妇女停止雌激 索治疗时，风险评估和筛査标准与绝径早期妇女一样。 此外，还应结合年龄和其他，骨质疏松风险因素考虑检测 BMD的必要性。

[17]    双膦酸盐通过抑制破骨细胞活性而减缓骨吸收 和骨丢失。这些药物增加脊柱和髋骨的BMD，使患骨质 疏松症的妇女各部位的，骨折率减少人约30% ~50%。

双膦酸盐可以对上消化道产生副作用，因此禁用于患有 呃逆、肖食脊反流及其他食道异常的患者。这类药物吸 收很差，几乎不到给药擞的1%,因此，空腹用水送服非 常m要，而且在服药后至少3〇分钟内，禁止躺卧和进食。 阿伦膦酸盐和利塞膦酸盐可以用于治疗患有钟质疏松症 的个体，都可以降低骨折的发生率

1.  选择性雌激素受体调节剂根据研究组织的不同 而具有雌激索或抗雌激素作用。这类药物被特别研制为 对骨骼密度具冇雄激素样作用、可以降低骨折的发生率， 而且不会剌激子宮内膜和乳腺、导致内膜和乳腺恶变的 制剂。

宙洛昔芬可以明显减缓骨吸收，增加BMD，并使，骨 质疏松妇女发生椎体骨折的可能降低35%〜50%¹¹"¹，尚 无证据表明黹洛昔芬可以降低髋骨骨折的发生率。爾洛 昔芬还只有预防骨丢失的雌激索样作用。笛洛昔芬似乎 并不剌激子宫内暎，初步研究结果表明还可以降低乳腺疱的 发病率。侑洛昔芬副作用包括血管舒缩症状（潮热和盜 汗)以及与雌激索相似的深静脉血栓和肺栓塞的风险。

他矣昔芬也是一种SERM，被用于雌激素受体阳性 的乳腺癌的辅助治疗和乳腺癌商危妇女的预防性化学治 疗，有证据表明它可以轻微但是有统计学意义地降低骨 折风险。其副作用包括引起或加東血管舒缩症状、刺激 子宫内腴（导致增生或腺癌），及增加静脉血栓的发生〇 这些限制了人们将其作为抗骨吸收治疗的一线药物。

替勃龙（组织选抒性雌激素活性调节剂）还具有雄激 家和孕激索作用，已经证实低达0.625mg的剂墩仍可有 效预防绝经后妇女的骨丢失^h41。替勃龙对评折率降低 的影响、对性功能的雄激索作用，及其对子莒内膜的孕激 索作用都正处于研究之中。

2.  鲑鱼降钙索可以用于治疗骨质疏松，但不违议 用于预防#质疏松。鲑鱼降钙衆有皮下注射和释喷两种 剂均可用于治疗绝经5年或以上妇女的骨质疏松症。 一项对绝经后骨质疏松妇女长达5年的临床试验表明， 较常用的鼻喷鲑鱼降钙素以2001U/d的剂里，可以有效 降低腰椎骨折的发生串（达36%),但是不降低髋骨骨折 的风险^[20)。这种药物主要通过抑制骨转换发挥作用，对 BMD的影响很小（约1%>。降钙索还可以缓解由骨质琉 松性椎体压缩性骨折导致的疼痛及其他疼痛症状。降钙 素通常《受性较好，其副作用有恶心、注射部位的尚部炎 症、面部和手部（注射部位）潮红，及鼻部刺激（彝喷剂）。

3.  人重组甲状旁腺素（PTH〉每日皮下注射人重组 甲状旁腺索可以剌激骨形成，从而改苒绝经后骨质疏松 妇女的小梁BMD和连续性。甲状旁腺素可以用于治疗 骨质疏松症，尤其是对其他治疗没有反砬的患者。绝经 后曾患椎体骨折的妁女，使用PTH20〜4f)"g/d连续19 个月，再次椎体骨折的发生率分别降低了 65%和69%， 再次非椎体骨折的发生率分别降低了 53%和54%^[21〗。 该治疗仅适用于其他抗骨吸收治疗无效的、骨质瑰松稃 度非常严审的，以及无法接受其他治疗的忠茗。这种药

物非常昂贵而且浠要每天注射。最近一项随机对照研究 表明，当与双膦酸盐合用时，PTH的作用明显降低，因 此，不应将该二者联合使用^[221。

4.  钙和维生索D可以单独用于治疗，但是所有的 骨质疏松患者都应将其作为辅助用药，尤其是65岁以上 的男性和女性。在女性中，钙和维生素D的摄人往往是 不足的。所有的钙剂，不论来源（天然的或合成的）如何， 都以相同的机制发挥作用。由于来源和化学成分不同的 钙剂会影响生物利用度，因此剂贵也有所不同。应该提 醒注意每种钙剂含有元素钙的莆以确定最终摄入足够的 钙。绝经后妇女每天应摄人400〜800丨U的维生索D。

5.  尽管多年来一直用氟化物坚固恒牙，但该化合物 可以导致骨脆性和骨折风险增加，因此不建议将其用于 预防骨质疏松。荦酮作为一种增加，骨8的辅助用药，目 前只用于对其他抗骨吸收治疗反应不佳的很少一部分妇 女，但是没有证据表明它可以减少骨折的发生，而且需要 事先绐予雌激素治疗。尽竹一些资料表明异黄酮可以改 裨#健康，但是关于人类的随机对照临床研究很少，而且 研究对象少、研究时间短，异普黄酮是一种合成的异贫 酮，尚无明确的证据表明它可以有效改轉骨质疏松妇女 的BMD、骨转换指标利骨折风险。

6.  抗骨吸收治疗药物的联合使用在一项为期2年 的研究中发现，雄激索和雌激素联合使用对BMT)产生加 和作用^[23)。周期性服用依替膦酸盐，或服用阿伦膦酸 盐，或服用利塞膦酸盐时与雌潋素联合服用时，与单用膦 酸盐治疗相比，联合治疗只能对BMD产生很小的加和作 用(2年人约1%〜3%)¹²⁴—²⁶¹。最近对阿伦膦酸盐和雷 洛背芬联合使用的研究发现，该组合可使BM丨)增加^[27)。 雌激索与骨化三餑联合治疗也比单独激素治疗具有更强 的增加BMD的作用

这些联合治疗方案使BMD增加后，是否会对骨折产 生保护作用尚属未知：还没有有力的证据表明长期联合 用药的安全性，而且，联合治疗的成本苷遍偏萵。

FDA认为可以安全有效地预防骨质疏松的一线物 包括双膦酸盐（阿伦膦酸盐和利塞膦酸盐）、黹洛昔芬和 雌激素：可以安全杳效地治疗骨质疏松的一线药物包括 双膦酸盐（阿伦膦酸盐和利塞膦酸盐）、笛洛昔芬、降钙素 和 PTH〇

(三）随诊

监测患者对治疗的反位箱要使用中轴BMD测M仪。 尽管在最好的测录中心BMD测里的格确度可达2%〜 3%,但是一般的临床测最远没有如此稍确。在3 — 5年 内对未经治疗的绝经后妇女审复DXA测馕一般来说是 没有意义的，因为绝经后妇女的BML)每5年才降低0.5 个祕准差（T伉和Z值都一样 >,这个变化幅度是通常来 说分析方法学能探测到变化的极限。对于接受骨质疏松 治疗的妇女来说，开始治疗2年前的BMD检测结果不能 提供任何临床信息，而且可能会导致对治疗效果错误的 判断。

没有观察到BMI)的变化不是治疗失败的证据。在一项研究中，在用阿伦膦酸盐或宙洛苷芬治疗的笫一年，大部分妇女的BMD减少了 4%,继续同样治疗一年后，BMD才确实增加。BMD的明显降低可能是由于DXA不够稍确所致。如果腰椎BMD下降多于4%〜5%提示需要评价患者的依从性并指导用药，还要注意寻找可能引起骨丢失的继发性厣因。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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