成都华西华科研究所分析老年骨质疏松药物治疗与QCT骨密度软件体模检测

药物治疗有骨转换抑制剂：雌激素补充疗法、雌潋素 替代疗法、雌瀲素衍生物和选抒性雌激素受体调节剂、双 磷酸盐、降钙索；骨形成剌激剂：氟、PTH;多种作用药 物：合成类固酵、维生素D及其衍生物、依酱拉芬等。

[16]    补充钙剂及维生素D FDA规定成人每日钙摄 人童宜为800mg/d,对有高危发生骨质疏松者可适当提 高到lOOOmg/cU成人每H的维生素D需要M仅为 100IU,高龄者每日服用800IU可增加骨密度。市将的 钙和VitD的复合制剂（钙尔奇D>服用更方便；la-羟基 VitD (阿法骨化醉）商品名：阿法Dj,l，25(OH)₂VitD(骨 化三醉>商品名：罗盖全，不笛要肝肾烃化酶的作用，而直 接发挥疗效

法国对3270例老年人研究发现补充维生素D 800IU/d和钙1200mg/d和对照组相比，丨.5年髋骨骨折 和其他非椎体骨折明显下降。见图21-2。

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图21-2联合补充维生素D+钙组(

1.  降钙索肽类激索，不能U服，肌注副作用大，彝 喷剂相对安全，鱼类的降钙素比人的降钙索强，现以鲑鱼 降钙索作为标准药物。

它能抑制破骨细胞的活性，缓解伢质分解代谢，坷降 低血钙，刺激新钟形成，降钙索对骨质疏松者还有镇痛作 用。常用制剂有鲜鱼降钙素（密钙息）每支50U每H或 隔日肌注；鳗龟降钙素（益钙宁）每次20U,每周一次， 卜2年。

研究衣明：降钙素用于治疗绝经后骨质疏松症，大多 数使用鼻喷剂，5年后与安慰剂相比：减少骨吸收5%〜 20%,增加骨密度1%〜8%;降钙索不用于预防绝经后 骨质疏松症的发生，因其安全，尽背证据不足，仍可用于 治疗绝经期前妇女的骨通疏松症；降钙索可用于預防或 治疗糖皮质瀲索诱导的骨质疏松症，但不是首选；降钙索 可以减轻急性椎体骨折的疼痛，肌注lOOIU/山彝喷 200IU/d，治疗3天内，疼痛明显减轻，7〜10天，疼痛明显 好转，且持续28天。无大里数据表明可以喊轻其他部位 的疼痛和慢性椎体#折疼痛。

副作用：药物过敏，动物实验证明孕期使用降钙素出 生低体审儿，哺乳期使用降钙素乳汁分泌减少，彝喷降钙 索使用者5年后，出现鼻腔发炎（30%),少屋彝出血 (<15%),鼻综合征（<15%)，彝腔溃疡（<5%),这些副 作用轻，无须停药，严重的副作用很少（<1%)。肌注降 钙索副作用比鼻喷剂多，恶心、呕吐（<40% ),面部潮红 (<35% ),注射部位皮疹（<10% )，螃出现停药。严重的 副作用很少（<1%)^²⁶¹。

2.  二磷酸盐近年来，试验表明，二鱗酸盐可以备 效预防椎体和非椎体骨折，主要作用于破骨细胞，能抑制 成熟破骨细胞活性，强力抑制骨吸收，剌激骨小梁再建。 含P-C-P核心结构，化学结构稳定，对骨有很强的亲 和性，按其作用的方式分为两类，焦膦酸盐：羟乙磷酸盐 (etidronate)，含氣二勝酸盐：阿仑辑酸钠（alendronate) 〇 羟乙磷酸盐第一个冇效用于治疗骨质疏松症的二磷酸 盐，再肠道不适少见，腹泻多见，长期连续服用可致骨矿 化不良，类似骨软化，必须间欷给药，通常400m_g/dx2 周，煳期3个月。可增加腰椎的骨密度，减少椎体骨折 率，预防严重绝经后骨质疏松症发生和新的椎体骨折，但*部骨折其他非椎体#折_)和对照组（•）组发生骨折的可能性⁽⁶¹不能降低髋部和非椎体骨折的发生。阿仑磷酸钠为含氮 的二磷酸盐，很少发生食讶炎，5mg/d可起到预防钟质疏 松作用，10mg/d主要治疗骨质疏松，而70mg/周虽然总的 剂里和10mg/d相同，但增加骨密度效果优于10mg/d。 —项3年研究：两组绝经后妇女无论既往有无椎体背折 史，阿仑磷酸钠都显著减少新的#折发生，在有椎体骨折 史组，椎体、髋部、腕部骨折3年减少50%，多个椎体发 生骨折减少90%;在无椎体#折史组，增加所冇部位的 骨密度，显著减少（36%)T值< -2.5的妇女椎体骨折 率„阿仑磷酸钠有益于预防绝经后妇女椎体、髋部、非椎 体骨折，增加所有部位的骨量，阿仑磷酸钠还可用于已臞 用雌激素或宙诺昔芬的人，协同增加骨密度，但未证明有 抗骨折的作用。阿仑磷酸钠也可以治疗男性骨质疏松 症，显著增加#密度，降低椎体骨折率。阿仑磷酸钠还可 预防和治疗糖皮质激素诱导的#质疏松症，减少椎体骨 折的危险性。因而阿仑磷酸钠被认为是治疗具有高危骨 折的绝经后骨质琉松症的一线药物，可預防椎体、非椎体 和髋部的骨折，是仅有的可以有效减少糖皮质激素诱导 的骨质疏松症椎体骨折率的药物^[27‘~。

4•雌激素补充疗法（hormone replacement therapy， HRT)主要用于绝经后骨质疏松症的预防和治疗，效果 可靠。临床常合用雌、孕（雄）激素。常用制剂有尼尔雌 醉（维尼胺>、利维爱。将黄体酮与雌激索间期性更换使 用或合用可使子宮内膜癌的发病率减少。长期使用激素 应充分注意其副作用，早期是消化道症状如腹胀、恶心 等，还有子宫内膜出血、白带增多、乳房痛等，其他还有影 响糖代谢、脂代谢及静脉血栓形成，最歌要的副作用是发 生子宫内膜癌。雌激素依輳性肿瘤如乳房癌、子宫体癌 等禁用此治疗方案。红斑狼疮或半年内有血检为疾病 者，均不宜使用HRT。糖尿病、高血压、子宫肌瘤与胆石 症也埔相对禁忌。

2002年美W雌孕激索联合治疗的大型前瞻性随机 双肓安慰剂对照治疗试验提前结束，因为以雌孕激索联 合治疔出现不利的危险/效益比率：冠状动脉病变相对危 险性增加1.29、乳腺癌相对危险性增加1.26、中风相对 危险件增加1.41、静脉血栓相对危险性增加2.丨丨、髋部 骨折的危险性下降0.66、结肠癌的相对危险性下降籥胡鉍拓一I祐电0.63₀

2004年2月WH丨又提前终止了子宮切除妇女单用 雌激素的大艰临床试验，由于单用雌激素后：冠状动脉病 变相对危险性为0.91、中风相对危险性增加1.39、肺梗 塞相对危险性为1.34、髋部骨折的危险性下降0.61。

因而目前HRT争议较大在使用激素过程中：①用药 开始前测定体重、血压，进行乳房检査及妇科检査，必要 时可行骨盆B超检査。②有高血压、糖尿病家族史的病 人，应行有关检査。③在激索用药过程中，如有突发性大 出血时，为确定是否发生子宮内膜的异常，必要时可行子 宫内膜活检。总之，必须权衡利弊把安全摆在豸 位【u，_w-«i_〇

5 •选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen re. ceptor modulator SERM)为非激素药物，可以与雌激素 受体结合，其亲和性与雌二醉相等，对某些组织有雌激素 激动剂的作用，对其他组织又起雌激素拮抗剂的效果，对 骨骼和肪通代谢冇雌瀲素激动剂的作用，对乳腺和子宮 有雌激素拮抗剂的作用，不剌激乳腺和子宫组织的增生。 雷诺昔酚（raloxifene),60mg/d,可以预防和治疗骨质疏松 症，且无需饮食、钙剂、VD的补充。可喊少绝经后骨质疏 松症（腰椎或股骨颈T< -2.5)新的背折发生率，在原先 有椎体骨折者，减少新骨折30%,而厣先无椎体骨折者， 减少新骨折50% ,但非椎体骨折无明S减少，可明显增 加腰椎和股骨颈的BMD,骨转换指标明显下降。还具骨 骼外的作用：治疗2年，胆固醉、LDL降低，TG、HDL变化 不大，治疗4年，对整个人群的心血管亊件的危险性无明 显影响，治疗4年后,ER( + )乳腺癌的发生喊少84%。副 作用主要有•.热潮红、腿痉挛，一般较轻，不黹停药，腿痉挛 与静脉血栓无关联，与安慰剂相比.阴道出血或子宫内腴 癌不增加，静脉血栓虽严审，但少见，趿用6〇1^山发生率 3.32/(1000 人 *a>,安慰剂的发生率 1.44/(1000人•a/³³#¹。

3.  甲状旁腺素（PTH):甲状旁腺素片（1 -34)可以 有效预防绝经后严重#质疏松的椎体和非椎体骨折•，增 加除桡#外的所有部位的骨密度hPTH(l-34)可以增 加男性严京骨质琉松症脊柱的骨密度；hPTH(l -34)可 以增加绝经后妇女糖皮质激素诱导的骨质疏松症的脊柱 的骨密度^:MI。

氣化物氟化钠60mg或90mg,隔日1次，N时 元素钙1500mg/d。治疗期间应监测血淸羝水平，控制在 95〜190mg/mL。虽然氟化物制剂能增加脊柱的背密度， 维持或少量增加股骨颈的种密度，但未显示能减少绝经 后骨质疏松症的椎体和非椎体骨折的发生¹⁵⁴¹。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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