成都华西华科研究所分析绝经后骨质疏松防治与QCT骨密度软件体模检测

绝经后骨质疏松的防治 (Prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis)

背质疏松症是以全身性骨M喊少，伴有骨结构失常 (骨组织微结构损伤）为特征，并导致骨脆性增加、易于骨 折的一种全身件骨病。髋骨#折由于死亡率离（15%〜 20% >,已经得到了应有的重视，但是胸椎骨折更为常见， 且可以导致疼痛、繭形、丧失独立生活能力、以及心血管 功能、呼吸等功能的减退。

一、  定义（Definition 1

BMD(Bone mineral density，BMD)是主要的骨折风险 预测指标，因为骨量占骨强度变异的75%〜85%。为了 使应用不同BMD仪测定的值能够标准化，常将BMD表 达为以标准差（SD)为单位的Z值（与同龄人相比）或T 值（与年轻健康人群的平均峰值BMD相比得山的标准差 SD),据WHO的定义，当受试者测ft中轴骨BMDT值为 1到2.5SD时，为骨量减少：当<2.5SD,为骨质疏松^【u。 对于腰椎和髋#，较低的BMDT饱通常提示较严重的骨 质疏松和较高的背折风险，与年龄校正的BMD相比每降 低一个标准差，代表BMD大约降低10%〜丨2%，则骨折 风险增加两倍。

二、  病生理（Pathophysio 丨 ogy)

骨重建单位位于骨表面，是成骨细胞和破骨细胞相 互作用以完成骨形成或骨吸收的部位。骨不断的进行重 建以保持最佳的支持作用，并修复骨代谢过程中形成的损伤。骨重建循环过程可以分为静止期、吸收期、维持期 和形成期。

在静止期，来自骨髄的干细胞粘附于骨表面并分化 为破骨细胞；在吸收期，破骨细胞通过利用酸性pH值溶 解矿物质和利用蛋白水解鵑消化伢蛋白；在维持期，破骨 细胞停止移除骨组织，而间叶干细胞粘附于骨表面并分 化为成骨细胞；在形成期，成骨细胞通过使蛋白基质（类 骨质）沉积并随后矿化来形成新骨。90%的类骨质由I 型胶顶组成。基质蛋白主要决定骨的张力强度，而矿物 质成分主要决定骨的压力强度。细胞因子（白细胞介岽 IL-1、3、6和1丨）和生长因子（转化生长因子-P、血小板 衍生生长因子、以及胰岛素样生长因子丨和11)可以调节 成骨细胞和破骨细胞功能，并促使这两种类型细胞协调 工作。

骨包括皮质骨和松质骨。皮质骨形成全部骨骼的外 表面，占总体骨S的75%。松质骨是海绵状的，相互交 织的网状结构，构成皮质骨内部的支持结构。松瘐骨主 要集中位于椎体、骨盆和长背末端。松质骨占总体骨撤 的25%,但是由于其海绵状的、有空隙的建筑结构特点， 它占据了骨骼的大部分空间。骨重建单位兒限于骨表 面，由于松质骨的表面积更大，因此它的转换率高于皮质 骨；松质骨更容易反映出早期骨丢失，它对治疗的反应也 最快。

骨量通常在30岁左右达到峰值（男女均是）。达到 骨最峰值后，男女两性均每年大约丢失0.4%的骨M。 绝经后5〜8年的妇女，每年大约丢失2%的皮质伢和 5%的松质骨。随着绝经和增龄，破骨细胞和成#细胞间 原本协调的“平衡”被打破，导致过童的骨吸收，以及 BMD的损失和结构的破坏。对于绝经早期妇女，过量的 骨丢失通常是由破骨细胞介导的过董的骨吸收所致。在 绝经晚期妇女，破骨细胞活性受抑制及骨形成不足对骨 质疏松的进展起主要作用，这为刺激骨形成疗法提供了 依据。

三、骨置的影响因索（Factors of affecting bonemass)

骨最受多种因素影响，有些因索可以改变（如吸烟）， 而另一些无法改变（如髋骨骨折的家族史），还有一些因 素可以影响骨折风险，但不一定影响骨质疏松的患病倾 向（如，易于摔倒的倾向）。

1.  遗传因素女性峰值骨量的摄主要的独立彩响因 索是遗传因素，80%的峰值骨里的变异是由遗传因索所 致患有#质疏松症的妇女的一级亲厲的骨憊低于没 有骨质疏松家族史者。研究表明，高加索和亚洲妇女患 骨质疏松症的风险商T芙国黑人妇女，美国甩西哥妇女 患骨质疏松症的风险居中，这些种族差异进一步表明了 遗传因索的作用。

2.  某些疾病或医学状态及某些药物弓好丢失高于 7.5mg的泼尼松的皮质类固醉激素在治疗第一年可以导 致10%的骨丢失，长期肝衆治疗（12 000〜50 000U/d)可以导致三分之一妇女的骨丢失。可能导致成人患#质疏 松症风险增砗的医学状态有获得性免疫缺陷综合征或人 类免疫缺陷病毒，强直性脊椎炎，淀粉样变性，慢性阻塞 性肺病，先天性卟啉症，库兴氏病，进食陣碍，女运动员三 联征，胃切除手术，高歇氏病，血色素沉着病，血友病，甲 状旁腺功能亢进，原发和继发性性腺功能低下，磷酸》滅 少症，特发性脊柱側弯，进食不足，炎症性肠病，胰岛素依 赖性糖尿病，淋巴痈和白血病，吸收味碍综合征，肥大细 胞增多症，多发性伢髓檐，多发性硬化，恶性贫血，风湿性 关节炎，严束肝脏疾病，尤其是胆汁淤积症，脊髓横断，口 炎性腹泻，中风（腆血管意外），地中海贫血，甲状腺毒症， 肿瘤分泌甲状旁腺相关肽，体重减轻可能导致成人患骨质疏松症风险增高的药物：铝剂， 抗惊厥药（苯巴比妥，苯妥英），细胞#性药物，糖皮质激 索和促皮质索，促性腺释放激素激动剂，免疫抑制剂，营 养不良，锂剂，长期使用肝素，长效注射用孕激隶，超生理 剂贵的甲状腺素，他莫昔芬（绝经前使用），全胃肠道背 养⑴。

3.  生活方式

1.  运动•.活动少与毋量减少有关，长期卧床、长时 间的太空旅行和偏癉都可以导致快速而显著的骨丢失。 体育锻炼的益处包括维持骨最、增强肌肉强度及协调能 力。锻炼对骨*的作则足由于其对成骨细胞活性的剌激 作用。负東锻炼（如，有氧运动利强度训炼）可以剌激成 骨细胞以形成新骨％，同时锻炼剌激肌肉量的增加，二者 均可以促进骨里的增加。坚持锻炼的益处可以体现在 90岁的老人身上，绝经后妇女连续负重锻炼22个月可 以使腰椎BMD增加6.1%。但在绝经早期，单是负重锻 炼已不足以阻止骨丢失，但负重锻炼可以减缓#丢失的 速度。

2.  摔倒：摔倒的风险随者增龄而增加，应该重视并 治疗可能导致摔倒的疾病和感官损害（如，摔倒、犖厥或 意识丧失的经历，肌力薄弱、眩晕或平衡陣碍，肌肉协调 障碍，以及视力受损）。尽可能避免使用会减弱肌肉强度 和平衡能力的约物（如，镇静药、麻醉性止痛药、抗胆碱能 药物和抗高血压约）。检杳居室和工作间有没有安全隐 患，如松懈的地毯、陣碍物（尤其是楼梯）以及照明不足。 高危个体还应该考虑在室内外安装扶手。

3.  吸烟与饮洒：停止吸烟和减少饮酒有利于降低 骨折风险，已经表明严重酗洒（定义为每周7盎司或以 上）可以增加摔倒和髋骨骨折的风险，过*饮酒也会对 BM1)产生破坏作用，但是，65岁或以上的妇女适量饮酒 可以使BMD增加、并降低髋骨骨折的风险⑴。这种现象 的原因还不淸楚，但已有人提出一些酒稍饮料具有雌激 索样作用并可以对心血管系统产生影响。

四、骨质斑松的筛査（Screening methods)

】.筛査对象的选择是否进行BMD检测依赖于妇 女个体的风险，美闰妇产科医师学会（ACOG)建议：①所 有65岁或以上的绝经后妇女都检测BMD;②具有一个

或以卜侍质疏松件骨折危险因索的65岁以下的绝经后 妇女检测BMD;③所有骨折的绝经后妇女都检测BMD 以确定骨质疏松症的诊断并决定其严重程度。并特别指 山：应该对妇女可能患骨质疏松症及脆性骨折的风险进 行评价，并将其作为每年妇科检査的一部分^W。绝经后妇女患骨质疏松性骨折的风险因索有：骨折 史，长期低钙摄人，骨质疏松家族史，酗洒，高加索人种， 痴呆，矫正后仍有视力缺陷，营养不良，吸烟，押倒史，体 育运动不足，雌激索缺乏（45岁以前绝经或双侧卵巢切 除.绝经前长期闭经1年以上）^W。对于骨质疏松风险增高，处于特定疾病或医学状态 下或服用特定药物的绝经前后妇女，测定BMD足有益 的。如果没有别的风险因索，筛査频率不戍商于每两年 一次。老年女性、基线BMD低的妇女及有多个风险因素 的妇女更应进行1复筛査。检测绝经早期妇女的BMD 有助于她们决定是否开始预防性治疗。

4.  筛査方法

4.  双能X线吸收仪（DXA):是检测BMD的标准技 术，最近进行的大规模、随机对照临床研究人多采用 DXA测得的腰椎及髋骨的13MD评价治疗效果。由于双 能X线吸收仪可以测最骨质疏松性骨折最易发部位（尤 其是髋部）的BMD，以及其价廉、高精度、高准确度和中 度辐射，因而颇受靑睐^[7)。

5.  外周BMD仪利用了许多技术，包括定&超声、 单能X—线吸收仪、外周骨DXA和外周骨定里计算机断 层扫描。这些仪器具有价廉、便携、高梢度和低辐射的优 点，目前被用作为评价骨丢失的筛査工具，但是还不能替 代DXA预测髋骨骨折或诊断骨质疏松和骨最减少。

5.  骨转换的生化标记物骨转换的生化标记物不能 诊断骨质疏松、预测BMD或骨折风险，但它有助于识别 骨转换率高的妇女这些检测主耍用于评价治疗过程中 对治疗的反应，骨转换率的改变可以在BM丨）发生变化之 前（有时在治疗几周内 >，怛是在常规的临床操作中，这些 标记物的意义还不确定。

五、骨质味松的预防和治疗（Prevention and treatment of osteoporosis)

(一）治疗的适应证

是否对一个没有其他危险因素、单是骨M减少的妇 女进行治疗，还有争议，股因是其骨折的可能性非常小， 长期治疗直到老年（此时骨折风险才升高）的高成本以及 可能出现的副作用使许多人认为，只有在达到治疗阈值 时才应该幵始治疗。

美国骨质疏松基金会选定T值低于-2.0且无风险 因隶或T值低于-1.5有其他风险因素的妇女作为治疗 的阈值^[31。当Z值低于-1而患者未达到前述治疗标准 时，应当寻找可能导致骨丢火的继发性原因，首先霱要査 血清钙和生化指标、24小时秘钙和肌酐水平、甲状旁腺 激素水平、女性促甲状腺素水平及其对甲状腺素的影响， 其次评价宵功能、维生素D和甲状旁腺激素水平、甲状腺

功能、血淸蛋白电泳（了解是否患有骨髄瘤）^U1。

ACOG提出应对以下两种妇女开始治疗以降低骨折 风险：①经历过脆性或轻微外力下骨折的妇女：②DXA 测得的中轴BMDT值低于-2.0且无风险因素或T值低 于-1.5有其他风险因素的妇女^16]。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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