糖尿病的诊断分型与糖尿病早期无创检测诊断方法

 最近，世界卫生组织（WHO)和美国糖尿病协会（ADA)专 家委员会，根据有关糖尿病的研究进展，提出了一项新的分类 和诊断标准。举世闻名的1型糖尿病强化治疗与慢性并发症试 验(DCCT),以及英国2型糖尿病前膽性研究（UKPDS)结果表 明，血糖的良好控劁对降低糖尿病某些并发症（如大血管病变） 非常重要.UKPDS发现，在新诊断的2型糖尿病患者中，已存 在并发症者约占50%,而且，在确诊糖尿病前，其病程大约10 年左右_a因此，在糖尿病的髙危人群中，选择最佳诊断标准对糖 尿病的早期诊断、某些危险因素的识别以及建立筛选干预和治 疗计划尤为重要。本文重点将糖尿病分类和诊断标准的研究进 展作一综述》

一、 以往的分类

WHO在最近的会议中提出，糖尿病是由多种病因引起的 代谢*乱.其特点是慢性高血糖，伴有胰岛索分泌不足和/或作 用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器 官的慢性损害、功能障碍和衰竭„

若干年来，用于糖尿病类型描述的术语很多„ 1907年 Saundbyt等最早将糖尿病分力两种类型„ Himsworth在20世 纪40年代末，首次提出了胰岛素抵抗^ 20世纪70年代发现了 人类白细胞抗原(HLA)复合体和自身抗体，从病因学上把糖尿 病分为两种主要的类a。1980年WHO第二个专家委员会报告 首次提出了糖尿病的两种主要类型，即1型或IDDM(胰岛素 依*型）和2型或NIDDM(非胰岛索依輳型），并增加了糖耐董 异常(IGT)、妊振糖尿病和其它类型。1985年WHO糖尿病研 究组对此又作了进一步修改，增加了昔养不良相关性糖尿病 (MRDMh从那时起这一分类方法被广泛应用至今，但随着对 糖尿病认识的增加，人们意识到霈要对糖尿病的分类作进一步 的修改.

二、 新的分类方法

新的分类是基于糖尿病的病因，因此随着认识的加深_病 人可在两种类S间变动，如可能由**2型"归人-其它特殊类型' 应该说明的是，廉分型取消了〗DDM和NIDDM名词.IDDM 和NIDDM可给病人带来是基于治疗而不是基于病因的误解_a 新的分类主要包括：1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊类型的 糖尿病和妊娠糖尿病_a由于很难证实MRDM的存在，这一名词 已被取消，但在热带囯家，特别是亚洲，确实有一种糖尿病发生 于音养不良患者，这些患者常伴有胰朦纤维钙化，但其病因尚 不清楚•这一■类糖尿病已被归人其它特殊类型中的"胰腺外分 泌疾病所致的糖尿病”。1GT只是一种重要的糖尿病危险因素， 而不是一种糖尿病的类型，新的分类方法已将IGT从糖尿病

的临床分类表中#除。

1.1型糖尿病：大多数主要是由于0细胞的破坏而引起的 糖尿病.它有两种亚型.第一类有确切的自身免疫性改变的证 据，存在有胰岛细胞抗体、抗-GAD抗体和/或胰岛素自身抗 体。第二类患着的临床表现与第一类相似，即比较年轻.有酮症 酸中毒闸向，赛要胰岛素治疗维持生命，但无自身免疫机制参 与的证据。应该注意的是 > 由于成人迟发性自身免疫性糖尿病 (LADA)患者的0细胞破坏程度不同，其临床表现也不同，可以 经历糖尿病自然病程的所有临床阶段，而易于和其它类型的糖 尿病相混淆^目前已明确地把它归人1型糖尿病中的自身免疫 性糖尿病亚型_s发病年龄较轻、体型消瘦的中、靑年，原先被诊 为2型糖尿病，其病佾不断发展者，应怀疑是这种类型_a这种搪 尿病和其它类型的1型糖尿病发展的最终结果是P细胞被完 全破坏，因而血中的C肽很少或者测不

2. 2型糖尿病；是最常见的一类糖尿病„其特点是:有一定 程度的胰岛素分泌减少，但主要是胰岛索抵抗。大多数这种病 人为8E胖，而肥胖本身可加重胰岛索抵抗_s 2型糖尿病病人也 可发生酮症.其主要病因目前还不清楚。当病因和发病机制明 确后，可能有细分患者将从这一类中归人其它类型_t

3■其它特殊类型的糖尿病：包括一大类病因明确的糖尿 病*WHO的报告中有一个详细的分类表。如MODY(成年发病 型青年糖尿病1现在已弄清了它的几个特定的遗传缺陷，包括 葡萄糖激»基因、HNFo基因、HNFla基因和IPF-1基因_a对母 系遗传的线粒体基因缺陷糖尿病的研究，也日益深人_a所谓的 继发性糖尿病是一组病因明确的糖尿病,包括胰潭性和内分泌 功能亲乱以及药物引起的糖尿病_a

4,妊振糖尿病:是指在妊娠期间发生或首次发现的IGT 和糖尿病，但霱与妊娠前已患糖尿病合并妊振者区分开来_a应 该强调的是，妊振早期糖耐量正常者，并不表明以后不发生糖 尿病：糖ft董诊断试验,ADA仍沿用以前使用的方法，而WHO 再次强漘诊断时应用葡萄糖做糖断童试验_a

新分型与1985年WHO的分型相比，主要有以下变化•.① 用1型糖尿病和2型糖尿病名词取代了 IDDM和NIDDM;② 考虑到了病因学方面的研究进展（更趋向于病因分S)_t@包括 了糖尿病发展中的不同临床阶段不再把MRDM作为一个 主要类型<®不再把IGT作为一种糖尿病类型^

三、糖尿病的分期

糖尿病的自然病程，可由糖耐量正常期经过IGTJFG(空 瞋血糖异常1迸人临床糖尿病期，后者可以不赛胰岛素，或需用 咦岛素治疗控制和用咦岛索雄持生命。在1型糖尿病患者中可

见到此过程。治疗的早期阶段，可有一个时期不霈要胰岛素〔蜜 月期）.而晚期必须依靠胰岛素维持生命。一般情况下，2型糖 尿病患者仅为代谢控制而用胰岛索，有的根本就不*用咦岛 素。但在感染引起酮症时，则霱用胰岛素维持生命。肥胖的2型 糖尿病患者在戒肥和增加体育运动后，糖耐置可恢复正常，但 并不表明其糖尿病已治*U临床上，可见到不同时期特殊类型 的糖尿病和妊振糖尿病。一般情况下.仅需为控制代谢而用胰 岛索，仅在少数情况下才*用胰岛素维持生命，

四、诊断标准

有典型的糖尿病症状血糖水平又明显升高的患者，很容 易确诊，如大多数1型糖尿病患者。但对血糖轻度升高又块乏 临床症状的患者，进行诊断时需要有明确的诊断标准作指导. 目前已认识到，血糖的良好控制可以延缓或阻止某些糖尿病并 发症的发生发展.而2型糖尿病在临床确诊时，往往已有数年 病程了。所以，为能更主动地筛査糖尿病，对#尿病病人进行早 期诊断需要有明确的标准。

1980年WHO报吿提出，有糖尿病症状的患者，随机血糖 大于II. lmtnol/L:或无糖尿病症状的患者，有两次随机血檐大 于II. lmm_〇l/L就可确诊为糖尿病。同年WHO将OGTT标准 化定为75g无水葡萄糖负荷，目前，国际上仍疳用这一标准。人 们曾希望将糖化血红蛋白（HbAlc)作为唯一的血液化«检査， 取代OGTT，但其可行性较小。虽然其特异性较强，但灵敏性 差，更重要的是其测定方法尚未标准化，而且世界上有许多地 方还不能检测HbAlc。

对糖尿病患者明确诊断的重要性首先是预防急性并发症， 以及检测出有特异的慢性并发症（视网膜病变、神经病变、背脏 病变)危险的患者.并进行并发症的防治。

1980年有关预见糖尿病并发症的最佳血糖阈值资料还很 少，有资料提示_；葡萄糖负荷2小时后的血浆葡萄糖浓度为 II. lmmol/L或200mg/dl是一个很好的界值₅

目前 < 对糖尿病诊断标准的争议,主要在空瞋血糖水平。近 年来研究表明，若仅以空瞋血#水平为诊断标准，检出的糖尿 病患病串低于以葡萄糖负荷后2小时血糖值为标准所检出的 患病率，太平洋地区的研究表明，以空腹血糖7rmn₀l/L为截点 更合适。有关糖尿病并发症，特別是视网膜病变的人群横向调 査研究结果进一步证实i在6. 7mmol/L和7.0mmol/L之间可 能存在一个值，它能区分发生糖尿病微血管并发症危险性的大 小。因此，ADA和WHO都同意把空瞋血糖的诊断标准定在 7、0mmol/L(静脉血浆)或6、lmmol/L(静脉全血）。

新的诊断标准与1985年的WHO诊断标准相比有以下特 点!①将FPG〔空腹血浆葡萄糖）从8mmd/L(140m_g/dl>降 至T.Ommd/LdaSmg/dl),③下调了诊断IGT的空腹血糖标 准*③提出在诊断和筛査时可以用FPG(或FBG)*④增加了空 腹血锖异常OFG)。

当前的争议在于使用空瞋血糖作为主要诊断标准，还 是只用口服葡萄糖后两小时的血糖值作为主要珍断标准，或二

者联合应用。ADA采用前者，而WHO则认为，理想的情况是 两者都用，当患者由于某种原因不适于作OGTT时，可只用空 瞋血糖C如用于初级保健的病例鲰査或在发展中国家的偏远地 区进行调査研究时以空腹或餐后两小时血糖作为标准，检出的糖尿病的人群 总体患病率没有显著性差异。但由于个体差异，对不同个体采 用不同的诊断痒准，可能会得出不同的绢论。只用空腹血*作 为标准检出的患者，大都发病年龄较小，且较壓胖。而许多年龄 较大的病人其空瞋血糖值达不到*尿病的诊断标准*或者是空 瞋血糖正常而只有餐后两小时血*值达到了糖尿病标准。

有两点霈要说明。首先，对无症状的患者用_种化®检査 进行流行病学调査时，若发现了异常，最好再重复一次试以 核实诊断.其次，患者在试验前3天应振人足量的*水化合袜 (至少150g/d),最近进行的一项调査显示₍在试*前一天的晚 上进食过少时，比大量进食后测出的葡萄檐耐置要低。因此，对 一些年龄较大、所谓的糖尿病患者，可进行一次饥锇时的葡萄 糖耐置试验。

要确诊那些有井发症危险的患者，需作进一步的前瞻性研 究■■在这种情况下，WHO认为应尽可能同时测空«血锖和葡萄 糖负荷后的血糖值。做不到时，应考虑到有相当一部分患者将 被漏诊_s这对流行病学普査I特别是筛选方案的建立，比对已有 临床症状的病人意义更大_s

在糖犀病的诊断中应注意以下几点t①对于无症状者，不 能根据I次血*测定结果而诊断为*尿病，必須经另日复査后 方可确认》②全血葡萄*值低于血浆菌萄糖值，应固定二 者之一 f③餐后或葡萄糖负荷后毛细血管血糖值大约比静脉血 糖高 Immol/L。

五、 其它类型的#耐置异黹

IGT已不作为一种独立的错象病类a，现把它归入了薷代 谢紊乱的自然病程的一个分期。空腹血糖达不到糖尿病诊断标 准时，才能诊断为IGT。它是一种重要的代谢亲乱篇合征，大置 证据表明,IGT患者发赝成为糖尿病及合并大血管病变的危险 性比一掖人群S.把FPG(空瞋血浆葡萄薷）的诊断标准由 7.Smmol/L降至⁷.0m_m〇l/L后，一些原先厲于IGT的患者将 被归入愴尿病患者中，

考®到一些人的空®血糖高于正常，但崗未达到糖尿病的 诊断标准，薪的分类中又增加了 IFG(空躞血糖异常其范国 极窄，即6. Immol/L到6. 9mmd/L。IFG的重要童义目前尚不 明确。虽然，它发展为*尿病的机率较IGT者要小，但比一般人 群要高。许牵IFG患者，可能存在薷尿病或IGT,所以强调对 IFG患者应做一次完整的OGTT试

六、 总结

WHO和ADA专家委员会建议，对糖尿病的分型及诊断 标准应作一定的修改。这些修改反映了自I98S年WHO研究 小组报告以来的研究进展。新的分类采取了病因学分类，而以I

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